2 型糖尿病患者住院費用及影響因素分析

□ 呂曉峰 LV Xiao-feng 李園園 LI Yuan-yuan

糖尿病作為一種以高血糖為特征的內分泌系統慢性疾病，起病隱匿，并發癥多，嚴重危害著人類生命健康，已成為全球普遍關注的公共衛生問題[1]。有調查結果顯示，我國18 歲及以上成人糖尿病患病率已達10.40%，其中2 型糖尿病患者占比超過90%，給國家和患者帶來巨大的健康與經濟損失。如何降低2 型糖尿病診療費用，減輕患者經濟負擔，緩解“看病貴”問題，關系著人民福祉，事關“健康中國”建設成效[2-3]。本研究通過統計分析2 型糖尿病患者住院費用結構及其主要影響因素，結合國家醫療改革發展趨勢，為控制醫療費用過快增長，緩解看病貴等問題提供依據。

資料與方法

1.一般資料。選取杭州市某市屬醫院2021年主診斷為2 型糖尿病(疾病編碼為E11)的出院患者為研究對象，收集資料包括研究對象的性別、年齡、入出院時間、醫保付費類型、伴隨疾病數量、是否手術或操作、是否臨床路徑管理、住院費用，剔除重復數據和極值數據后，形成一份樣本量為773 例的有效數據樣本。

2.統計處理。使用Excel 軟件進行數據錄入，SPSS 17.0 進行數據分析。運用描述性分析、Spearman 相關分析、兩組比較采用Mann-Whitney U 檢驗、多組比較采用Kruskal Wallis H 檢驗、Jonckheere Terpstra 檢驗(統計量分別為Z、χ2、V)和多元線性回歸模型等方法進行統計分析，以p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.患者基本情況。773 例2 型糖尿病研究對象中，男性434 例(56.1%)，女339 例(43.9%)；年齡18 ～98 歲，平均年齡57.5±15.23 歲；年齡≤40 歲105 例(13.5%)，41 ～60 歲357 例(46.2%)，61 ～80 歲262 例(33.9%)，年齡≥81 歲49 例(6.4%)；住院時間為2 ～27 天，平均8.91±3.32 天；人均住院費用5876.52±2818.63 元；納入臨床路徑管理669 例，其中完成路徑655 例，未入徑和未完成路徑的共計118 例(表1、表2)。

表1 2型糖尿病住院患者次均費用

表2 2型糖尿病患者平均住院天數

2. 2 型糖尿病患者住院費用及住院時間情況

2.1 患者住院費用情況。在患者住院費用上，患者費用在性別、年齡、伴隨疾病數量、是否手術、臨床路徑管理、醫保支付方式、住院時間等變量上差異均有統計學意義(p＜0.05)。其中，女性患者高于男性患者；不同年齡段患者，表現為年齡越高的患者，其費用相對越高，這可能與年齡大患者基礎疾病相對較多，康復過程相對較長有關；伴隨疾病數量較多的患者，住院費用也呈現出相對較高住院費用趨勢；是否手術患者以及是否實施臨床路徑管理患者的住院費用差異明顯；醫保支付類型上患者住院費用差異明顯；平均住院天數不同，患者住院費用也表現出顯著差異，時間越長，住院費用相對越高。

2.2 患者住院時間情況。在患者住院時間上，住院時間在性別、年齡、伴隨疾病數量、是否手術、臨床路徑管理、醫保支付方式等變量下均有統計學意義(p＜0.05)，詳見表1。其中，女性患者住院時間高于男性，高年齡段患者住院時間高于低年齡段患者，伴隨疾病數量相對較多患者住院時間也相對較長，實施手術患者以及未實施臨床路徑患者住院時間相對較長，醫保支付患者相對住院時間較長。

3.2 型糖尿病患者住院費用構成。患者住院費用構成方面，檢查費用占比最高，占比52.50%，其次是醫療服務費，占比27.72%，再次是藥費，占比16.50%，護理費和醫用材料費占比相對較小，詳見表3。

表3 2型糖尿病患者次均住院費用(元)

4.2 型糖尿病患者住院費用單因素分析。利用非參數相關分析可知，性別(r=0.129，p＜0.01)、年齡(r=0.267，p＜0.01)、醫保類型(r=-0.073，p=0.043)、臨床路徑管理(r=0.077，p=0.032)、是否手術操作(r=0.233，p＜0.01)、伴隨疾病數量(r=0.497，p＜0.01)、平均住院天數(r=0.737，p＜0.01)、西藥費占比(r=0.587，p＜0.01)、檢查費占比(r=-0.630、p＜0.01)、材料費占比(r=-0.233，p＜0.01)，Spearman 統計結果差異均有統計學意義。統計結果表明，以上因素與住院費用直接均有相關性。

5.2 型糖尿病患者住院費用多因素分析。對原始住院總費用進行正態性檢驗，結果提示其呈偏態分布，因此對原始住院費用進行對數轉換，檢驗結果提示其近似正態分布。將對數轉換后的總住院費用作為因變量，將上述單因素檢驗p值有統計學意義的變量納入多元回歸模型，各變量賦值情況如表4 所示。結果顯示，性別、平均住院天數、是否開展臨床路徑、是否手術、總藥費占比、檢查費占比是患者住院費用的主要影響因素，標準化偏回歸系數顯示，對患者住院總費用的影響由大到小依次為平均住院天數、藥占比、伴隨疾病數量、是否手術、一次性醫用材料費占比、是否實施臨床路徑管理。擬合模型的復相關系數r=0.860，決定系數r2=0.739，調整r2=0.737，Durbin Watson 統計量為1.946，取值接近2，顯示殘差之間互相獨立；擬合回歸模型調整檢驗p＜0.01，提示該回歸模型擬合效果較好，詳見表5。

表4 回歸分析模型自變量賦值表

表5 患者住院費用影響因素多元回歸分析

討論

1.縮短患者平均住院天數，有效控制患者住院費用。平均住院天數，不僅反映了患者整體住院治療時間的長短，其作為醫院管理中評價醫院效率、醫療質量的綜合指標，還是衡量醫院綜合管理水平的關鍵指標。本研究結果顯示，平均住院天數是患者住院費用最主要影響因素之一，與住院費用呈正相關，表現為患者住院時間越長，消耗醫療資源越多，費用越高，這與國內外研究相一致[4-5]。因此，縮短患者平均住院天數是降低患者住院費用的有效途徑，是緩解“看病貴”問題的重要舉措，是每個醫院管理者值得思考的問題。在我國，為了有效縮短平均住院天數，衛生管理部門采取了一系列舉措，例如推動公立醫院績效考核，開展實施日間手術管理，單病種管理、臨床路徑管理、提升床位使用率等，并且取得了顯著成效，例如本研究中開展臨床路徑組平均住院天數為8.73天，未開展臨床路徑平均住院天數為9.19 天，臨床路徑的開展實施效果顯著。

2.控制費用總量，合理調整費用結構。2012年以來，浙江省開展醫藥價格改革試點，遵從總量控制，結構調整的原則，破除“以藥補醫”，旨在建立新型補償機制。本研究的患者住院費用結構上，檢查檢驗費用占比最高，為52.50%，其次為醫療服務費占比，為27.72%，藥費占比為16.50%，檢查檢驗費用高，這可能與2 型糖尿病患者本身并發癥較多有關，糖尿病并發癥數量可高達100 多種，是目前世界上已知疾病并發癥數量最多的一種疾病，范圍涵蓋血管病變、腎臟病變、眼底病變、神經病變等[6]。本研究中，所有患者均伴有并發癥，而伴隨疾病數量在4 個以上的患者次均住院費用明顯高于4 個以下伴隨疾病數量患者也進一步證實了這一點，并發癥越多的患者意味著治療過程趨向于更加復雜，醫療資源消耗更大，對藥物的需求也越大，這就必然助推2 型糖尿病患者住院常規檢查項目數量，加之門診與住院檢查報銷比例的政策差異，進一步誘導了患者住院檢查，從而拉高住院患者檢查檢驗費用；醫療服務費上，2021年國務院辦公廳發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，要求深化醫療服務價格改革，支持公立醫院優化收入結構，提高醫療服務收入占醫療收入的比例。本研究中醫療服務收入占比為27.72%，與2021年浙江省公立醫院的33.2%尚有差距[7]，仍有提升空間。藥品費用占比上，發達國家一般在5%～20%[5]，比較而言，我院該病藥品費用占比為16.50%，控制較好，這與我國不斷破除醫院“以藥養醫”，醫保藥品實施政府統一采購，藥品“零差價”銷售等政策利好環境有關，基本藥物價格的下降，進一步降低了患者藥品費用。

3.順應醫療改革，提升醫院精細化管理水平。國內外研究表明[8]，在保障醫療質量與安全的前提下，開展臨床路徑能夠有效縮短平均住院天數，降低患者住院費用。本研究數據統計結果表明，開展臨床路徑病例組平均住院天數及次均住院費用明顯低于未進入臨床路徑病例組，說明臨床路徑的開展實施對2 型糖尿病患者平均住院天數及住院費用的控制初現成效。臨床路徑管理下，通過制定出每個病種標準化的診療流程與內容，減少了不必要的診療項目，擠壓了不合理的醫療資源投入；當然，在臨床路徑管理中，仍然存在提高改進的空間，例如醫院科室推進臨床路徑管理內生動力不足，臨床路徑管理增加醫生額外工作量，導致臨床科室開展積極性不高等。本研究結果顯示，不同醫保支付方式下，患者次均住院費用差異有統計學意義，而醫保患者次均住院費用明顯高于自費患者，這在當下醫保資金吃緊大背景下具有較強的問題導向性。

當前政府衛生行政部門推行DRG 付費方式改革，醫院作為患者診療單位，是醫療費用控制的源頭，推進支付方式改革，順應改革潮流，既關系到醫院的診療服務，也關系著醫院的生存與發展。醫院需要根據醫保支付改革政策規則，結合醫院病種費用實際，不斷做出適應性動態調整，使醫院在改革大潮中實現高質量發展。