右美托咪定對俯臥位脊柱手術圍術期血流動力學和眼內壓的影響*

何仲賢 黃晴怡 梁麗華 孔 寧 何麗萍 阮緒廣

廣東省廣州市番禺區中心醫院麻醉科 511400

手術治療為脊柱疾病主要治療方案,其中后入路手術為主要手術入路,在手術治療中患者需保持俯臥位,但大部分脊柱手術俯臥位時間較長,且手術創傷相對較大,術中出血量較多,會影響其血流動力學穩定性。同時在俯臥位狀態下,會引發眼部血流動力學變化,引發眼內壓升高,出現視網膜缺血、前房缺血、眼外肌缺血情況,并在缺血再灌注影響下,會加重視網膜水腫癥狀,使其眼內壓水平進一步增加,導致眼球突出、眼外肌損傷、視網膜細胞丟失,甚至發生圍術期失明,因此需加強其俯臥位脊柱手術患者圍術期血流動力學控制,以保持其眼內壓水平穩定性。右美托咪定為α2-腎上腺受體激動劑,可產生劑量依賴性鎮痛、交感神經抑制、鎮靜等作用,可通過減輕患者手術期間應激反應、降低眼外肌張力等方式保持其血流動力學及眼內壓水平穩定性[1-2]。有研究發現[3],在對俯臥位經皮穿刺椎間孔鏡手術患者鎮痛干預中,應用右美托咪定可減少其心率(HR)、平均動脈壓(MAP)應激性升高程度,保持其血氣指標穩定性。但在俯臥位脊柱手術中應用右美托咪定是否可保持其眼內壓水平穩定研究較少。本研究選我院92例俯臥位脊柱手術患者,探究右美托咪定對其血流動力學及眼內壓水平影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選我院2021年1—12月期間92例俯臥位脊柱手術患者,以隨機數字表法分為D組(46例)、C組(46例),兩組基礎資料相近(P>0.05),見表1。所選患者均符合我院醫學倫理標準(倫理號:PYRC-2021-039)。

表1 兩組基礎資料比較

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①均接受后路腰椎間盤摘除減壓+植骨融合內固定術治療;②美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;③氣管插管全麻;④對研究知情同意。(2)排除標準:①青光眼病史或其他眼部疾病(急性結膜炎、角膜疾病、虹膜疾病者);②近期使用影響眼內壓藥物治療史;③嚴重肝腎功能不全;④嚴重糖尿病、高血壓、心肌梗死等心血管疾病;⑤右美托咪定過敏;⑥溝通障礙;⑦中重度貧血(術前血紅蛋白<90g/L);⑧研究期間退出(手術時間<1h、術中出血過多致血流動力學不穩定、反流等)。

1.3 方法 (1)兩組患者術前8h禁食,2h禁飲。(2)麻醉方案:術前不用藥,入室后建立靜脈通路,應用多功能監護儀監測其HR、血壓、心電圖(ECG)、脈搏、血氧飽和度、麻醉深度;局麻下橈動脈穿刺置管,監測ABP及血氣指標;D組應用右美托咪定(揚子江藥業集團有限公司;國藥準字H20183220)靜脈推注,負荷劑量為0.4μg/kg,維持劑量為0.5μg/(kg·h);C組應用0.9%氯化鈉溶液與D組相同負荷量注入;給藥后10min開始麻醉誘導,后依據靜脈順序予以丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司;國藥準字J20040122)靶濃度控制輸注(TCI)3.5～5μg/ml,舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司;國藥準字H20054172)0.4μg/kg,順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司;國藥準字H20183042)0.15mg/mg,3min后氣管插管;超聲引導下右頸內靜脈置管監測其血氣指標。(3)維持麻醉:吸入1%～2%七氟烷,靜脈把控輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司;國藥準字H20030200)2～5ng/ml、丙泊酚1～2μg/ml,間斷予以順阿曲庫銨維持麻醉;監測腦電;術中血壓、心率升高或下降達到入室測定基礎值20%,則使用血管活性藥物使其血壓、心率恢復至正常范圍內。(4)手術結束前30min停止右美托咪定輸注,術畢停止麻醉維持用藥;患者清醒且恢復自主呼吸后拔除氣管導管,將其送入恢復室觀察。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組手術相關指標,包括手術時間、術中出血量;(2)比較兩組不同時間[入室時(T0)、麻醉前泵入右美托咪定10min后(T1)、全麻后平臥位10min(T2)、俯臥位后10min(T3)、術畢前10min(T4)、術畢改成仰臥位后10min(T5)、拔管后10min(T6)]的血流動力學指標,包括HR、平均動脈壓(MAP);(3)比較兩組T0～T6時血氣指標,包括血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、血紅蛋白(Hb);(4)比較兩組T0～T6時眼內壓水平,應用Schiotz壓陷式眼壓計(蘇州六六視覺科技股份有限公司,YY1036-2004)測量;(5)T0、T6時生理應激反應指標:包括腎素、醛固酮。

2 結果

2.1 手術時間、術中出血量 D組手術時間較C組短,術中出血量較C組少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量比較

2.2 不同時間血流動力學指標 T0時兩組MAP、HR水平相近(P>0.05);T1～T6時D組MAP、HR水平均較C組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間血流動力學指標比較

2.3 不同時間血氣指標 T0～T1時兩組PaO2、PaCO2水平相近(P>0.05);T2～T6時,D組PaO2較C組高,PaCO2水平較C組低(P<0.05);T0～T3時D組Hb水平與C組相近(P>0.05);T4～T6時D組Hb水平較C組高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間血氣指標比較

2.4 不同時間眼內壓 T0時兩組眼內壓水平相近(P>0.05);T1～T6時D組眼內壓水平較C組低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不同時間眼內壓比較

2.5 生理應激反應指標 T0時兩組腎素、醛固酮水平相近(P>0.05);T6時D組腎素、醛固酮水平較C組低(P<0.05)。見表6。

表6 兩組生理應激反應指標比較

3 討論

圍術期失明為脊柱手術嚴重并發癥,且在融合手術治療中發生率相對較高。在對腰椎間盤突出癥患者手術治療中,后路腰椎間盤摘除減壓+植骨融合內固定術具創傷小、術中出血量小等特點[4-5]。但腰椎間盤突出癥大部分均為俯臥位下開展,而在俯臥位狀態下,并受患者術中生理應激反應影響,眼部壓力增加,引發前房缺血、視網膜缺血、眼外肌缺血等情況,在體位變換后患者眼內壓下降后,其眼部缺血癥狀改善,可能會引發缺血再灌注損傷,甚至增加術中失明發生率。

在對患者手術治療中,全麻手術可引發循環抑制、呼吸抑制情況,使其麻醉后出現MAP、HR水平下降,但在體位變換過程中,受重力作用、眼部直接機械壓力影響,會造成眼內壓水平升高,若出現明顯生理應激反應,激活腎素—醛固酮系統,會引發明顯血流動力學變化,增加其眼部損傷。因此在常規全麻作用下,考慮聯合應用其他藥物,以減少眼內壓波動,降低患者生理應激反應水平,保持其血流動力學穩定性。右美托咪定有鎮靜作用,對α2-腎上腺素受體有選擇作用,全身麻醉中聯合應用右美托咪定,可在其鎮靜、鎮痛等作用影響下,減少患者圍術期焦慮情緒、手術操作應激反應等對其血流動力學影響,進而可保證血流動力學穩定性,對保證麻醉效果、提升麻醉質量、減少患者手術相關損傷有重要意義[6-7]。

本次研究中,對D組患者全麻基礎上聯合應用右美托咪定,結果顯示,D組手術時間較C組短,術中出血量較C組少,且在圍術期血流動力學研究中發現,T1～T6時D組MAP、HR水平均較C組低。考慮原因為:麻醉誘導前應用右美托咪定,可減少患者術前高度緊張情緒引發的血流動力學異常情況,術前以右美托咪定0.4μg/kg為負荷劑量、術中以0.5μg/(kg·h)劑量維持輸入,可減少患者氣管插管、切皮、植骨融合相關操作對患者應急性刺激,使其術中均保持較理想生理狀態,因此從患者接受右美托咪定干預后各個時間點血流動力學指標比較中,均表現出MAP、HR偏低狀態[8-9];而患者術中MAP、HR水平相對較低,可保持麻醉質量穩定性,避免增加手術部位血流壓力,進而可減少術中出血量,縮短手術時間[10-11]。

本次研究結果顯示,T0～T1時兩組PaO2、PaCO2、Hb水平相近,T2～T6時,D組PaO2水平較C組高,PaCO2水平較C組低。考慮原因為:接受后路腰椎間盤摘除減壓+植骨融合內固定術治療期間,全麻過程中會出現呼吸抑制情況,表現為PaCO2水平升高,PaO2水平下降情況,盡管通過術中持續氧氣支持可避免患者出現明顯血氧水平降低情況[12-13],但隨患者改變為俯臥位,其心肺負荷加重,肺部體積明顯縮小,同樣會出現明顯血氣指標變化,且在手術治療過程中,受患者應激情緒、生理應激反應影響,會增加其血氣指標控制難度[14-15]。在應用右美托咪定后,可提升患者鎮痛、鎮靜作用,減少術中生理應激反應對患者血氣指標水平影響,且右美托咪定可降低平均動脈壓,保持患者術中血流動力學穩定性,可進一步保持患者血氣指標水平穩定性,對減少患者術中各器官組織缺氧引發的氧化應激性損傷有重要意義[16]。且研究結果顯示,T4～T6時,D組Hb水平顯著高于C組,考慮原因與右美托咪定可減少患者生理應激反應、減少術中出血量有關。

本次研究結果顯示,T0時兩組眼內壓水平相近;T1～T6時D組眼內壓水平較C組低,而T6時D組腎素、醛固酮水平較C組低。考慮原因為:應用右美托咪定后,會影響患者眼內壓水平,因此T1～T2時D組眼內壓水平較C組低;T3時為患者俯臥位后10min,此時受患者體位變化影響,兩組患者均出現明顯眼內壓水平上升情況,但在T3～T6各個時間點中,D組均保持較低水平眼內壓。分析原因為:(1)α2-腎上腺素能受體,是抑制性Gα亞基Gαi連接的G蛋白偶聯受體,其廣泛存在于睫狀肌上皮等眼組織中,而睫狀肌上皮中產生房水,應用右美托咪定治療中,可與睫狀肌上皮細胞中α2-腎上腺素能受體相結合,抑制腺苷酸環化酶活性,通過減少環狀單磷酸腺苷的產生,以減少房水生成量,進而可降低眼內壓水平。(2)中樞神經引發的交感神經及周圍血管收縮同時發生情況下,使用右美托咪定治療,可降低生理應激反應水平,抑制腎素—醛固酮系統被激活,因此在降低腎素、醛固酮水平基礎上,可降低MAP水平,進而可引發睫狀肌動脈血管收縮,影響睫狀肌循環血量及其對房水生成量,同時可促進房水排出,降低眼內壓水平[17]。(3)右美托咪定可抑制交感神經系統興奮度,降低兒茶酚胺及皮質醇濃度,減弱患者應激反應程度,保持其血流動力學穩定性,可能為保持患者眼內壓水平影響因素之一。(4)房水可通過α2-腎上腺素受體介導的葡萄膜鞏膜流出,可能為右美托咪定可降低眼內壓水平影響因素,因此在應用右美托咪定后,患者俯臥位狀態下其眼內壓仍處于相對較低水平,對減少其眼部損傷有重要意義[18]。

綜上所述,對俯臥位脊柱手術患者應用右美托咪定干預,可縮短手術時間、減少術中出血量,保持患者術中血流動力學、血氧水平及眼壓水平穩定,降低患者生理應激反應,效果理想。