國內外醫療服務評價體系對我國公立醫院臨床專科能力評價的啟示

□ 張曄 ZHANG Ye 李禮安 LI Li-an 龍思哲 LONG Si-zhe 龐輝 PANG Hui 李嘉穎 LI Jia-ying 陳偉 CHEN We i張武軍 ZHANG Wu-jun

臨床專科能力是公立醫院高質量發展、實現健康中國戰略的重要內容，是醫院的核心競爭力與持續發展動力。長期以來，我國存在醫療資源不均衡、醫學前沿跟進不夠等問題。2018—2020年全國三級醫院病案首頁數據顯示，三級醫院收治的出院患者中省外就醫占比分別為6.38%、6.35%、5.59%。2020年1969 家三級醫院收治的出院患者中省外就醫占比前五的專業為腫瘤科、普通外科、骨科、心血管內科、婦科專業為主的婦產科，占比分別為10.29%、7.91%、5.80%，4.65%、4.3%[1-2]。患者異地就醫、跨區域流動正是當前我國醫療服務領域主要矛盾的體現，而提升醫院專科能力是解決好這一問題的關鍵。由于受制于醫療數據統計口徑不一致、專科評價標準科學性不足等影響，國內尚缺乏一套政府主導的臨床專科能力評價體系[3]。原有政府主導的醫院評審工作雖有涉及醫院各專科的評價條款，但醫院管理者容易出現對自身要求降到完成認證即可的傾向，而不是聚焦在提升與改進臨床服務能力上，不利于醫院的持久發展[4]。“十四五”國家臨床專科能力建設規劃的出臺，明確了臨床專科能力建設步入可持續的高質量發展時代。本研究通過總結美國、德國及國內等主流臨床專科的評價體系，旨在為建立我國公立醫院臨床專科能力評價體系提出建議。

國內外專科評價體系比較

1.評價目的。由于各國社會、文化背景不同，醫院專科評價體系的評價目的也有所差異，主要可分為四類。(1)側重于引導患者就醫、為醫療保險部門提供參考。如始于1991年《美國新聞和世界報道》開展的美國最佳醫院專科排名，始于2012年德國《Focus》雜志的福克斯頂級專科推薦榜。(2)側重于醫療機構內部持續改進。美國百佳醫院評價體系是根據醫院規模(如急癥床位數)、教學狀況(畢業后教育參與情況)等，將參評醫院分為大型教學醫院組、教學醫院組、大型社區醫院組、中型社區醫院組、小型社區醫院組，旨在通過衡量醫療機構的績效指標結果，為醫院持續改進提供一致、平衡和可持續的目標。2003年WHO 歐洲辦事處提出的醫院質量改進的績效評價工具(the performance assessment tool for quality improvement in hospitals，PATH)，也是用以支持醫院質量改進策略的制定與實施，旨在促進WHO 歐洲成員國醫院的自我績效評價、醫療質量結果問責和質量改進。(3)側重于引導醫療資源配置。如2010年6月原國家衛生部啟動的國家臨床重點專科評估工作，目的是提高醫療服務質量和醫療技術水平[5]。2013年原國家衛生和計劃生育委員會、國家中醫藥管理局和財政部共同設立國家臨床重點專科建設項目，目的是促進臨床專科能力建設、臨床技術創新性研究和成果轉化，提升專科臨床醫療服務能力[6]。2017年國家衛生健康委啟動國家醫學中心和國家區域醫療中心規劃設置工作，目的是實現優質醫療資源擴容和區域均衡布局，引領醫學科學發展和整體醫療服務能力提升[2]。(4)側重于引導專科科研能力提升。中國醫學科學院醫學信息研究所主導的中國醫院學科科技量值評價(science and technology evaluation metrics，STEM)，旨在引導醫學科技資源合理優化配置，調動醫院積極性，創造出更高水平的科技成果。

2.界定專科的方法。為了確保專科評價的評價對象具有可比性，目前國內外界定專科范圍的方法主要分為四類。(1)依據病種譜與手術譜界定范圍。如美國最佳醫院專科排名，利用病種相關分組(diagnosis related groups，DRG)與國際疾病分類第十次修訂版(the international classification of diseases， tenth revision， ICD-10)編碼界定出所評價的15 個成人專科。美國醫療保健研究和質量研究所(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)評價體系利用ICD-10-CM 診斷編碼與ICD-10-PCS 手術操作編碼劃定各專科的疾病種類。(2)依據疾病譜與專科名稱相結合方法。如德國福克斯頂級專科推薦榜則是將專科分為59 個專業領域，包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌、急性老年病學等。(3)依據衛生行政機構設定的診療科目。如國內的國家臨床重點專科、國家醫學中心與國家區域醫療中心、復旦版中國醫院及專科排行榜等評估評價主要以《醫療機構診療科目名錄》中部分一級科目、二級科目為依據，界定評估的臨床專科范圍。(4)依據學科分類。如STEM 則依據國家標準《學科分類與代碼》，將每家醫院數據收集整理后，再標引到評價的31 個學科。

3.評價指標。國外對專科評價主要從醫療服務能力、運營效率、績效管理進行評價，大多評價體系采用Donabedian 提出的“結構、過程、結果”醫療衛生服務質量評估框架，同樣也關注“醫療質量”和“患者安全”等維度的評價[7]。如PATH 指標中始終貫穿了安全性和病人為中心的要求，并區分出核心指標與附加指標[8]。美國百佳醫院評價體系也在不斷嘗試調整指標內容，開展了壓瘡、術后血腫或出血率、術后急性腎損傷發生率、術后呼吸衰竭發生率、術后血流感染率等11 項患者安全指標，以及門診術后七天內非計劃返院、入院30 天內護理費用等不同維度指標應用的測算工作[9]。AHRQ 與多個研究中心共同制定的醫療質量指標(the quality indicators，QIs)評價體系共包含了4 個質量指標子系統，分別是預防質量指標、住院患者質量指標、患者安全指標和兒童質量指標[10]。

國內科研機構發起的臨床專科評價，由于受醫療服務數據來源的限制，評價指標則多從科研水平、專科聲譽等維度評價臨床專科。評價指標對比見表1。

表1 不同專科評價指標維度比較

4.數據來源。專科評價體系的數據來源主要分為三類：(1)政府部門或行業協會公開的公共數據庫，如美國最佳醫院專科排名中結構指標部分主要來源于美國醫院協會(the American Hospital Association，AHA)年度調查數據庫、美國護士資格認證中心等數據，結果指標部分來源于美國醫療保險和醫療救助服務中心(centers for medicare and medicaid services，CMS)數據，患者滿意度調查則來源于美國醫療保健系統消費者評價(consumer assessment of healthcare providers and systems，CAHPS) 醫院系統消費者評價。美國百佳醫院排名評價體系利用CMS年度病人資料分析庫、醫療保險成本報告等公開數據。AHRQ評價體系的評價數據主要源于美國衛生系統綱要、美國醫療保健成本與利用項目（healthcare cost and utilization project，HCUP）系列數據庫、醫療支出小組調查（medical expenditure panel survey，MEPS）數據等。(2)醫院自行填報。國內以艾力彼醫院排行榜為代表的第三方評價體系，由評價機構向參評醫院發送信息核實表，醫院自行填報相關數據[14]。(3)評價機構自行采集。復旦版中國醫院及專科排行榜中聲譽指標內容涉及學科建設、臨床技術、醫療質量等，相關數據由復旦大學醫院管理研究所每年向中華醫學會和醫師學會專家發出問卷形式進行投票，回收的問卷經過加權統計后進行專科聲譽計分。

現有專科評價體系對我國專科能力評價的啟示

1.臨床專科能力評價應為專科發展樹立標桿。按醫院功能定位分層評價專科是科學評價的前提。由于我國醫院層次眾多，不同醫院所處地區的經濟、社會、文化等因素差異較大，國內專科排行榜最后公布的醫院以高校附屬教學醫院為主。對于眾多醫院無法從現有專科排行準確找到與其功能定位相同、與層級相同醫院之間的差距，難以為管理者提供專科長期發展的目標與標桿[15]。美國最佳醫院專科排行榜參與評價的美國醫療機構有4515 家，但也僅對15 個成人專科的疑難重癥疾病等高風險疾病診療情況進行排名。美國百佳醫院、國內艾力彼醫院排行雖是根據醫院規模與功能進行分層評價，但未能對專科診療服務能力開展更為有效的指導。目前，我國政府正在大力推行的分級診療制度，其目的就是要通過統籌各地轄區內醫療資源，以解決疑難危重患者看病就醫問題。因此，開展公立醫院臨床專科能力評價應理解政策導向、順應時代要求、百姓需求，在醫院間開展專科橫向評價時應引導各級醫院落實功能定位，建立不同層級醫院專科的發展標桿，指引專科提供與其功能定位相適宜的醫療服務，以滿足患者的就醫需求。

2.界定專科范圍是專科評價可比性的基礎。長期以來，醫院的專科名稱、專科診療疾病的范圍尚未有統一標準。例如國家臨床重點專科所評估的專科范圍是依據1993年發布的《醫療機構診療科目名錄》，而國家醫學中心與國家區域醫療中心設置專科時，又未受制于《醫療機構診療科目名錄》名稱限制，使用了腫瘤、兒童等習慣名稱或跨學科專科名稱[2]。研究發現，國外的專科評價體系并未拘泥于傳統的內科、外科等名稱限制，對評價對象的界定范圍使用了疾病譜與手術譜相結合方式，這種方式不僅突出了疑難重癥疾病、罕見疾病等高風險疾病診療結果為導向的評價重點，也使得評價更貼近臨床實際。如美國最佳醫院專科排名，經過多次專科范圍調整，不僅單獨創建兒科醫院與兒科亞專科排名，還將成人專科排名中刪除了腎臟病學，2022—2023年度對15 個成人專科界定中，仍沿用心內與心外科、呼吸內科與胸外科、消化科與胃腸外科學、神經內科與神經外科專科、婦科與產科的界定方式。因此，我國在開展專科能力評價時可以考慮選擇性結合國外經驗，專科評價范圍可依據醫院層級對應不同疾病譜與手術譜予以界定，既不能一概而論，也不能貪多求全。

3.從國家層面健全定量指標為主的醫療數據庫。一方面，專科評價指標應以可及、真實、穩定的數據庫為依托。國外無論是主流專科評價體系，還是DRG、單病種等專科評價工具，都以政府衛生部門、醫保部門、專業學會等定量數據庫為依托。AHRQ 評價個人開支數據所利用的MEPS數據庫是醫療保健和醫療保險的成本與使用情況最為完整的數據庫。HCUP 系列數據庫則是美國最全面的醫院護理數據庫，包括全國住院樣本、兒童住院數據庫、全國急診科樣本、州住院數據庫、全國再入院數據庫等。美國政府部門下屬的CMS，作為醫療監管部門開發了CAHPS、HCAPS 等數據庫均被不同評價系統從不同維度共同采用，例如美國最佳專科排名中的患者滿意度調查采用HCAPS 數據，AHRQ 評價體系則收集并應用了CAHPS 數據。另一方面，專科評價應更重視客觀數據的指標。美國最佳醫院排行榜中，15 個專科領域只有眼科、精神、風濕病學主要依靠專家評議，12個成人專科主要依據定量數據進行排名。陳婷[16]等對國家臨床重點專科評價指標體系的研究發現，征詢專家意見后指標體系最終采納的44 個指標中，就包括了33 個定量指標。由于國內各級醫院信息化水平不一致，存在數據填報口徑差異大、指標理解程度不一致等諸多問題，2022年《“十四五”全民健康信息化規劃》從宏觀層面提出健全全民健康信息化標準、推進一體化健康信息平臺建設、完善全生命周期的衛生健康統計調查體系等措施，這將為我國客觀開展專科評價提供有力的數據保障。

4.專科評價的指標維度與指標權重是引導專科發展的助推器。指標設置應充分體現臨床專科的服務能力。國內現有專科評價指標著重從科研水平、專科聲譽等維度評價專科水平，對救治疑難/危重患者、手術情況、專科效率、護理能力、輻射與幫扶能力等質量安全的指標關注度不夠。近年來，隨著醫療機構對公共衛生事件的處置增多，老百姓的期望不再僅局限于提供住院期間的診療服務，《2030 規劃綱要健康中國》的出臺指導公立醫院的服務要從“以疾病為中心”轉向“以健康為中心”。從更新的國外專科評價指標中也不難發現，國外評價體系也正逐步整合疾病預防、患者出院后續管理等突顯專科在全生命周期服務能力的指標。例如，美國百佳醫院的延伸服務評價維度中[9]，包含了經風險調整后患者入院30 天內死亡率中位數、經風險調整后的出院30 天后再住院率等患者出院后續管理的指標，不僅是為了評價患者住院及出院較長時間內專科護理的有效性，更是在幫助醫院發現患者是否存在患者過早出院、出院后出現病情反復等隱患問題，引導專科有針對性地改進出院計劃和出院后護理流程。這也為我國開展專科能力評價的指標維度設置提供了更多思考。

5.應合理應用臨床專科能力評價結果。首先，臨床專科評價結果不等同于醫療機構內部績效分配結果。部分公立醫院開展的專科評價多采用哈佛大學蕭慶倫教授提出以資源為基礎的相對價值比率(resource-based relative value scale，RBRVS)的評價方法，該方法是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，醫院確定每項醫療服務行為耗費資源的相對價值后，對醫師的醫療服務的數量、質量、技術難易程度、成本控制等考核指標賦予不同點數進行量化，并體現在績效分配中[17-19]。其次，評價指標結果重在引導專科能力提升。2018—2020年委屬委管醫院、三級綜合醫院、二級綜合醫院的住院患者總死亡率指標均值分別為0.47%、0.60%、0.42%[1]，而委屬委管醫院、三級公立醫院承擔了分級診療疑難危重病種的收治工作，應多角度解讀負性評價指標結果與專科能力之間關系。例如，美國對死亡率指標的評價中，利用DRG 方法進行校準并排除轉診患者等情況。AHRQ 在統計每千例髖關節骨折出院患者死亡率指標，僅對65 歲及以上的患者進行統計。這樣既能引導醫院提升服務能力，也消除了更高級別醫院收治疑難重癥的顧慮。最后，充分考慮外部政策對專科評價結果的影響。美國最佳醫院心內與心外科排名的研究顯示，由于實施“減少再住院計劃”激勵措施，其激勵措施對醫院的獲益高于改善死亡率措施10 ～15 倍，排名前50 名心臟專科組與非前50 名的心臟專科組兩者在患者再住院率指標基本相近，而在急性心肌梗死、心力衰竭、冠狀動脈搭橋等疾病的死亡率指標，后組顯著高于前組[20]。

最后，我國臨床專科能力評價應充分考慮我國存在地區之間、不同層級醫院之間醫療資源配置、醫療能力差異性，明確開展臨床專科能力評價的目的不是引導患者跨區域就醫，而是要通過臨床專科能力評價讓醫院管理者、科室負責人準確地了解自身現狀和變化趨勢，著力于引導各醫療機構主動參與醫療服務能力提升行動之中，實現健康中國目標。