兇險性前置胎盤患者非順應性腹主動脈阻斷治療效果分析*

吳柯佳 石丹勤 劉洋銘 官 彬 蘇 林

重慶市合川區人民醫院 1 產科 2 介入放射科 401520

兇險性前置胎盤是指當伴有剖宮產病史的瘢痕子宮產婦再次懷孕時,胎盤附著于子宮瘢痕處,多伴有胎盤植入[1]。兇險性前置胎盤易引起產婦產前及產程中大出血,嚴重者需切除子宮,甚至引起產婦及胎兒死亡,嚴重影響產婦及新生兒健康及生命安全[2]。有研究指出[3],單純剖宮產易引起產婦鄰近組織器官損傷,引起多種并發癥,降低手術安全性及患者術后恢復進展。腹主動脈阻斷是一種利用球囊對患者盆腔及下肢大部分血供進行阻斷的手術方式,其對產婦術中出血及子宮切除風險控制具有較好效果,且已在臨床工作中得到廣泛應用,但目前關于腹主動脈球囊阻斷手術方案相關研究仍相對較少,不同術式對產婦及新生兒是否有不同影響仍不明確。因此,本研究旨在為兇險性前置胎盤剖宮產術中腹主動脈阻斷治療方案效果的進一步明確提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年3月—2022年3月收治的兇險性前置胎盤剖宮產術產婦117例為觀察對象。納入標準:(1)符合《前置胎盤的診斷與處理指南(2020)》[4]中兇險性前置胎盤診斷標準并經影像學確診;(2)年齡≥20歲;(3)單胎妊娠;(4)孕周28周及以上者。排除標準:(1)瘢痕子宮、羊水感染等其他嚴重妊娠期疾病者;(2)合并免疫功能、凝血功能障礙者;(3)肝腎功能不全者;(4)合并子宮肌瘤等其他子宮疾病者。所有患者按入院順序編號,使用隨機數字表法進行分組,其中傳統組39例,阻斷組78例,阻斷組分為順應組及非順應組兩個亞組,每組39例。其中傳統組年齡26～43歲,平均年齡(30.72±4.55)歲,平均產次(3.17±0.52)次,平均孕周(34.11±1.57)周,人工流產次數(1.53±0.66)次;順應組年齡25～45歲,平均年齡(30.58±4.55)歲,平均產次(3.14±0.51)次,平均孕周(34.23±1.61)周,人工流產次數(1.57±0.67)次,非順應組年齡24～44歲,平均年齡(30.41±4.52)歲,平均產次(3.07±0.49)次,平均孕周(34.11±1.58)周,人工流產次數(1.55±0.66)次。三組年齡、孕周等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者入組后均進行常規檢測等。傳統組給予傳統剖宮產手術,患者全麻或腰硬聯合麻醉,術前使用超聲定位,確認胎盤位置后選取子宮切口,常規進行剖宮產,對于出現難以控制出血的產婦進行子宮切除,胎兒分娩后交由新生兒科醫生進行檢查。

阻斷組使用腹主動脈球囊阻斷聯合剖宮產手術,在剖宮產手術開始前對患者進行腹主動脈球囊阻斷,(1)術前盆腹腔MRI測量腹主動脈直徑,經導絲置入導管鞘,將5FCber導管送入髂總動脈分叉開口,明確腹主動脈下段分叉位置平面。導絲引導(直徑12～14mm)血管球囊擴張導管于腎動脈平面下腹主動脈下段(第3、4腰椎椎體水平);(2)進行球囊充水實驗,記錄阻斷腹主動脈需要的液體體積;(3)進行腹主動脈球囊阻斷。阻斷時機為產婦子宮肌層打開時,手術流程同傳統組。術中球囊每25min放松1次,1min/次。在檢查胎盤剝離面和(或)植入面有無明顯活動性出血后釋放并撤出球囊。三組手術操作一致,順應組使用順應性球囊,非順應組使用非順應性球囊。三組剖宮產術后均常規關閉切口,術后均給予抗感染、鎮痛等常規治療。

1.3 觀察指標 (1)手術指標:對比三組產婦手術時間、術中出血量、術中輸血量、子宮切除率;(2)生命體征變化:對比三組患者術中心率、血氧飽和度及收縮壓波動變化幅度。(3)術后恢復相關指標:對比三組患者住院時間、并發癥發生率、轉ICU率。(4)NE、ADS水平:分別于術前及術后即刻取三組患者外周靜脈血,低速離心后取上清液,使用酶聯免疫吸附試驗檢測患者血清NE、ADS水平。(5)新生兒Apgar評分:分別于術后1min、5min對三組新生兒進行Apgar評分,根據膚色、心率、呼吸、肌張力、喉反射五項體征進行評分。滿10分者為正常新生兒,評分7分以下的新生兒考慮有輕度窒息,評分在4分以下考慮有重度窒息。

1.4 統計學方法 所有統計學資料都采用SPSS22.0專業統計學軟件進行數據分析,計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,計數資料用[n(%)]表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組產婦手術指標比較 三組手術時間、術中出血量、術中輸血量、子宮切除率比較有顯著差異(P<0.05),且順應組、非順應組顯著低于傳統組,非順應組術中出血量、術中輸血量低于順應組(P<0.05),見表1。

表1 三組產婦手術指標比較

2.2 三組產婦術中生命體征變化比較 順應組、非順應組心率、血氧飽和度及收縮壓波動變化幅度顯著低于傳統組(P<0.05),順應組與非順應組比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 三組產婦術中生命體征變化比較

2.3 三組產婦術后恢復相關指標比較 順應組、非順應組住院時間、并發癥發生率、轉ICU率顯著低于傳統組,差異有統計學意義(P<0.05),順應組與非順應組比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 三組產婦術后恢復相關指標比較[n(%)]

2.4 三組產婦NE、ADS水平比較 術前三組NE、ADS水平差異無統計學意義(P>0.05),術后順應組、非順應組NE、ADS水平顯著低于傳統組,非順應組顯著低于順應組(P<0.05),見表4。

表4 三組產婦NE、ADS水平比較

2.5 三組新生兒Apgar評分比較 術后1min、5min,順應組新生兒Apgar評分分別為(8.95±1.27)分、(9.43±1.31)分;非順應組為(9.05±1.28)分、(9.37±1.29)分;對照組為(8.99±1.28)分、(9.41±1.29)分,三組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

兇險性前置胎盤作為一種臨床常見的婦產科疾病,合并兇險性前置胎盤產婦在分娩過程中易出現難以控制的宮內出血,既往多采用髂內動脈或子宮動脈結扎減少患者產后出血,提高子宮保留率[5]。但有研究指出[6],此方案操作時間較長,受產婦出血量大且迅速的影響,短時間無法完成血管結扎,子宮切除率仍較高。隨著血管介入技術及器材發展,球囊阻斷技術逐漸得到應用,其中腹主動脈球囊阻斷通過球囊阻斷產婦腹主動脈血流,減少術中出血,減低兇險性前置胎盤產婦子宮切除率。

本研究結果可見,使用腹主動脈球囊阻斷患者術中出血量及輸血量低于傳統剖宮產患者,分析原因為在產婦切開子宮肌層前置入球囊,在打開子宮肌層的同時對其腹主動脈血流進行阻斷,減少宮腔血流量,從而減少出血。且在減少宮腔出血同時可保證整個手術過程視野清晰,從而降低醫生手術操作難度,減少手術時間。同時,在打開子宮肌層時能對患者進行血流阻斷,維持產婦子宮內壓,降低產婦在子宮剝離時出現大出血風險,提高手術安全性。本研究還提示,相較傳統剖宮產手術,腹主動脈球囊阻斷能有效維持產婦生命體征穩定,分析原因腹主動脈球囊阻斷能通過調整球囊內鹽水充盈量及時調整對患者腹腔血流的阻斷程度,在保證患者不出現大出血前提下保證其腹腔血供,從而有效改善患者術中血壓等生命體征波動。此外,腹主動脈球囊阻斷減少患者術中失血,其也可能是引起患者生命體征波動幅度減小的原因之一。本研究還發現,非順應組術中出血量及輸血量較低,推測這可能與非順應性球囊直徑不會隨著腹主動脈舒張、收縮而變化有關,少量血流通過可讓術者在剖宮產術中及時發現出血部位,及時對癥止血,從而減少剖宮產術中出血量。

手術應激是影響患者術后恢復的主要影響因素之一,其中術中出血是患者主要應激源,會刺激患者機體造血功能及神經系統,引起交感神經系統興奮,NE分泌增加,引起血管活化,外周血管及心肌收縮增加,從而提高心臟輸血量。維持患者正常血壓[7]。手術作為一種有創治療方式,術中出血無法避免,從而可導致患者循環血量降低,引起腎素—血管緊張素反饋調節,表現為ADS水平升高,因此,ADS水平能在一定程度下反映患者機體應激[8]。本研究顯示,術前三組NE、ADS水平差異無統計學意義(P>0.05),術后順應組、非順應組NE、ADS水平顯著低于傳統組,非順應組顯著低于順應組(P<0.05)。證實腹主動脈球囊阻斷可通過減少患者術中出血及手術損傷減弱患者機體應激,提高患者術后恢復,且非順應性球囊在減弱患者應激方面更具優勢,分析其與減少患者出血有關。非順應性球囊雖然順應性較低,但其具有更優支撐性及耐壓性能,且精確擴張能力也優于順應性球囊。腹主動脈血管較為平直,相較順應性球囊,非順應性球囊的使用可增強球囊擴張性,避免充盈不足。此外,對于新生兒窒息及預后,目前普遍認為宮內窘迫及產前大出血是引起胎兒宮內窘迫(缺氧)和新生兒窒息的主要原因。因此本研究將產婦阻斷時機調整為子宮肌層打開時,在阻斷后極短時間內即可將胎兒娩出,結果顯示術后1min、5min,三組新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05),證實腹主動脈球囊阻斷并不會增加新生兒窒息風險,具有較高安全性。

綜上所述,兇險性前置胎盤剖宮產術中腹主動脈阻斷能有效改善患者術中指標,維持產婦術中生命體征穩定,促進其術后恢復且不會增加新生兒窒息風險,具有較好的效果及安全性,且非順應性腹主動脈球囊阻斷在減少術中出血及術后應激方面更具優勢。但本研究選取樣本較少,且全為我院患者,可能對研究結果可信度造成一定影響,此結論有待多中心、大樣本實驗證實。