第三方診療平臺對醫師院內互聯網診療工作的影響分析

□ 王旖旆 WANG Yi-pei 吳昕霞 WU Xin-xia 張珂 ZHANG Ke 張沛 ZHANG Pei 侯征 HOU Zheng 李慧先 LI Hui-xian 呂艷麗 LV Yan-li 計虹JI Hong 胥雪冬 XU Xue-dong 付衛FU Wei 金昌曉 JIN Chang-xiao

2015年國務院發布《關于積極推進“互聯網＋”行動的指導意見》，細化了互聯網在醫療衛生領域的應用[1]，線上醫療服務模式逐漸形成，并涌現出好大夫在線、春雨醫生等匯集了來自不同機構醫生的第三方問診平臺。2018年，國家衛生健康委員會聯合國家中醫藥局發布《關于印發互聯網診療管理辦法(試行)等3 個文件的通知》，首次明確了互聯網診療服務的準入及管理要求[2]。

2020年至今，為滿足新冠肺炎疫情常態化防控的需求，各醫療機構開始嘗試推動控制就診人員密度，減少院內交叉感染[3]，這為互聯網醫院的發展帶來了新的機遇。截止2021年，全國已設置審批1600 余家互聯網醫院，其建設發起方多為三級及以上公立醫院[4-5]。提供在線問診的App超過500 個[6]。2020年國家衛健委44家委屬委管醫院互聯網診療人次較上年同期增長了17 倍，第三方平臺如“好大夫在線”等咨詢量增長超過20 倍[5]。

由于大量公立醫院的醫生在第三方平臺上提供服務，當醫院開始自主建設運營院內線上診療平臺時，公立醫院的管理者面臨著全新的課題，即如何看待第三方平臺及院內平臺的關系，第三方平臺是否會影響醫生在院內平臺的工作。本文就某大型公立醫院的主任醫師在醫院自主建設運營的互聯網醫院及某知名第三方診療平臺上的工作情況進行分析，從復診及咨詢這兩項互聯網醫院開展最為廣泛的業務入手[7]，對比不同開通狀態下醫生的院內工作情況，從而為科學規范醫生行為提供依據。

資料與方法

1.資料來源。本文以某公立大型三甲醫院自主建設運營的互聯網醫院(以下簡稱“院內平臺”)上有互聯網醫院診療資質的259 名主任醫師為研究對象，分析其2021年11月—2022年10月在院內平臺的復診及咨詢工作情況。是否開通院內平臺的復診或咨詢工作及每日工作量上限均由主任醫生自主決定，醫院僅對醫生資質進行審核，確保依法職業。收集醫生的基本情況、院內平臺工作量及第三方醫療平臺好大夫在線(以下簡稱“好大夫”)的信息，包括：(1)通過院內人事系統，調取醫生的性別、年齡及職稱；(2)通過院內平臺后臺管理系統，導出醫生所屬科室、復診及咨詢的兩項業務中接到的訂單數、完成數及訂單完成率；(3)通過網絡爬蟲程序，于2022年11月7日自好大夫網站爬取醫生個人主頁，提取開通時間、職稱、科室、自其開通至2022年11月7日以來的總患者數等個體特征信息以判斷其是否開通好大夫。因好大夫網站信息僅用于判斷其開通狀態，因此未收集對應時段內的好大夫網站工作量。

2.分析方法。建立Excel 數據庫，使用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。按照主任醫師內科或外科系統的隸屬關系，研究平均年齡、好大夫開通比例及院內平臺工作量情況。采用獨立樣本t檢驗判斷醫師平均年齡是否有顯著差異，以獨立樣本的非參數檢驗比較開通年限、復診工作量及咨詢工作量的差異，以卡方檢驗判斷好大夫開通比例、院內平臺接單量及完成量的結構是否有顯著差異，p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.主任醫師參與互聯網診療咨詢情況。截至2022年11月底，某三甲醫院共有259 名主任醫師取得互聯網醫院診療資質，其中內科系統116 名，占比44.79%；外科系統143 名，占比55.21%。內科系統共67 名主任醫師開通好大夫在線的服務，占比57.76%。外科系統共117 名主任醫師開通好大夫在線的服務，占比81.82%。內科系統主任醫師的開通比例顯著低于外科(p＜0.001)，且開通的主任醫師中，內科系統的中位開通年限也顯著低于外科系統(表1)。

表1 主任醫師參與互聯網診療咨詢情況[n(%)]

2.內科及外科的工作情況對比分析。內科系統主任醫師人均接到復診訂單41 單，完成32 單；咨詢訂單106 單，完成76 單；復診訂單占比27.89%。外科系統主任醫師人均接到復診訂單38 單，完成27 單；咨詢訂單416 單，完成304 單；復診訂單占比8.37%。內科系統主任醫師接到及完成的復診訂單數與外科系統無顯著性差異，但接到及完成的咨詢訂單數均顯著少于外科系統(p＜0.01)(圖1)。

圖1 主任醫師復診及咨詢工作情況

3.開通及未開通第三方平臺的內科醫師人均工作情況對比分析。復診業務方面，內科系統主任醫師開通好大夫的醫師較未開通的醫師多接到超過30%的訂單(p＜0.01)，完成的復診訂單也顯著多于未開通的醫師(p＜0.01)。未開通好大夫的醫師復診完成率則顯著高于開通的醫師(p＜0.01)(表2)。

表2 主任醫師院內App工作量完成情況

咨詢業務方面，內科系統主任醫師開通好大夫的醫師較未開通的醫師接到的咨詢訂單顯著增加(p＜0.01)，完成的咨詢訂單也顯著多于未開通的醫師(p＜0.01)。未開通好大夫的醫師復診完成率則顯著高于開通的醫師(p＜0.01)(表2)。

4.開通及未開通第三方平臺的外科醫師人均工作情況對比分析。復診業務方面，外科系統主任醫師人均接到復診訂單38 單，完成27 單，復診完成率70.78%。其中開通好大夫的醫師與未開通的醫師在接到復診訂單秩平均值、完成復診訂單秩平均值及復診完成率上無顯著差異(表2)。

咨詢業務方面，外科系統主任醫師人均接到咨詢訂單416 單，完成304 單，咨詢完成率73.13%。其中開通好大夫的醫師接到及完成咨詢訂單秩平均值均顯著低于未開通的醫師(p＜0.05)，其咨詢完成率也顯著低于未開通好大夫的醫師(p＜0.01)(表2)。

討論

1.院內平臺訂單量與科室影響力的關系。雖然內科系統主任醫師人均復診訂單與完成數與外科系統持平，但咨詢訂單與完成數僅分別為外科系統的25.48%及24.98%(圖1)。咨詢訂單無需患者與醫師存在既往交互即可發起，而復診訂單僅在有線下就診歷史后方可發起，因此咨詢訂單反應了患者主動聯系醫師的意愿，更能說明醫師的影響力。

結合復旦大學醫院管理研究所發布的2021年中國醫院及專科聲譽排行榜[8]，我院內科系統僅有一個科室排名全國前十，而外科系統有七個科室名列全國前十，說明我院的外科系統聲譽好于內科。因此院內平臺的咨詢訂單量可在一定程度上反應科室的影響力。

2.不同群體接到訂單的特點。內科系統中，開通好大夫的主任醫師接到復診訂單秩平均值是未開通的1.32 倍，接到的咨詢訂單秩平均值是未開通的1.37 倍，開通好大夫的主任醫師總體而言在院內平臺上具有更大的影響力(表2)。此外，從最能反映醫師個人影響力的咨詢接單數分析，開通好大夫的內科主任醫師咨詢接單秩平均值為其外科對照的96.57%，而未開通好大夫的內科主任醫師咨詢接單秩平均值僅為其外科對照的54.69%。因此，分析在影響力整體較弱的內科系統中，開通好大夫提升了主任醫師個人影響力，使其較未開通的醫師吸引了更多患者。

而在外科系統中，開通好大夫的主任醫師接到復診訂單略多于未開通的主任醫師，但其接到的咨詢訂單顯著少于未開通的主任醫師。分析其原因可能在于外科影響力大，患者需求旺盛，供不應求；開通好大夫的醫師通過好大夫接單，滿足了部分患者的需求；但患者無法在好大夫上找到未開通服務的主任醫師進行問診，因此這部分需求主要通過院內平臺咨詢訂單得到滿足。

3.開通第三方服務與院內平臺訂單完成率的關系。內科系統中未開通好大夫的主任醫師復診及咨詢訂單盡管接單數量較少，但其完成率均高于開通的同事。而在外科系統中，兩類醫師的復診訂單完成率沒有顯著差異，但未開通好大夫的主任醫師咨詢訂單完成率較開通的同事高。總體而言，未開通好大夫的主任醫師似乎有更高的院內平臺訂單完成率。導致訂單未能完成的原因較多，涉及醫患雙方、主觀感受及客觀判斷，如等待時間過長自動退單、醫師判斷患者病情不適宜線上復診或咨詢、患者對服務不滿主動發起退單等。因此開通第三方服務對訂單完成率的負向影響機制應結合對醫患雙方進行調研后分析。

4.研究局限與未來方向。本研究以某三甲醫院院內平臺為例，首次闡述了開通第三方平臺與院內平臺工作完成的關系，為后續的政策制定及醫院管理提供了一定參考，但也存在一些局限。第一，較為成規模的在線問診平臺除好大夫外，還有春雨醫生、丁香醫生及百度健康等，醫師可能在一個或多個平臺上開通問診服務。僅以好大夫一個平臺的情況很難全面反映開通第三方平臺對醫師行為的影響。第二，本研究僅以是否開通這一維度進行劃分，而未考慮醫生的活躍程度是否也可能造成影響。第三，內科系統的執業特點決定了其側重對慢性病患者的長期管理，患者需求集中在線上診療的復診開藥；而外科系統的多數患者希望找到資深醫師幫忙加號做手術，因此大量患者需要咨詢服務。內外科系統的差異可能導致使用咨詢訂單量來分析影響力有失偏頗。未來的研究可考慮由開通第三方平臺和醫生行為之間的相關性延展到因果分析，從而回答醫院管理者更為關心的問題，即在第三方平臺提供服務，是否會影響院內的工作完成？