身痛逐瘀湯加減聯合三棱針刺絡放血治療肩部急性挫傷肩關節炎療效觀察

鄭 英 臺 杰 劉俊娥

（山東省聊城市第二人民醫院，山東 聊城 252600）

肩關節周圍炎以肩關節部及其周圍組織疼痛為主要臨床表現，大多可伴有明顯的關節活動障礙，臨床肩關節炎周圍炎的特征性表現還包括壓痛、肌肉痙攣與萎縮等。相關調查數據表明，約有25%的成年人經歷過肩關節炎導致的疼痛［1］，年齡在45 歲以上的成年人中肩痛的新發患病每年約為1%［2］。該病可由多種原因引起，例如人體自身組織退行性改變、長期活動損傷、肩部急性挫傷，或其他內臟系統疾病慢性牽涉痛導致肩部肌群痙攣形成慢性炎性病灶等［3］。其中，急性肩部軟組織挫傷導致的肩關節急性疼痛在臨床較為常見，多見于車禍、跌倒以及撞擊傷等。這一類肩關節周圍炎則通常有明確的病因，發病急，病程短，且青壯年患者較多［4］?，F代醫學主要以非甾體消炎藥等對癥治療，藥物的副作用是臨床應用的一大阻礙［5］。因此，尋找其他有效的、不良反應小的替代療法仍然是臨床研究關注的重點。急性肩部挫傷導致肩關節周圍炎在中醫理論中屬于“筋傷”范疇，其發病與經筋受到外力損傷而不利有關。根據中醫理論不通則痛的理論基礎，其病機主要為外力損傷導致的非開放性損傷導致絡脈損傷，血溢脈外，瘀阻經絡，氣血運行不暢，進而導致氣滯血瘀的狀態，形成腫痛、活動障礙等癥狀。對此，對該病的中醫治療思路應以活血化瘀、舒筋止痛為主［6］。文獻報道顯示身痛逐瘀湯治療肩關節周圍炎能有效緩解患者疼痛癥狀并恢復肩關節功能［7］。本研究對肩部急性挫傷性肩關節炎（氣滯血瘀證）患者采用身痛逐瘀湯聯合三棱針刺絡放血的治療方法，旨在深入探討聯合治療能否提高肩關節炎的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合肩部急性挫傷性肩關節周圍炎診斷標準［7］，中醫氣滯血瘀證肩關節炎診斷符合《中醫病證診斷療效標準》相關標準［8］；年齡18～60 歲；未接受其他治療措施；無外傷導致關節脫位、骨折等情況；對本研究方案知情同意。排除標準：合并嚴重的心、肝、腎功能不全等疾病者；妊娠期婦女；存在凝血功能障礙者；肩關節周圍皮膚合并其他病變者。

1.2 臨床資料 選擇2020 年6 月至2022 年6 月期間，本院中醫骨科收治的急性挫傷導致肩關節周圍炎患者共60 例，按照隨機數字表將其隨機分為觀察組與對照組各30 例。觀察組中男性18 例，女性12 例；年齡（42.37±7.3）歲；病程（7.92±2.47）d。對照組中男性14例，女性16 例；年齡（42.93±6.3）歲；病程（8.32±2.71）d。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究所采用的治療方案已通過醫院藥物臨床試驗倫理委員會審查。

1.3 治療方法 對照組予三棱針刺絡放血療法，術者雙手常規消毒后，戴醫用無菌手套，患者取坐位或健側臥位。肩部尋找肩部周圍皮膚上明顯的、顏色較暗的脈絡血管，用碘伏消毒其周圍皮膚，取一次性三棱針快速刺破讓血液流出；若沒有明顯的皮膚淤絡，則在肩周尋找壓痛反應點，以最痛點為阿是穴，以及肩髃、肩髎、天宗穴局部皮膚消毒后，采用一次性三棱針點刺，后將消毒后的無菌抽氣罐吸附于點刺部位進行放血拔罐，留罐時間為5 min，起罐后用無菌鑷子夾取消毒棉球按壓止血并擦掉血跡。需注意的是，在行疼痛反應點針刺時，刺入皮下深度不超過5 mm，避免引起氣胸等，每罐放血量不超過15 mL。以上操作每日治療1次，每周治療2 次，2 次為1 個療程，每次之間間隙為3 d，治療2個療程后觀察療效［14-16］。觀察組在對照組的基礎上加用身痛逐瘀湯，其組成包括：秦艽15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，甘草6 g，羌活10 g，沒藥12 g，五靈脂10 g，香附10 g，牛膝15 g，地龍10 g，當歸10 g。煎服法：水煎服30 min。每日1劑，分2次早晚飯后溫服，每周連續服用5 d 后停藥2 d 為1 個療程，共2 個療程。隨癥加減：疼痛劇烈伴有明顯的針刺樣疼痛的患者加用雞血藤、延胡索、紅花、五靈脂等。兩組患者均進行西藥雙氯芬酸鈉緩釋片口服及肩關節功能活動訓練常規治療［8］。雙氯芬酸鈉緩釋片口服每日75 mg（北京諾華制藥有限公司），5 d 為1 個療程，第1個療程完成后停藥2 d，共2 個療程。并指導患者每日進行肩部外展、外旋、背伸上舉等訓練。

1.4 觀察指標 1）患者對肩部疼痛程度的評估。采用視覺模擬量表（VAS）評分法［9］，其評分范圍為0～10分，代表無痛到劇痛的范疇，得分與疼痛程度呈正比。2）血清5-羥色胺（5-HT）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平檢測。分別于治療前治療后外周靜脈血5 mL，對其進行離心處理，轉速1 000 r/min，時間為15 min，溫度為4 ℃，離心后分離血清，凍存待檢。使用酶聯免疫吸附法測定血清中5-HT 和TNF-α 水平，試劑盒購于上海通蔚專業有限公司，嚴格按照試劑盒說明書上進行操作。3）醫師對患者肩部疼痛評分。采用Michael Reese 醫療中心肩部量表（MR）評分法［10］。其分值與疼痛程度呈反比。其分為5個等級，無疼痛者為75分；稍有疼痛，但不影響一般活動為60～74 分；輕度疼痛，在劇烈活動可加重疼痛者為45～59分；中度疼痛，但疼痛可以忍耐，活動明顯受限為30～44 分；疼痛較為劇烈，活動明顯受限為0～29分。本評分方法由評估者根據患者的疼痛主訴進行評估。4）患者肩部功能活動情況是否受限及其受限程度的評價指標。根據肩關節活動范圍角度進行評分，包括內旋、外旋、外展等幾個維度。每個維度0～3分，其分值越高肩關節活動度越差，分值越低關節活動度越好。具體評判標準參照肩關節活動度量表（Melle）評定［10］。

1.5 臨床療效［8］治愈：患者肩關節周圍疼痛消失，肩關節活動度基本恢復。好轉：患者肩關節周圍疼痛得到明顯緩解，肩關節活動度基本改善。無效：患者疼痛以及肩關節活動度均無明顯改善?？傆行?（治愈+好轉）例數÷總例數×100%

1.6 統計學處理 應用SPSS20.0 統計學軟件。其中計量資料以（±s）表示，計數資料以“n、%”表示，前者采用T檢驗及非參數檢驗等，后者主要采用卡方檢驗進行統計學分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS評分、MR評分、肩關節活動評分比較 見表1。治療后，兩組VAS 評分、MR 評分、肩關節活動評分均較治療前改善（P＜0.05），觀察組改善更為明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評分、MR評分、肩關節活動評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分、MR評分、肩關節活動評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后VAS 6.33±0.84 2.50±0.68*△6.20±1.09 3.30±0.70*MR 54.97±4.30 72.43±4.59*△53.07±4.37 65.07±3.91*肩關節活動11.7±1.20 6.07±0.98*△11.93±1.23 7.37±1.06*

2.2 兩組治療前后血清5-HT 與TNF-α 水比較 見表2。治療后兩組5-HT、TNF-α 水平均降低（P＜0.05），觀察組均明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血清5-HT與TNF-α水平比較（±s）

表2 兩組治療前后血清5-HT與TNF-α水平比較（±s）

組 別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后5-HT（ng/mL）173.58±0.91 149.45±4.33*172.76±13.19 164.48±8.01 TNF-α（ng/L）25.66±4.12 15.33±4.44*26.23±3.22 19.36±4.31

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

急性挫傷性關節炎是肩關節周圍炎的一種，其有明確的致病原因，且常由肩關節周圍組織非開放性創傷導致無菌性炎癥引起的，主要以疼痛和肩關節活動障礙為主癥。部分患者其癥狀經過一段時間后可逐漸緩解，但疾病早期的劇烈疼痛可顯著影響患者的日常生活，且部分患者若未接受系統治療則可能發展為關節囊及其周圍組織的慢性炎癥，從而遺留相關肩關節癥狀［9］。患者無關節脫位或骨折等情況，對于急性挫傷導致的肩關節周圍炎來說，其疼痛仍然與機體組織分泌和釋放的致痛物質導致［10-11］。現代醫學多采用口服藥物抗炎鎮痛以及局部神經組織等治療方法，但藥物治療可有多種不良反應或產生藥物依賴性，而神經阻滯療法遠期療效不佳［12］。

急性挫傷性肩關節周圍炎導致的疼痛，在中醫理論中主要責之于血絡受損導致血液溢出脈外，瘀血形成，并進而瘀阻經絡，導致氣血運行受阻，“不通則痛”。身痛逐瘀湯主要起到活血化瘀的作用，方中川芎為行氣活血藥物，被稱為“血中之氣藥”；桃仁、紅花及當歸則主要起活血化瘀的作用，五靈脂、沒藥、香附可行氣血，牛膝、地龍可通經絡、疏利關節［13］?；谝陨匣A方藥，根據實際綜合辨證情況進行藥物的加減化裁。身痛逐瘀湯相關的現代研究表明，其可有降低毛細血管通透性的作用，因此可起到減輕組織水腫和肌肉痙攣的效果，此外還可以緩解組織與神經粘連，從而促進神經功能恢復［14］。刺絡放血療法也被稱為“解結法”，這里的“結”則形象地代表了機體疼痛反應點、病灶，以及皮下的條索、結節或僵硬肌肉等概念和狀態。同時放血療法祛除瘀血的理念也體現了中醫理論“祛瘀通絡”及“祛瘀生新”的理論，通過針刺淺表血絡以及肩周穴位，可快速減少局部組織中血管內的致痛物質，并促進機體自身的免疫能力的調整。兩者同用，內外同治，對于氣滯血瘀證患者有顯著療效。上述中醫治療方案屬于中醫學的重要組成部分，其臨床療效在除了肩關節周圍炎外的其他多種關節炎性疾病以及內臟疾病等的治療中得到了廣泛的應用，并取得可肯定的療效。相關研究表明，刺絡放血療法可能通過激發機體的神經內分泌反應，并調節血管的收縮和舒張等，影響局部血流動力學情況，改善淤血及炎癥部位的血液循環，從而實現肩關節功能活動的改善［15］。

本研究納入了60 例肩部急性挫傷致肩關節周圍炎（氣滯血瘀證）患者，并將其隨機分為觀察組和對照組，對照組采用常規口服西藥雙氯芬酸鈉加三棱針刺絡放血療法治療，而觀察組則在對照組基礎上加用身痛逐瘀湯加減口服。最后對比兩組患者肩關節炎療效相關的疼痛和活動度的評價指標情況，包括VAS 評分、MR 評分、肩關節活動度評分以及兩組臨床療效總有效率情況。以上評價指標在關節炎性疾病的臨床研究中較為常用，分別對局部疼痛程度以及關節功能活動受限情況進行評估，其應用可更全面地評價治療方案的療效。結果表明，觀察組以上各項評估指標在治療后均有改善且與對照組相比差異明顯，提示口服活血化瘀中藥方聯合三棱針刺絡放血外治療法對于肩關節周圍炎患者肩關節功能恢復療效較好。

對于肩部急性軟組織損傷導致的疼痛，針灸治療以及其他中藥外治法等在臨床較為常用，且可取得一定療效。我們的研究顯示5-HT 與TNF-α 水平治療前均高于正常值，觀察組兩者下降的更明顯，研究表明，疼痛與炎癥密切相關，組織損傷后釋放度額常見的炎癥因子如5-HT、TNF-α，以及其他細胞因子等可促組織纖維化并產生攣縮［11］。早期有研究者報道了在300例急性軟組織損傷患者中應用阿是穴針刺聯合活血化瘀中藥乳沒散外敷取得了良好的療效［4］。其中應用的局部中藥外敷治療方法可取得一定療效，可能與急性肩部疼痛時組織病理改變以局部炎性細胞浸潤和組織代謝異常為主有關。對此，孫華堂等觀察了在患者肩部阿是穴進行3 次刺血拔罐后血液中炎性指標5-HT含量的變化，結果表明，第3 次放血時血液中的5-HT含量較第1次時有明顯下降［17］。提示放血療法或可直接減少局部血液中的致痛物質，從而起到緩解疼痛的作用。目前，采用中醫藥治療方法針對急性軟組織損傷患者的治療效果的臨床研究相對較少，大多為采用針刺以及中藥口服治療慢性肩關節炎或其急性疼痛期的研究［15］。因此，本研究進一步觀察中藥口服以及刺絡放血療法對該病的療效，為相關療法在臨床的應用和推廣提供參考。

盡管本研究對身痛逐瘀湯口服聯合三棱針刺絡放血療法治療急性挫傷肩關節周圍炎的療效情況進行了評價，但未涉及患者治療后可能出現的不良反應的隨訪評估。對此，未來可進一步在擴大樣本量的基礎上增加其治療后不良反應發生率的比較。此外，本研究納入的肩關節周圍炎的疾病為急性挫傷性肩關節炎，早期進行中醫藥治療方案的介入能夠收效良好。基于中醫辨證治療體系下進行異病同治理論，對于臨床其他部位急性挫傷導致的軟組織無菌性炎癥等情況下，進行早期中醫藥治療介入或可同樣使患者盡快獲益。本研究僅進行了初步探討，未來還需要相關的實驗研究及臨床研究進一步證實。