基于醫保電子憑證的多場景應用實踐與思考

□ 熊尚華 XIONG Shang-hua 黃玉清 HUANG Yu-qing 周宸棋 ZHOU Chen-qi 葛邦彪 GE Bang-biao

2019年11月，國家醫療保障局率先在河北、吉林、上海、福建等地開展醫保電子憑證和移動支付工作，其他省份也陸續啟動了醫保電子憑證推廣應用[1]。2020年12月，浙江省醫療保障局《關于加快推進“互聯網+醫保”發展，促進醫保數字化轉型的意見》中指出，應加強醫保標準化、數字化建設，推進電子憑證、電子病歷、電子票據應用，為參保人提供更具幸福感、獲得感和安全感的數字化、智能化服務[2]。2021年11月，金華市提出打造“全民安心醫保城市，助力共同富裕先行示范”，將醫保電子憑證推廣應用作為公共服務體系的重要組成部分[3]。

隨著國家、省、市醫療保障部門對醫保電子憑證的推廣應用，截至2022年6月，全國約40 萬家定點醫療機構、40萬家定點藥店開通電子憑證結算服務，全渠道授權用戶達12 億人，適齡參保人員的激活率接近飽和，已具備全面推廣使用的條件[4]。在此背景下，已有學者基于醫保電子憑證在醫保結算、慢病續方、電子處方流轉等方面做了探索性研究。周芮等[5]設計了一種基于醫保電子憑證的醫保患者線上、線下醫保脫卡支付模式，實現了線上、線下醫保脫卡支付。張柯[6]等設計了互聯網醫院醫保移動支付系統，建立實現查詢患者醫保參保地、密碼驗證、醫保預結算、醫保結算、退費等功能。李杰等[7]設計了醫保慢病患者線上續方的互聯網模式，實現了慢病續方的一體化診療服務。邱聲等[8]設計了在醫保“雙通道”政策要求下，互聯網醫院電子處方的流轉模式。然而，隨著國家醫保局加強了對醫保電子憑證就醫全流程和醫保移動支付對接的考核要求，醫保電子憑證應用的廣度和深度還有待于深入研究。

基于以上研究基礎，本研究將從4 個方面進行拓展性研究：(1)優化院內建檔流程，實現以醫保電子憑證為核心的醫保身份認證管理；(2)基于醫保電子憑證平臺和移動支付中心，實現線上線下一體化的醫保移動支付；(3)重構就醫服務流程，實現醫保電子憑證在醫院就醫全流程；(4)依托醫保電子憑證和醫保電子處方流轉平臺，實現醫保、醫院、藥店之間的數據共享和電子處方流轉。

基于醫保電子憑證的多場景應用

醫保電子憑證是全國統一的醫保信息平臺的重要組成部分，集合了多種醫保經辦服務能力的數字化應用。基于醫保電子憑證的醫保身份認證、醫保移動支付、電子處方流轉的功能應用，為“互聯網+醫保+醫療+醫藥”綜合服務的創新模式提供應用支撐。

1.醫保身份認證。醫保電子憑證由國家醫保信息平臺統一簽發，是基于醫保基礎信息庫為全體參保人員生成的醫保身份識別電子介質[9]。與實體卡片相比，具有安全性更加可靠、激活方式便捷、醫保業務場景豐富等優點[10]。本研究從應用場景出發，醫保電子憑證可替代實體介質功能如表1 所示。

表1 醫保電子憑證替代實體介質功能表

醫保患者到醫院首次就診時，需要讀取患者醫保身份與患者在院內信息系統中的患者主索引ID 進行關聯，用以結算時標識患者的醫保身份，后續診療費用結算時才能夠享受醫保待遇。因此，當患者在自助終端、窗口和互聯網渠道通過醫保電子憑證掛號就診時，調用醫保電子憑證二維碼解碼接口并發起醫保交易獲取參保人員信息，根據需要補充患者信息后進行患者主索引ID 和參保人信息的綁定，可關聯到各個渠道的個人數據、就醫信息和醫保結算信息。

2.醫保移動支付。目前，醫院端支持患者刷醫保電子憑證，在參保地醫院、異地就診醫院、互聯網醫院等診療服務過程中發生的醫療費用的結算。醫保移動支付主體由三部分構成：(1)移動支付中心，是醫保移動支付能力輸出的唯一出口，采用國家統一標準，向第三方渠道、定點醫藥機構提供技術支撐和服務能力；(2)醫保電子憑證中臺，提供醫保電子憑證的激活、授權、認證、密碼管理等功能以及二維碼的生成、解析、校驗等服務；(3)醫保核心系統，完成醫保預結算、結算、撤銷結算等醫保結算業務。

由醫生從應用端開具的處方上傳到移動支付中心計算預結算金額，在用戶授權使用醫保線上支付的服務后，移動支付中心將醫保和自費的預結算金額提供給醫院結算界面并將繳費界面展示給患者。患者確認支付后，支付寶先結算自費金額，結算成功后將結算結果通知給移動支付中心，移動支付中心調用醫保核心系統結算醫保金額，患者確認付款后展示支付結果。見圖1。

圖1 醫保移動支付流程

3.就醫全流程。新一代信息技術在醫療領域的應用，有效地改善了“三長一短”現象，但目前多數改進措施往往只是片段式的優化，仍然存在院內院外信息斷檔、醫保服務斷點、線上線下服務斷層等問題[11]。通過信息流程重構，在醫院應用端實現醫保電子憑證預約掛號、簽到候診、診療檢查、診間結算、藥房取藥、報告查詢、入院登記、床邊結算等全流程應用。此外，利用醫保電子憑證用戶鑒權令牌(Token)的校驗特性和醫保移動支付，優化門診診間結算和住院床邊結算流程：(1)患者在簽到候診時刷醫保電子憑證碼，通過保存緩存Token，利用同一Token 可校驗10 次、2 小時內有效的特性，醫生在診間就診結束后直接讀取緩存Token 發起門診掛號、門診結算等一系列醫保交易，實現一次就診只需掃碼一次；(2)通過醫保移動支付實現護士床邊結算，方便患者結算和提高醫保結算效率。見圖2。

圖2 優化后的結算流程

4.電子處方流轉。通過醫保電子處方流轉平臺連接醫院、醫保、藥店，將醫保電子憑證作為患者的唯一身份，構筑面向患者的線上線下一體化的就醫購藥服務。

患者就診時刷醫保電子憑證，由醫生在應用端開具外配藥處方，患者可以自行選擇“雙通道”定點零售藥店，經合理用藥系統審核后上傳醫保電子處方流轉平臺，經由平臺審核通過后，返回審核結果，若審核通過，外配處方保存成功；若審核不通過，則提示說明原因。患者從浙里辦“浙里醫保”專區，通過醫保電子憑證實現身份核驗與授權后查詢電子處方信息，前往藥店憑醫保電子憑證購買“雙通道”藥品，享受與就診醫院同等的醫保報銷待遇。見圖3。

圖3 電子處方流轉流程

應用成效

1.提高了醫療服務效率。醫保電子憑證的功能應用，從3 個方面提高了醫療服務效率：(1)實施以醫保電子憑證為醫保身份認證載體后，實名制就醫率從96.5%提升至98.6%；(2)截至2022年8月，金華市醫保電子憑證結算率49.47%，居浙江省第一，而我院作為金華市最大的綜合性醫院，結算率高于全市平均水平1.79%[12]；(3)有效提升了患者支付效率和支付體驗，其中，門診患者每人次就診平均節省3.8 分鐘左右。

2.方便了患者就醫購藥。2022年7月至2022年12月，醫院共開具外配處方13919 人次，包括普通門診大病保障用藥開具2357 人次、門診特殊病種開具7499 人次、住院期間開具4063 人次。按照金華醫療保障報銷政策，門診特殊病種和住院期間外配處方報銷待遇參照醫院直接結算待遇。從圖4 來看，處方數呈逐月緩慢遞增趨勢，每月穩定在2500 人次以上。從處方成功率來看，已成功核銷11905 人次，撤銷處方730人次，超時作廢處方1284 人次。處方結算成功率呈逐月上升趨勢，超時作廢率逐漸降低。如圖5 所示。在此基礎之上，通過探索藥品“網訂店送”的醫保結算模式[13]，極大地方便了患者就醫購藥。

圖4 處方流轉按結算類型趨勢

圖5 處方流轉成功率/超時率趨勢

總結與思考

醫保電子憑證在醫院中的推廣應用是國家醫保局推進全國醫保信息平臺建設的重要組成部分。醫院從2020年12月開始，分2 個階段實施醫保電子憑證的推廣應用：(1)從改造硬件基礎實施、優化醫療服務流程、強化常態化宣傳推廣、制定專項保障制度4 個方面提高醫保電子憑證激活率、使用率和結算率[12]；(2)醫院逐步拓展醫保電子憑證在醫療場景中的應用，分別上線了基于醫保電子憑證的移動支付和電子處方流轉，構建了“互聯網+醫保+醫療+醫藥”綜合服務的創新模式，也適應了醫保局對于醫院醫保政策的落地要求。

在總結醫保電子憑證在醫院中推廣應用的基礎上，接下來，醫院將從4 個方面推進醫保電子憑證在醫院中應用的持續質量改進：(1)針對特殊人群的激活及使用問題，通過接入醫保認證的醫保業務綜合服務終端，授權參保人通過刷臉進行醫保身份認證，實現醫保電子憑證使用人群全覆蓋[14]；(2)整合醫保移動支付和第三方信用授權的信用支付，實現患者的無感支付；(3)針對醫保電子憑證功能應用中多業務系統協同運行和相互調用，建立統一的數據管理和同步機制，保證各種診療、財務、業務數據的準確性、一致性和完整性；(4)強化醫保結算網絡信息、對接數據、患者交易數據等安全問題，建立醫保外聯業務中臺，提供身份鑒別、訪問控制、流量控制、安全審計、入侵防范、可信驗證等手段，確保系統安全、穩定、高效及可持續，保障醫保惠民服務安全應用[15]。