超聲引導下TAPB聯合RSB在胃癌根治術中的應用效果研究*

孫雪峰 龐 博 曲 茹

黑龍江省佳木斯市中心醫院麻醉科 154002

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤,常出現上腹不適、噯氣等非特異性癥狀,嚴重影響患者生活質量。目前臨床上治療該病的最有效方式為胃癌根治術,并且被臨床廣泛應用。但是近年來臨床調查報道,胃癌根治術后患者常因內臟牽拉、二氧化碳氣腹刺激、手術切口出現疼痛,影響手術治療效果[1]。近年來臨床上針對術后疼痛,常用超聲引導下腹橫肌平面阻滯(TAPB)進行干預,但是僅阻斷腹壁痛覺的傳入,效果一般[2]。同時腹直肌鞘阻滯(RSB)能夠阻滯肋間神經,有效降低疼痛,被成功應用于腹腔鏡全子宮切除術、結直腸癌根治術中[3]。鑒于此,本文為了研究超聲引導下TAPB聯合RSB在胃癌根治術中的應用效果,選取2020年4月—2022年4月我院行胃癌根治術治療的84例患者進行研究,旨在分析其應用效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2020年4月—2022年4月我院行胃癌根治術治療的84例患者,通過紅藍雙色球法隨機分為對照組(42例)和聯合組(42例)。對照組男28例、女14例;年齡24～68(46.58±10.59)歲;體重指數(BMI)20～26(23.06±2.11)kg/m2;手術時間110～135(123.03±11.02)min;麻醉時間135～200(168.36±26.58)min。聯合組男27例、女15例;年齡24～69(46.60±10.60)歲;BMI 20～26(23.10±2.15)kg/m2;手術時間110～135(123.10±11.05)min;麻醉時間135～200(168.44±26.60)min。兩組一般資料比較差異不明顯(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)依據《胃癌診斷標準》,經胃鏡病理學檢查確診者[4];(2)符合行胃癌根治術指征;(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級;(4)與醫院簽訂知情同意書者。排除標準:(1)腹部手術史者;(2)無法與醫護人員正常溝通者;(3)生命體征不穩定者;(4)術前行放療或化療患者;(5)氣腹禁忌證者。本次研究獲得醫學倫理委員會的認證。

1.2 方法 兩組術前均禁飲禁食,進入手術室后監測血壓、心電圖、血氧飽和度,建立靜脈通路,滴注500ml復方電解質注射液。然后泵注0.8μg/kg鹽酸右美托咪定注射液(國藥準字H20143195,四川國瑞藥業有限責任公司,2ml∶200μg)10min,之后按照0.3μg/(kg·h)維持泵注至麻醉誘導。接著穿刺橈動脈監測動脈血壓,采用0.6mg/kg羅庫溴銨(國藥準字H20103495,華北制藥股份有限公司,2.5ml∶25mg)、0.3mg/kg依托咪酯(H20090131,B.Braun Melsungen AG,10ml∶20mg)、0.4μg/kg舒芬太尼(國藥準字H20054256,宜昌人福藥業有限責任公司,按C22H30N2O2S計5ml∶250μg)進行麻醉誘導。氣管插管成功后維持泵注苯磺酸順阿典庫銨[國藥準字H20060927,東英(江蘇)藥業有限公司,5mg(以順阿曲庫銨計)],瑞芬太尼[國藥準字H20143314,江蘇恩華藥業股份有限公司,1mg(以瑞芬太尼計)]、丙泊酚(國藥準字J20130013,Fresenius Kabi AB,20ml∶0.2g),并吸入七氟烷(國藥準字H20080680,山東新時代藥業有限公司,250ml),術中維持麻醉深度監測指數為40～60。對照組在胃癌根治術中應用TAPB干預。患者取仰臥位,對肋緣下操作部位進行消毒。然后將頻率為7～15MHz的超聲線陣探頭平行放在肋緣下,并從劍突沿著肋緣向外下移動,逐步觀察腹內外斜肌和腹橫肌位置。接著固定探頭用神經刺激針逐層穿刺達腹橫肌平面,確認針尖位置,同時進行回抽確認沒有血和氣后,緩慢注射15ml 1%利多卡因(國藥準字H31021071,上海朝暉藥業有限公司,20ml∶0.4g)復合0.375%羅哌卡因[國藥準字H20113463,河北一品制藥有限公司,10ml∶75mg(按C17H26N2O·HCl計)]。最后在腹橫筋膜平面形成一梭形無回聲區域后再次確定穿刺位置。聯合組應用超聲引導下TAPB聯合RSB干預。先進行超聲引導下TAPB,然后在臍部放上超聲探頭并橫向移動直到腹直肌外側緣,接著用神經刺激針從超聲探頭外側向內側推進,逐層穿刺到腹直肌后鞘,確認針尖位置,同時進行回抽確沒有血和氣后,緩慢注射5ml 1%利多卡因復合0.375%羅哌卡因。術后患者送入麻醉后監測治療室,恢復自出呼吸,清醒后吸痰拔除氣管導管。然后接靜脈鎮痛泵,泵內加入10mg托烷司瓊[國藥準字H20060288,海南靈康制藥有限公司,2mg(按C17H20N2O2計)],10mg地左辛(國藥準字H20080329,揚子江藥業集團有限公司,1ml∶5mg)、1.0μg/(kg·d)舒芬太尼、生理鹽水共100ml,設置按壓每次2ml。最后患者完全清醒、循環呼吸功能穩定后送回病房。

1.3 觀察指標 (1)生命體征指標:利用北京貝爾達科技發展有限公司生產的生命體征監測儀監測兩組術后2h(T1)、4h(T2)、8h(T3)、12h(T4)、24h(T5)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。(2)術后臨床指標:記錄兩組術后48h內鎮痛泵按壓次數、術后下床活動時間、術后惡心嘔吐(PONV)發生率。(3)疼痛程度和鎮靜狀況[5]:利用視覺模擬(VAS)評分法評估兩組T1、T2、T3、T4、T5時刻的疼痛程度,分值范圍0～10分,評分高低與疼痛程度呈正相關性。利用Ramsay評分評估兩組T1、T2、T3、T4、T5時刻的鎮靜狀況,總分為6分,評分越高鎮靜效果越好。(4)不良反應發生情況:頭暈、呼吸抑制、蘇醒延遲、嗜睡。

2 結果

2.1 兩組患者生命體征指標比較 在T1、T2、T3、T4、T5時刻,聯合組患者的HR和MAP均比對照組明顯更低,組間差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者生命體征指標比較

2.2 兩組患者術后臨床指標比較 聯合組患者的術后48h內鎮痛泵按壓次數比對照組明顯更少,術后下床活動時間比對照組明顯更短,術后PONV發生率比對照組明顯更低,組間差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后臨床指標比較

2.3 兩組患者疼痛程度和鎮靜狀況比較 在T1、T2、T3、T4、T5時刻,聯合組的VAS評分比對照組明顯更低,Ramsay評分比對照組明顯更高,組間差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者疼痛程度和鎮靜狀況比較分)

2.4 兩組不良反應發生情況比較 聯合組的不良反應總發生率為7.14%,比對照組的33.33%明顯更低(χ2=8.924,P=0.003<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

胃癌根治術是指胃癌原發腫瘤連同轉移淋巴結及受累浸潤的組織一并被切除,無腫瘤殘存,從而有可能治愈的手術[6]。但是臨床研究報道[7],胃癌根治術后疼痛嚴重,不僅使得胃腸功能恢復慢,而且會增加心血管并發癥發生率,同時影響患者的身心健康。針對胃癌根治術疼痛問題,臨床上常用超聲引導下TAPB進行干預,能夠有效阻斷腹壁傷害性刺激輸入,抑制背根神經元興奮及痛覺,減輕術后腹壁切口疼痛[8-9]。但是近年來臨床研究表明[10],單一超聲引導下TAPB干預只對減輕腹壁疼痛有效,對于腹中線鎮痛效果不佳。

RSB能夠將麻醉藥物注入腹直肌與腹直肌后鞘之間,有效減輕正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮膚疼痛。故本次研究發現,在T1、T2、T3、T4、T5時刻,聯合組的HR和MAP均比對照組明顯更低。分析原因為:支配腹壁的神經行走于側腹壁腹內斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜層,超聲引導下TAPB直接將麻醉藥物注入腹內斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜層,并且低劑量利多卡因能夠抑制中樞神經系統,羅哌卡因通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內對沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性的阻滯,有麻醉和鎮痛雙重效應,兩者有效阻滯腹壁疼痛[11]。并且RSB在腹直肌與腹直肌后鞘之間注入低劑量利多卡因和羅哌卡因,對腹壁切口的腹膜、肌肉、皮膚起鎮痛作用,兩者結合,增強鎮痛效果,進而有效穩定生命體征指標,穩定HR和MAP水平。

另外,超聲引導下TAPB聯合RSB有效降低阿片類藥物用量,降低術后PONV發生率,減輕術后疼痛,減少術后48h內鎮痛泵按壓次數,有利于術后快速康復,縮短術后下床活動時間。故本次研究發現,聯合組的術后48h內鎮痛泵按壓次數比對照組明顯更少,術后下床活動時間比對照組明顯更短,術后PONV發生率比對照組明顯更低。同時在T1、T2、T3、T4、T5時刻,聯合組的VAS評分比對照組明顯更低,Ramsay評分比對照組明顯更高。這與張可璇等[12]的研究結果相似。進一步分析原因,超聲引導下TAPB聯合RSB有效阻滯T7以下平面,彌補神經交叉區域而導致的腹橫肌平面阻滯不全產生疼痛,阻滯更全面,鎮痛和鎮靜效果更佳。

同時本次研究發現,聯合組的不良反應總發生率為7.14%,比對照組的33.33%明顯更低。分析原因:超聲引導下TAPB聯合RSB術后鎮痛效果更佳,減少鎮痛泵按壓次數,進而有效降低阿片類藥物注入,減少頭暈、呼吸抑制、蘇醒延遲、嗜睡等不良反應的發生。

綜上分析,在胃癌根治術中應用超聲引導下TAPB聯合RSB進行干預,可顯著穩定患者術后生命體征指標,改善術后臨床指標、疼痛程度和鎮靜狀況,且提高安全性。但是本次研究樣本病例較少,望廣大醫學研究者擴大樣本量,以進一步證實本次研究的臨床優勢。