巨刺療法聯(lián)合上肢智能康復(fù)機(jī)器人對(duì)提高腦卒中急性期患者手功能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的療效觀察*

趙 青 馬奎軍 王 虹 王 艷 董海彥 陳 琦

（安徽省亳州市中醫(yī)院，安徽 亳州 236800）

腦卒中是危害廣大人民群眾身體健康的重大疾病，受腦組織缺血缺氧的影響會(huì)引發(fā)患者不同程度的神經(jīng)功能損傷，伴有運(yùn)動(dòng)功障礙等并發(fā)癥，具有較高的致死率和致殘率，好發(fā)于中老年人，但有年輕化的趨勢(shì)［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，80%的卒中患者會(huì)存在不同程度的肢體功能障礙，隨著康復(fù)治療的介入，有部分患者在6 個(gè)月以內(nèi)肢體功能方面會(huì)有不同程度的恢復(fù)［2］。然而，超過(guò)60%的患者在進(jìn)入慢性期后仍然持續(xù)存在上肢功能障礙，尤其是手功能障礙，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量［3］。臨床對(duì)于腦卒中急性期患者的治療主要以藥物干預(yù)為主，雖然可以有效改善患者的臨床表現(xiàn)，但在促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)方面并無(wú)顯著功效，導(dǎo)致患者的預(yù)后情況難以得到有效的改善［4］。目前早期康復(fù)治療的重要性已得到臨床認(rèn)可，隨科技發(fā)展，機(jī)器人及人工智能技術(shù)的突破，迅速發(fā)展的機(jī)器人輔助治療技術(shù)提供了一種新的康復(fù)技術(shù)，它為腦損傷患者提供安全、高強(qiáng)度及任務(wù)相關(guān)性的訓(xùn)練，并在康復(fù)領(lǐng)域被廣泛使用，上肢智能康復(fù)機(jī)器人在腦卒中后上肢功能康復(fù)治療方面逐漸成為研究的熱點(diǎn)，但一直存在很多的難點(diǎn)［5］。現(xiàn)在，傳統(tǒng)康復(fù)治療手段和現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)相結(jié)合的中西結(jié)合康復(fù)成為國(guó)內(nèi)研究的熱點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［6］，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［7］中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且明確患者因腦卒中引起的上肢功能障礙；年齡在18～85 歲；卒中初次發(fā)病，或有卒中既往史但不伴有上肢功能障礙；意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)；自愿參加并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：24 h內(nèi)死亡或重度昏迷者；妊娠或哺乳期婦女；暈針、拒絕針灸以致無(wú)法治療者；患有嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；精神異常者；合并代謝障礙、腦寄生蟲(chóng)病、腦腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等者；近期參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)要求退出者；治療過(guò)程中病情加重或患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需改變基礎(chǔ)治療方案者；出現(xiàn)不良反應(yīng)不宜繼續(xù)參加者。

1.2 臨床資料 選取2020 年6 月至2022 年6 月來(lái)源于亳州市中醫(yī)院腦病科、康復(fù)科、針灸科的住院患者60 例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對(duì)照組各30 例。兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、偏癱上肢神經(jīng)肌肉電刺激及肌電生物反饋低頻電刺激等［8］。均由專(zhuān)職康復(fù)治療師進(jìn)行治療，每次3 h，每日1 次，每周5 次，共治療4 周。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上使用上肢智能康復(fù)機(jī)器人：采用翔宇醫(yī)療智能上肢反饋康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)XYKSZFK-1，指導(dǎo)患者取坐位，將患者上臂、前臂、手掌和手指固定于康復(fù)機(jī)器人對(duì)應(yīng)位置，并協(xié)助其調(diào)整成舒適姿勢(shì)，按照上肢康復(fù)機(jī)器人操作說(shuō)明進(jìn)行操作，按照治療方案進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練；肌張力較大的患者上機(jī)前應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)3～5 min。機(jī)械臂對(duì)準(zhǔn)偏癱側(cè)上肢，妥善固定，根據(jù)患者目前的運(yùn)動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、興趣愛(ài)好等資料，制定具有針對(duì)性的治療計(jì)劃，按照“被動(dòng)-主被動(dòng)-主動(dòng)-抗阻力”的運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行訓(xùn)練，上肢的活動(dòng)范圍分為關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收及外周等訓(xùn)練，每次30 min，每日1 次，每周5 次，4 周為1 個(gè)療程，共治療20 次。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予巨刺療法。取穴：健側(cè)上肢肩髃、臂臑、手三里、外關(guān)、尺澤、合谷、八邪。針具選擇華佗牌一次性使用針灸針平柄針（直徑0.30 mm×40 mm，批次：180003）。采用長(zhǎng)時(shí)間留針，用華佗牌0.30 mm×40 mm毫針，針具和皮膚常規(guī)消毒后進(jìn)針，取得針感后連接華佗牌SDZ-Ⅱ型電針治療儀，使上肢呈微微外旋，五指外展，手腕背曲，下肢患足微微背曲或外展，選擇疏密波，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度。每日1 次，留針30 min，每周6次，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）上肢運(yùn)動(dòng)功能：分別于治療前后采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定-上肢部分（FMAUE）［9］進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定內(nèi)容包含33 個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～2分（0分代表無(wú)法完成，2分代表能完全完成），總分66 分，分值越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。2）手功能：雙上肢功能評(píng)定量表（UEFI）共有33個(gè)項(xiàng)目，分為Ⅰ～Ⅵ類(lèi)，包括抓、握、側(cè)捏、捏、放置、旋轉(zhuǎn)、書(shū)寫(xiě)操作。Ⅰ～Ⅴ類(lèi)主要檢查手的抓握與對(duì)指功能，Ⅴ、Ⅵ類(lèi)檢查協(xié)調(diào)整個(gè)上肢的功能。分級(jí)越高，功能越好［10］。此量表能全面地評(píng)定上肢與手的整體功能，更能詳細(xì)地反映腦卒中患者偏癱肢體的情況。3）患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定：采用上肢智能康復(fù)機(jī)器人內(nèi)嵌評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，分別于療程開(kāi)始前1 d及療程完成后1 d進(jìn)行。4）于治療前后采用ADL［10］評(píng)定日常生活活動(dòng)能力：包括小便、大便、如廁、修飾、吃飯、轉(zhuǎn)移床椅、步行、洗澡、穿衣、上下樓梯等條目，分值越高表示患者正常獨(dú)立生活的可能性越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表達(dá)，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表2。干預(yù)后，兩組UEFI 評(píng)分和FMA-UE 評(píng)分與干預(yù)前相比差異顯著（P＜0.05），其中治療組干預(yù)后UEFI 評(píng)分和FMA-UE 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

UEFI評(píng)分55.92±3.38 77.74±2.64*△55.85±3.34 70.69±2.28*組 別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后FMA-UE評(píng)分25.73±4.25 52.36±3.50*△25.67±4.21 39.82±3.74*

2.2 兩組治療前后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見(jiàn)表3。治療后治療組患側(cè)腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動(dòng)度明顯增加，與對(duì)照組相比差異顯著（P＜0.05）。

表3 兩組干預(yù)前后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表3 兩組干預(yù)前后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

組 別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后掌屈58.72±6.24 80.85±7.03*△57.62±1.84 67.55±1.78背伸7.20±3.52 18.24±8.28*△7.19±2.43 15.26±8.05橈偏14.35±12.07 24.93±10.26*△14.76±6.13 21.82±6.19尺偏45.27±5.62 77.08±5.15*△43.52±5.68 51.33±5.14

2.3 兩組治療前后患側(cè)半球MEP 潛伏期和最大振幅比較 見(jiàn)表4。治療后，治療組患者患側(cè)半球MEP 潛伏期低于對(duì)照組，最大振幅高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后患側(cè)半球MEP潛伏期和最大振幅比較（±s）

表4 兩組治療前后患側(cè)半球MEP潛伏期和最大振幅比較（±s）

組 別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后患側(cè)半球MEP潛伏期（ms）26.12±1.51 23.05±1.13*△26.08±1.44 25.74±1.36*患側(cè)半球MEP最大振幅（cm）1.95±0.81 3.66±0.47*△1.02±0.79 2.53±0.21*

2.4 兩組治療前后生活自理能力比較 治療組與對(duì)照組治療后ADL 評(píng)分分別為（40.74±2.64）分、（27.69±2.28）分，分別高于治療前的（18.92±3.38）分、（18.85±3.34）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組比較，治療組改善更優(yōu)（P＜0.05）。

3 討 論

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科臨床上較多見(jiàn)的疾病，也是目前危害人類(lèi)健康的重要疾病之一，其致死致殘率位居世界第2 位［11］。盡管隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，該病的死亡率明顯降低，但其后遺癥的發(fā)生尚未得到明顯控制。其中以肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙最為常見(jiàn)，有統(tǒng)計(jì)資料顯示，腦卒中后只有15%的患者手功能能恢復(fù)一半左右，3%的患者手功能能恢復(fù)到原來(lái)的70%以上，對(duì)患者后期的生活自理能力影響較大，會(huì)增加其心理負(fù)擔(dān)，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響［12］。由于上肢和手的功能恢復(fù)較下肢困難，臨床和生活中也大多把下肢功能作為康復(fù)的重點(diǎn)，從而忽略了上肢和手功能的重建［13］。并且，患手的廢用和健手的代償往往導(dǎo)致“學(xué)而不用”而加重這一趨勢(shì)，等到再想恢復(fù)手功能時(shí)，手部肌肉攣縮已成，康復(fù)結(jié)果往往不盡人意。因此，為有效降低腦卒中患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提升生活質(zhì)量，需開(kāi)展科學(xué)、有效的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

在既往的康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中多以物理療法、運(yùn)動(dòng)療法為主，但是均不能做到確切有效。隨著腦可塑理論的提出，上肢康復(fù)機(jī)器人逐漸應(yīng)用于腦卒中患者的臨床康復(fù)訓(xùn)練中。孟靈等［14］研究表示，采用康復(fù)機(jī)器人手套輔助治療痰瘀阻絡(luò)型腦卒中手功能障礙患可有效改善上肢及手部運(yùn)動(dòng)功能，提高患側(cè)手最大握力，增大腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈活動(dòng)度，改善腦血流量，促進(jìn)病情早日康復(fù)。為進(jìn)一步提升腦卒中患者的整體康復(fù)效果，近年來(lái)不斷有學(xué)者提出使用聯(lián)合干預(yù)的療法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為［15］，腦卒中屬中風(fēng)范疇，其病機(jī)是氣血逆亂，上犯于腦，腦之神明失用，半身不遂，治宜疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，改善氣血運(yùn)行障礙，從而達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)之效。針刺可促進(jìn)神經(jīng)沖動(dòng)傳入大腦，調(diào)節(jié)大腦的興奮，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。中醫(yī)對(duì)卒中康復(fù)治療的作用已得到臨床專(zhuān)家的認(rèn)可，并提出中醫(yī)療法可視為卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)。巨刺療法起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，屬于九刺中的一種針?lè)ǎ丛诮?cè)肢體上辨證取穴進(jìn)行針刺。本次研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，兩組UEFI 評(píng)分和FMA-UE評(píng)分與干預(yù)前相比差異顯著，其中治療組干預(yù)后UEFI評(píng)分和FMA-UE 評(píng)分明顯高于對(duì)照組；說(shuō)明巨刺療法聯(lián)合上肢智能康復(fù)機(jī)器人能夠提高腦卒中急性期患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能及手功能，其原因可能為通過(guò)上肢康復(fù)機(jī)器人進(jìn)行科學(xué)的功能鍛煉，改善肩部局部血液循環(huán)，對(duì)病灶起到靶向治療作用，促使手部活動(dòng)功能改善。配合巨刺療法，刺激旺盛的健側(cè)經(jīng)絡(luò)腧穴，激發(fā)患側(cè)經(jīng)絡(luò)功能，促進(jìn)氣血流通，從而調(diào)整左右氣血偏勝偏衰的狀態(tài)，同時(shí)能夠有效避免對(duì)患側(cè)的直接刺激，防止病情加重，減輕聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，促使機(jī)體盡快產(chǎn)生分離運(yùn)動(dòng)。腕關(guān)節(jié)在上肢功能上起到承上啟下的作用，上肢各種運(yùn)動(dòng)的實(shí)現(xiàn)均需依賴有效的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。本研究對(duì)患者干預(yù)前后的腕關(guān)節(jié)功能變化進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后治療組患側(cè)腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動(dòng)度明顯增加，與對(duì)照組相比差異顯著，提示兩者療法聯(lián)合使用能夠提高腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，主要由于在上肢智能康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練的基礎(chǔ)上使用巨刺療法，通過(guò)刺激健側(cè)肢體，使神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至患側(cè)，從而促使患側(cè)恢復(fù)功能。此外本研究采用MEP 潛伏期和最大振幅來(lái)反映患側(cè)半球大腦皮層的活動(dòng)性變化，結(jié)果顯示，治療組患者干預(yù)后的患側(cè)半球MEP 潛伏期低于對(duì)照組，最大振幅高于對(duì)照組。說(shuō)明上肢智能康復(fù)機(jī)器人聯(lián)合巨刺療法能夠提高腦卒中患者患側(cè)大腦半球皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的興奮性，改善患側(cè)手部功能。MEP 刺激的是大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，而通過(guò)巨刺療法針刺局部腧穴所產(chǎn)生的“針場(chǎng)”能夠有效治療局部疾病和經(jīng)絡(luò)疾病。古人將其總結(jié)為“腧穴所在，主治所在”，即針場(chǎng)的局部刺激可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)傳導(dǎo)至發(fā)病部位，發(fā)揮治療作用，引起神經(jīng)元可塑性改變，從而產(chǎn)生MEP 變化，增強(qiáng)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)相關(guān)區(qū)域與肌肉活動(dòng)間的交互作用，增加皮質(zhì)對(duì)肌肉的控制。而在生活自理能力方面，干預(yù)后，兩組ADL評(píng)分與干預(yù)前相比差異顯著，其中治療組干預(yù)后ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，由此進(jìn)一步說(shuō)明，巨刺療法與上肢智能康復(fù)機(jī)器人均在腦卒中患者的病情康復(fù)中發(fā)揮重要作用，而將兩種療法相互結(jié)合，可以達(dá)到增強(qiáng)療效的作用，具有一定創(chuàng)新性。原因主要為通過(guò)上肢機(jī)器人訓(xùn)練能對(duì)患者大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下組織產(chǎn)生興奮刺激，加強(qiáng)腦組織的功能代謝，促進(jìn)能量消耗，從而幫助受損腦區(qū)恢復(fù)神經(jīng)功能，以提高生活自理能力。

綜上所述，腦卒中急性期患者采用巨刺療法治療，可刺激大腦半球皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的興奮性，從而有效改善腦卒中急性期患者上肢功能與手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高其生活自理能力，有利于患者病情康復(fù)，提高生活質(zhì)量，產(chǎn)生良好的社會(huì)效益及巨大的經(jīng)濟(jì)效益。但本次研究中依舊有一定的不足之處，例如選取的樣本量較小，且研究時(shí)間不長(zhǎng)，未對(duì)兩組進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，還應(yīng)在日后研究中擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，深入分析巨刺療法在腦卒中急性期患者中的遠(yuǎn)期療效，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。