新冠疫情期間發熱門診聯合急診行“大預檢分診”制的管理與實踐*

譚巨丹 周玉玲 羅真春 劉清海 任東升 劉 薪

（重慶市中醫院，重慶 400021）

急診和發熱門診是醫院接診急危重癥、新冠感染患者的重要場所［1-3］，然而在當前就診人數急劇增加的階段，兩者單獨預檢分診將影響重癥醫療資源、醫務人員等的合理分配，從而影響新冠感染重癥患者救治效率。改善預檢分診管理，提高急危重癥患者接診質量、高效銜接救治環節等在當前至關重要。作為國家中醫疫病防治隊伍及疫病防治基地依托中醫醫院，我院堅持精準防控、科學管理，采用發熱門診聯合急診行“大預檢分診”制度，優化了預檢分診流程，改善了患者就診質量。現報告如下。

1 預檢分診制度的優化管理

1.1 發熱門診與急診空間設置

根據《發熱門診設置管理規范》（聯防聯控機制醫療發），發熱門診應為獨立區域、獨立建筑、獨立出入口，符合呼吸道傳染病防控要求，與普通門急診等設置嚴格的人流、物流、氣流物理隔離等。我院發熱門診嚴格遵守以上條件，設置于急診大樓對面單獨樓棟內，在硬件設施及空間設置方面滿足“大分診”制度的實行。

1.2 建立“大分診”制度

1.2.1 建立前準備 《中華人民共和國傳染病防治法》提出，醫療機構應建立預檢分診制度控制傳染病疫情，預先對患者進行甄別與分流。根據我國對新冠感染行“乙類乙管”制度，新冠感染患者不再集中隔離治療，將導致感染人群多點頻發，就診人數劇增，嚴重影響新冠感染重癥患者救治時間、效果及滿意度。同時，各自單獨導診臺易導致患者錯誤選擇就診窗口，后續患者轉移亦增加院內交叉感染風險，影響患者就診體驗。

因此，我院重癥醫學科、急診、發熱門診、院感科共同協定，制定“大分診”制度，規范大分診臺指引標識、布局設計、預防標準、通道設置、消毒制度、應急方案、后勤保障等的標準，確保大分診制度的順利實施，以保證患者在進入醫院后第一時間得到準確、及時分診，減少后續急診和發熱門診患者的交叉和重復路徑移動，提高患者滿意度，提升就醫體驗和效率。

1.2.2 預檢分診臺的合并與外移 取消原有發熱門診和急診的單獨預檢分診臺，將其合并為大分診臺后前移，設置于發熱門診與急診前最靠近醫院門口的位置，標識醒目，通風良好，能夠有效地引導患者先到預檢分診臺就診。并同時設置相對獨立、指引標識清晰的發熱門診、急診、住院部單獨通道。

1.2.3 大分診臺預檢分診護士能力建設 增加預檢分診護士數量，保證預檢分診護士具有3 年以上急診工作經驗，通過預檢分診相關培訓，包括專科技能、搶救設備的使用、溝通與協調技巧、評判性思維等，經考核合格后方可擔任［4］。此外，針對性對預檢分診醫務人員進行培訓，包括：1）強調“先重后輕，先急后緩”原則，不得延誤患者疾病治療，以“生命至上”為底線；2）全面了解新型冠狀病毒感染的流行病學特點、臨床癥狀、影像學檢查等，滿足患者就診需求；3）進行嚴格、標準的手衛生、個人防護、消毒隔離、工作流程等培訓，保證準確迅速識別患者病情分級，避免誤分；4）確保分診護士熟悉門診各區域標識及通道，第一時間指引患者至相應區域就診，提高患者就醫速率及就診滿意度；5）由于醫院就診人數急劇增多，分診護士應注重人文關懷，對待患者及家屬耐心、細心、關心，消除患者就診擔憂，適時緩解患者及家屬的負面情緒，為順利進行后續醫療工作做好鋪墊。

1.2.4 規范個人防護及消毒措施 所有分診護士采用二級防護，包括N95 防護口罩、一次性面屏或護目鏡、一次性工作帽、一次性隔離衣、工作鞋、一次性鞋套，所有防護用品均在有效期內。穿戴和脫卸防護用品時需嚴格執行規范手衛生，所有脫卸后一次性防護用品均按照感染性醫療廢物進行處置。所有醫療廢物按照《醫療廢物管理條例》及第九版《醫療衛生機構廢物管理辦法》嚴格管理。所有診療用品、診室、空氣及日常消毒措施按照GB19193-2015《新冠疫情疫源地消毒總則》附錄C執行。

此外，保證消毒規范進行且可溯源，嚴格落實消毒制度。建立消毒記錄本并規范填寫，內容包括：空氣、地面、物體表面及使用過的醫療用品等消毒方式及持續時間、醫療廢物及污染衣物的處理等，實施消毒人和記錄者簽名，記錄時間。

1.2.5 精細化物品管理 配備符合要求、數量充足的手衛生、消毒和個人防護用品，指導醫務人員正確合理使用防護用品，并加強其健康監測及感染報告。針對大分診臺建立臺賬，詳細記錄防護用品、診療物品、辦公物品等數量及有效期并進行班班交接，每日進行數量清點并及時補充，保證用物備齊日常所需及應急使用，避免醫療資源浪費。

1.3 優化預檢分診流程

1.3.1 全面登記患者信息 詳細登記就診患者信息，包括姓名、年齡、身份證號、電話號碼、居住地址、是否初診、主訴/癥狀、意識狀態、生命體征（體溫、心率、呼吸頻率、血壓）、血氧飽和度、疼痛評分、入院方式、預檢分診級別、流行病學史（密切接觸史、聚集性發病史）、院內經過地點、最終就診去向（住院部、發熱門診、急診），以便后期追溯及梳理。

1.3.2 流程化預檢分診 根據國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染診療方案（第十版）》建立大分診模式下急診與發熱門診分級分區方案（見表1），同時結合文獻及專家協定建立就診流程（見圖1）。實際工作中，隨時優化更新預檢分診流程，保證有力、有序、有效完成分診，使患者得到快速甄別及對應治療。

表1 大分診的分級分區及應診時間與區域

1.4 統計學處理

運用Excel2016 和SPSS24.0 軟件對資料進行統計分析。

2 結 果

我院急診與發熱門診自2022 年12 月6 日起施行大分診模式，提取2022年11月5日至12月5日及2022年12 月6 日至2023 年1 月6 日大分診臺分診至急診與發熱門診就診人數及分診情況分析（見表2）。結果顯示，大分診模式前后發熱門診與急診接診量及分診情況差異無統計學意義（P＞0.05）。大分診模式前，發熱門診與急診分診的Ⅰ級和Ⅱ級人數比例差異無統計學意義（P＞0.05）；大分診模式后，發熱門診與急診分診的Ⅰ級和Ⅱ級比例差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 急診與發熱門診大分診前后就診人數及分診情況分析［n（%）］

3 討 論

3.1 傳統就診流程的局限性

2022 年末開始新冠感染重癥患者人數較以往明顯增多，原有設置、人員、防護及流程等均不適用于當下疫情階段，醫療資源需求量亦大幅上升，現有資源產生缺乏，醫療保健系統面臨巨大挑戰［5-8］。因此，應根據疫情不同階段進行及時調整就診流程，有效發揮其作用。如何合理分配醫療資源，甄別與分流輕型/中型患者，同時保證重型/危重型患者得到及時、高效的救治至關重要。

發熱門診是傳染病防治體系中的重要組成部分，在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中發揮了早發現、早診斷、早治療以及隔離和檢疫的重要作用，做好了常態化疫情防控的工作［9］。然而在實踐中發現，在新冠感染重癥人群絕對數快速增長期間，發熱門診對危重患者的救治條件、救治能力均具有一定的局限性。首先，發熱門診作為“哨點”，其管理偏重針對傳染病的篩查以及疑似病例的提前干預［10］，是傳染性疾病防控和預防醫院內交叉感染的途徑［12］。對重癥患者所需的呼吸支持系統、血流動力學監測系統等硬件設施設備相對較為缺乏，無法滿足新冠感染重癥患者的救治需求［11］。其次，出于節約成本及人力資源的考慮，發熱門診缺少專職重癥醫生，常由內科醫生兼任，缺少針對突發傳染病重癥患者的人力儲備資源及應急預案［12］。同時，發熱門診預檢分診的醫務人員多為低年資護士，對崗位職責熟悉程度較低，亦缺乏相關專業知識的規律培訓［13］。

預檢分診和發熱門診制度建設是醫院管理的基礎工作，其在規范管理、高效運作及可持續優化方面有著重要作用。急診與發熱門診作為面對新冠感染患者的第一道屏障，是降低病死率、提高救治成功率的重要保障［14］。傳統急診與發熱門診單獨分診模式將導致：1）新冠感染患者就診時目標不明確，對至急診或發熱門診就診產生混淆，降低患者就醫體驗及滿意度；感染患者院內來回走動將增加交叉感染發生率，提高普通患者感染風險，增加感染人數；2）重癥資源相對緊張，單獨分診將導致醫護人員配比失衡、搶救物品及重癥用物配備困難，反復協調亦將延誤重癥患者救治時機。

3.2 “大分診”可提高重癥資源的集中利用效率

在新冠病毒感染乙類乙管制度下，多點散發、重癥人數絕對值增加的現狀中，應通過再造就診流程進行急診與發熱門診職能變更。Schultz 等研究表明［15］，在埃博拉病毒爆發期間采用搭建帳篷形成集中臨時分診中心，可對患者進行有效初步評估；國內研究亦證明，將預檢分診點外移可實現疑似病例零漏診、院內交叉感染零發生、患者及家屬零投訴［16］。

本研究發現，實行大分診制度后，Ⅰ級和Ⅱ級患者可主要集中在急診，在滿足預檢分診需求的同時，便于集中重癥力量與資源達到及時、高效救治的目的，協調急診與發熱門診醫療力量，合理統籌分配醫療資源并進行優化利用。在為患者就診提供更多便利的同時，快速、準確、及時調配醫護人員、后勤力量及醫療資源，精準、科學、規范制定管理措施及規章制度，保證以問題為導向、以制度為指導的持續改進，提高了新冠感染重癥患者救治速度及救治質量，保證了重癥醫療服務的平穩有序，為改善新冠感染患者的醫療服務質量管理提供參考依據。