醫療機構開展患者出院準備社會工作的實踐與探討

□ 李小芹 LI Xiao-qin 王治國 WANG Zhi-guo

出院準備服務(discharge planning，DP)，又稱出院準備服務計劃，起源于美國持續性護理照顧及轉介系統，是協調與多專業整合的過程[1]。日本厚生勞動省在2002年發布的《醫療社會工作者業務指南》提到，患者在出院前，由醫務社會工作者在內的團隊會與家屬召開家庭會議，介紹必要的居家服務[2]。DP 與日常所講的“出院計劃”不同，它秉承以患者為中心的理念，在患者入院后即對其進行評估，篩選出有后續照護需求或有延遲出院風險的患者，由多學科醫療團隊共同討論為患者和家屬提供合適的出院后照護計劃或協助其轉入合適的下級機構或養老機構接受照護，使患者和家屬能安心離開醫院，同時保證患者得到持續而完整的醫療照護服務[3]。目前，多個國家已將出院準備服務納入醫院制度及流程，我國部分醫院已開展針對疾病的出院準備服務，但仍處于研究探索階段，缺乏統一的、標準化的出院計劃指南。

出院準備醫務社會工作是由醫務社會工作者作為主要協調者，以服務對象為中心，協同醫護專業人員、服務對象及主要照顧者團隊合作，根據其后續照護需求，給予適當的服務及提供信息，協助服務對象在所需的治療完成時，能及時且安心地離開醫院，或從醫院轉到另一照護機構，讓服務對象得到應有的后續照顧[4]。醫務社工在介入過程中，通過對醫療衛生資源、國家相關扶助政策資源和社會慈善服務信息等整合，在有效發揮公共資源作用的同時，又滿足患者生活或者經濟上的需求。

由于社會工作者在出院準備工作中的介入促進了不同領域學科專業人士分工，在改善醫療服務的同時，也提供了更加全面的服務，不僅有實際的臨床意義，其提供的服務在改善整個醫療系統、為政府相關政策的制定和完善也發揮了積極作用[5]。

服務開展的可行性

1.政策支持。為加強老年健康服務體系建設，提升老年人就醫體驗，國家衛生健康委在全國范圍內倡導建設老年友善醫療機構，其中，在友善服務部分提出“有專/兼職社會工作者承擔老年人服務相關職責”，旨在為老年患者創造一個友善的醫療環境，從而保障老年患者的就醫尊嚴和生活質量[6]。

2. 專業優勢。醫務社會工作者(簡稱醫務社工)，與醫師和護士不同，他們為患者提供的是“非醫學診斷和非臨床治療”，在醫療服務的各個層面發揮著作用。醫務社工不僅關注患者住院期間的治療需要，更關注患者出院后的身體康復、家庭功能維系、社會關系和融入以及所處環境，協助患者和家庭降低影響醫療效果的社會心理和社會環境因素。因此，出院準備通常被認為是醫務社工的主要任務[7]。

出院準備醫務社會工作的案例分析

案例：潘某，男，66 歲，未婚，無兄弟姐妹、無父母，外出務工30 余年，住院前在某綠化公司從事街道綠化工作，因突發腦卒中進入急診治療，病情好轉后進入康復科接受康復訓練。患者進入康復科后，個案護士轉介醫務社工。經過評估后，醫務社工開始介入服務。

在成為醫務社工的服務對象前，醫務社工通過與服務對象的主治醫生和主管護士訪談，了解其在住院期間的疾病和治療情況；通過查閱患者的綜合評估資料，醫務社工掌握其基本信息和健康狀況；在第一次面談時，了解患者的治療期望及社會支持情況，確立醫務社工與服務對象的初步關系。

1.需求評估。為更好地服務患者，促進其康復治療順利，盡快回歸社會，社工以出院準備視角與患者進行了一次深入的面談，以評估其現實需求。同時與其主治醫師進行溝通，了解其康復進程和恢復效果。

在第一次與患者面談時，患者在紙上寫出了想回家的意愿。經過評估后，醫務社工介入患者潘某的出院準備計劃。醫務社工與患者數次溝通，了解他的想法、未來打算及可以獲得幫助的支持系統。

2.介入服務。經過評估，社工了解了患者的很多個人信息和基本需求，社工將患者的需求分為兩個階段，分別是住院期間和出院后。

2.1 住院期間需求。因為患者在外務工多年，且據患者介紹老家已經沒有家人和親戚，因此社工動員與案有關系的醫護、康復理療師和所在公司的聯系人組成支持小組，向其提供住院期間必要的物質、情感和治療支持。

社工與所在科室的個案護士溝通，便于在治療期間給予患者更多的關注和支持；與主治醫生和康復治療師溝通，以便治療方案盡可能符合患者的治療意愿和經濟情況；與患者所在的公司溝通，保障其在住院期間的治療費用和照護費用，公司同意。同時，社工向醫院醫務處申請醫療救助，在必要時減免部分醫療費用。社工則定期去看望患者，了解病情恢復和康復情況，給予情感支持；聯系相關支持系統，溝通出院后的具體安排。

2.2 出院后的需求?；颊咴硎荆鲈汉笙Ｍ芑氐嚼霞艺乙环莨ぷ黟B活自己。鑒于患者的支持情況，社工根據患者提供的信息聯系上了患者戶籍所在地的村委和鎮政府，希望政府能提供一些支持和幫助。

社工與患者老家村委會、縣民政和敬老院聯系，協調解決患者出院后的安置和基本生活。經溝通，縣民政可以為患者提供臨時補貼和必需的生活物資；養老院可以提供一張床，用于短期住宿。

3.個案追蹤。經過醫院的康復訓練，患者恢復至半自理能力。治療結束后，患者所在公司將其送回已經由社工聯系好的老家養老院。出院后需要的康復訓練，費用由患者的公司一次性支付，康復技術由縣人民醫院提供。患者有再就業的意愿，表示等自己身體再好一些，就在老家縣城找一份能養活自己的工作。未來，患者沒有結婚計劃。

出院準備醫務社會工作的服務內容及意義

在出院準備醫務社會工作中，需要評估個人需求，制定充分和安全的出院計劃，并及時實施計劃以確?；颊叩陌踩徒】?。總結內容包括以下方面：

1.對患者及其家屬進行心理輔導等支持性服務，關注他們的心理、社會需求，緩解他們的心理危機。社工在了解患者的病程、家庭經濟狀況、社會支持系統的基礎上，及時介入，協助患者及家屬處理情緒問題。

2.醫務社會工作者是醫療團隊中的一員，與家屬接觸時間較長、機會多，通過詳細了解患者的家族病史、心理與情緒狀態等諸多方面的信息，可以為醫療團隊做決策提供所需的資料和信息。

3.醫務社會工作者可以向患者及其家庭提供政策信息和社會福利咨詢，為患者提供支持性服務，滿足患者的社會需求，同時在制度層面為患者發聲和做出倡導。

4.在個案服務過程中，向患者和家屬普及相關健康知識，開展健康教育和康復訓練，協助患者提升疾病的自我管理能力，指導照顧者學習照護技巧。

5.為患者構建支持網絡。社工在為患者制定出院準備計劃過程中，尋求正式和非正式資源，如社區和相關醫療資源，開展轉介工作，使患者出院后同樣可以獲得良好的身心照護。

從社會工作的角度來看，出院準備是一項非常專業的工作，不僅可以幫助患者應對疾病的影響，而且有助于醫患緊張關系的緩解，促進醫院在制度、組織和工作流程等方面的完善。優質的出院準備為患者及家庭極大的節省了醫療成本、確?；颊叩纳眢w功能達到最佳的水平的同時，也有助于全面提升醫療效率、醫院的運營，對公立醫院綜合改革具有一定的推動作用。

出院準備醫務社會工作的服務策略

1.推廣出院準備醫務社會工作服務理念[8]。國外研究顯示，患者入院后盡早實施持續性照顧計劃，可以明顯提高照顧質量，降低醫療成本，減少病人住院天數，增加病人滿意度及減少再住院率[9]。隨著我國進入老齡化社會，老年慢性疾病的發生率逐年遞增。目前，在我國醫院還沒有實施出院準備服務的情況下，醫院管理者可以通過加強對醫務社工的賦權，探索“社工+”整合型健康服務的開展模式，形成以醫務社工為主導的出院準備服務來滿足患者的照護需求[10]。在滿足醫療救治的同時，關注影響患者健康的社會和心理因素，通過對患者及家屬進行初步篩選與評估，包括高社會危險群病患的篩選、社會評估和心理評估，建議解決問題的計劃。同時，醫務社工可以協助患者及家屬利用醫院服務，并提供咨詢，協助患者向資源機構申請幫助，合理有效運用社會資源。

在醫務社工數量不足的醫療機構，可以通過培訓相關醫護人員，使其掌握出院準備醫務社會工作的工作理念和方法，特別是要學會對病人住院期間主要照顧者需求進行評估，采取有效措施，指導他們學會相關的照顧常識和技能，提高他們的照顧能力。在培訓過程中，需要注意因人而異的原則，分別評估病人和主要照顧者個別的需求，以提高主要照顧者的照顧服務質量。

2.促進“醫社”融合，推動學科聯動。隨著醫療服務模式的變化，經過專業訓練和培養的醫務社會工作者作為醫療服務團隊中的重要成員融入到患者服務中，承擔咨詢、整合與協調資源和倡導等工作[11]。在國家衛生健康委員會公布的《進一步改善醫療服務行動計劃(2018—2020年)》中，醫務社工被列為醫療機構考核一級指標，旨在加強醫療服務管理，提高醫療服務質量。

部分醫療機構存在缺少專業社工的情況，因此，需要考慮從事專職社工的來源。目前，醫療機構內醫務社工的來源有兩種途徑。第一，各醫療機構可以自行設置成立社會工作部，通過自主招聘社工作為自己的員工來滿足臨床需求；第二，與專業的社工服務機構合作，利用第三方力量滿足臨床人員的不足。兩種提供社工服務的途徑各有利弊，需要醫療機構從自己的實際出發，實事求是。醫務社工在機構內發揮作用的方式，有以下兩種情況。第一，醫院可以根據醫院的規模和需要設置社工崗并成立社會工作部。社會工作部根據自己的人員構成和特長，選擇部分服務科室，有條件的社會工作部也可以面向全院所有臨床科室提供服務。第二，醫療機構將醫務社工派駐到各臨床科室，每日與該專業臨床醫護工作在一起，為患者提供系統性、專業性、適切性的轉介和社會服務。雖然工作方式不同，但在醫護患三方聯動過程中，不僅增加了醫患的溝通機會、為患者及家庭提供保健營養常識，也為醫務社會工作者探索出不同專業之間合作的可操作性，進而提供更加專業有效積極的保障工作，促進各方的良性互動。

3.關注患者健康，尊重患者自決。國家從2008年開始在全國范圍內開始基本公共衛生服務，此項服務由國家為城鄉居民免費提供，所需費用由政府承擔，居民接受服務項目內的服務不需要再繳納費用。社工鼓勵勞動者養成定期健康體檢的習慣，通過定期進行健康體檢，不僅可以盡早發現體內隱藏的疾病，提前治療，利于疾病的恢復，同時還可以幫助了解自己的身體狀態，制定適合自己的生活習慣，預防疾病的發生。

在醫療服務過程中，患者意思表示是醫療服務開展的前提，醫療服務前聽取患者的意見有利于增強醫患關系和諧。尊重患者意愿與社工提倡的患者自決不謀而合。醫務社工在為服務對象提供專業服務時，一定要清楚，社工所付出的努力都是基于服務對象的真實需求，即社工要解決的問題是患者真實的意思表示。在上邊提到的案例中，盡管社工認為患者需要繼續在北京接受治療才是“正確”選擇，但患者明確表示，“自己不愿意在北京了，希望回老家”。社工在助人過程中一定要避免“家長式”關懷，即將社工用自己的情感、認知、“三觀”替患者做決定，社工有義務去尊重患者做決定的權利，給服務對象增能賦權，讓其樹立信心，有勇氣獨自面對生活中遇到的困難，真正的做到助人自助。

小結

醫務社會工作者在出院準備服務中扮演著多重角色，發揮資源鏈接、信息支持、服務提供等多重作用，但也面臨諸多挑戰。例如：(1)患者可能存在健康狀況恢復不足的現象，無法照顧自己，很多患者存在精神混亂，情緒抑郁或者其它永久或者暫時的精神障礙問題；(2)醫務社會工作者建議患者需要定期到醫院或醫療服務機構復查時，由于患者受限于經濟能力而無法完成；(3)醫務社會工作者雖強調職業倫理，在出院準備工作過程中卻常常遇到倫理困境；(4)醫務社工在促成患者順利出院后，面臨主要照顧人員的不確定，溝通不暢，存在照護服務斷裂不利于服務對象康復的現實困難。

醫學模式從生物醫學向生物—心理—社會醫學模式的轉變，客觀上需要專業社會工作者進入醫療衛生系統提供服務，社工在多學科團隊中的作用是不可替代的，這也凸顯了社工的專業性[12]。本文是以北京某三級醫療機構中社會工作者為主導開展的描述和探索性研究，盡管存在主觀和局限性，但通過醫務社會工作者對工作實踐的描述和探索，說明了醫務社會工作者在醫療機構工作的多維性以及專業知識和技能的廣度，為出院準備工作的開展和友善醫療機構的建設提供了借鑒。