負性領導行為對醫務人員建言行為的影響綜述

□ 李志瑩 LI Zhi-ying 王倩 WANG Qian 董道興 DONG Dao-xing 陳海嘯 CHEN Hai-xiao

近幾年，醫患關系緊張，患者安全問題已成為醫院管理的頭等大事。患者安全的提升需要人人參與，相較于其他行業人員，醫務人員有更多的機會識別和干預醫療過程中存在的隱患以確保醫療質量和患者安全。當發現潛在患者安全問題時，醫務工作者及時上報、積極建言是避免患者生命受到傷害或威脅的重要手段。然而，因為各種原因，醫護人員往往不愿對涉及患者安全的診療進行積極建言。多數研究提示，以辱虐管理為代表的負性領導行為，廣泛存在于企業、學校和事業單位中，辱虐管理會明顯影響機構及員工對顧客和產品安全提供改進建議。然而醫院管理中的負性領導行為現狀及其對醫務人員建言的影響研究較少，因此，探討醫療機構中負性領導行為與醫務人員建言的關系顯得十分必要[1]。

醫務人員建言及其影響因素

1.醫務人員建言。建言(voice)是組織成員為改進工作或組織狀況向組織提出變革導向的想法和建議的行為，通常被定義為一種積極行為，旨在改善組織工作而不僅僅是批評[2]。許多研究者已經意識到強調員工主動性的重要性，建言就是其中之一[3]。患者安全建言(speaking-up about patient safety)被定義為醫務人員為了避免患者受到傷害，對潛在的患者安全隱患表達自己的意見和建議[4]。

醫務人員的安全建言作為改善醫療質量和患者安全的重要方式已引起相當多的關注[5]。有研究顯示，醫護人員進行安全建言可以有效預測麻醉團隊的工作表現[1]。有研究稱，74%～78%的醫務人員曾為預防一些不良事件進行建言從而阻止了這些不良事件的發生[1]。雖然醫務人員建言可以避免醫院許多不良事件的發生以及保障患者的生命安全，但建言者卻可能為此承擔風險。許多醫護人員在察覺到患者安全隱患時，為了保全自身而選擇不發聲[5]。有調查醫護人員安全建言經歷的研究報告稱，即使醫護人員知道患者存在安全風險，他們也不愿進行建言[4]。Churchman 和Doherty 報告說，護士只在醫院政策支持時才對醫生的診療行為進行建言[4]。對護士來說，提出建議被認為是一種高風險、低效益的行動。如果醫護人員保持沉默，有可能失去預防不良事件或改善患者安全的時機。

2.影響醫務人員建言的因素。據企業研究顯示，影響員工建言行為的因素大致可以分為兩類：一類從個體層面出發，性格、認知、情緒、文化、價值觀、人口統計學特征等都有可能會影響到員工為企業發聲；另一類從組織層面進行，環境、氛圍、領導風格、組織規模等也都是十分重要的影響因素[6]。這些影響企業員工進行建言的因素都有可能影響醫務人員的建言行為[4]。此外，醫務人員是否進行建言還受到患者情況的影響，比如病情的清晰或模糊，以及對患者造成傷害的嚴重性的感知。雖然醫務人員建言通常會產生積極的結果，但建言行為也會給醫務人員個人帶來不利后果(如他人的負面反應等)，因此醫護人員會在利益和風險之間進行權衡。

3.醫務人員建言測量。建言測量可用的量表有很多，多由企業管理研究領域發展而來[2]。查閱國內外文獻發現，國內目前還沒有用于醫院管理領域的醫務人員建言標準化量表。瑞士學者Richard 等基于醫院情形開發了一套專門針對醫護人員建言行為和態度的患者安全建言量表(speaking up about patient safety questionnaire)，是目前所有研究中權威較高、應用較多的量表[1]。

領導行為與醫務人員建言

領導力一直被認為在激勵員工建言方面發揮重要作用。許多研究都討論了領導對員工建言影響，如共享型領導，差序型領導，仁慈領導、服務型領導和授權型領導對工作場所員工建言的影響[7]。這些領導行為多是正面的、積極的領導行為，能促進職工的建言行為。但也有不少學者發現建言行為可能對負面的、消極的領導行為更加敏感[8]。負性領導行為主要指在管理過程中，領導因濫用權力而對員工的身體、心理、情緒或經濟等方面造成潛在傷害的行為，破壞性領導行為(destructive leadership)屬于負性領導行為，其中以辱虐管理(abusive supervision)最為典型[9]。企業研究表明，負性領導行為會明顯影響職工的建言[6]。因此，從負性領導行為尤其是破壞性領導的視角出發探討其對建言行為的影響，有利于我們更好地促進醫務人員的建言行為[10]。

1.破壞性領導。有關破壞性領導的定義，不同學者有不同的認知。Einarsen 等學者認為破壞性領導包括身體、言語上的攻擊，應從組織和員工兩個角度定義其概念[6，11]。破壞性領導指上級通過破壞組織的目標、任務、資源、效率以影響下屬的動機、福祉或工作滿意度，從而損害組織合法利益的系統性行為[8]，重點體現在以下三方面：(1)辱虐管理：對下屬高度敵意的行為[11]；(2)剝削型領導：對下屬的低敵意行為[11]；(3)組織導向的破壞性領導。

2.辱虐管理。辱虐管理是負性領導行為中最具有代表性的一種形式，對組織及員工個人有著十分負面的影響。在醫療領域中，多數辱虐管理的研究主要集中在護士群體，較少關注醫生或其他醫務人員[12]。辱虐管理最早由Tepper 提出，指領導者對下屬持續表現出敵意、言語和非言語沖突行為。具體行為有：不尊重下屬、侵犯下屬隱私、對下屬撒謊、公開嘲笑下屬、針對下屬的暴怒以及將下屬的功勞占為己有等[13]。辱虐行為具有主觀性、情境性、持續性和重復性、敵意性和非身體接觸、非行為意向性等特點。有學者從破壞性領導行為角度出發，探討了辱虐管理與醫療質量的關系，他們發現領導者對下屬實施辱虐管理是損害醫療質量非常重要的因素[14]。

3.辱虐管理測量。目前辱虐管理測量最為經典的量表是Tepper 開發的辱虐管理量表[15]，該量表包含15 個條目并使用李克特5 點計分法計分。Mitchell 等[16]在Tepper 開發的量表基礎上將其劃分為一個包括主動辱虐管理5 條目和被動辱虐管理5 條目的兩維度量表。Aryee 等[16]基于中國情景，剔除了Tepper 量表中不適用于中國文化的5 個條目，確保了Tepper 量表在中國的高信度。此外，Harris 等[23]抽取了Tepper 辱虐量表中的11 個條目作為測量工具，使其具有更高的結構效度。查閱文獻發現，目前國內外大部分辱虐管理研究都采用Tepper 開發的量表。除此之外，Mitchell 等與Aryee 等學者的量表應用也較為廣泛[16]，見表1。

表1 常見辱虐管理測量量表及特點

4. 相關行為理論與醫務人員建言的關系

4.1 社會交換理論。社會交換理論認為，社會交往的過程是一個交換的過程[17]，交換不僅僅是物質交換，還涵蓋心理(或社會)交換，如支持、信任、自尊和聲望[18]，交換伴隨著經濟和社會期望(如治療和情感滿足)[19]。管理者的行為直接或間接影響下屬的行為，當上級對下屬實施辱虐行為，如冷漠、公開批評等，員工將展現出消極的一面，不再積極建言或保持沉默[20]。并且，在遭受辱虐行為后，員工的心理安全感降低，考慮到建言可能會帶來不公平對待，員工會保持沉默。2010年Locke 和Anderson 進行的一項實驗發現，領導只要表現出如目光直視、聲音放大等象征權力的暗示，下屬都會相應地減少建言行為[21]。但也有研究稱，領導適度的辱虐行為反而刺激員工積極建言[21]。

4.2 激活理論。激活理論認為，員工只有在適度的激活水平下才能發揮其最大潛能[22]。Harris 研究發現，辱虐管理既可以作為員工的壓力源，也可作為員工的激活源[23]。適度的辱虐管理會調節員工情緒，優化認知，使員工處于最佳的工作狀態，進而促使員工積極建言[23]。吳維庫等、任榮等和侯昭華等認為，員工在受到領導一定程度辱虐時，會激起其逆反心理，迫使其挑戰權威、盡快改變現下狀態，從而進行建言行為[24]。

4.3 印象管理。印象管理可以被定義為個體試圖控制他人對其印象的過程[25]。印象管理分為兩種類型：直接印象管理和間接印象管理。直接印象管理指個體自我推銷自己的成就和成功[26]。間接印象管理是個體在工作中通過其他同事的認同為自己創造良好的印象[27]。

不同員工處理管理者辱虐行為的方式不同，得到的結果也不相同。有些員工選擇保持沉默和忍氣吞聲；有些員工則采取反抗、辭職，報復等偏激行為，不但沒有緩和領導的辱虐行為，反而加劇了之間的矛盾，惡化了關系，導致降薪、取消晉升、停職等不公平對待。因此，對員工而言，有效的處置、應對、溝通是促進上下級關系、緩解辱虐行為的重要方式[21]。管理者實施辱虐行為會侵害下屬的動機、幸福感和工作滿意度[8]。面對其辱虐行為，下級員工會改善自身形象，積極應對，以得到管理者的表揚、關注和好感，獲取更大的利益。

小結

醫務人員建言對醫院高質量發展起到非常重要的作用，醫院存在的辱虐管理等負性領導行為很大程度限制了醫務人員的建言行為，可能會導致醫患溝通障礙或不良事件發生。基于社會交換理論，當上級對下屬實施辱虐行為時，下屬心理會受到影響，導致他們在面對患者安全隱憂時更多表現為沉默。激活理論認為，只有適度的激活才能發揮員工的最大潛能，即員工需要最佳的激活水平才能最大程度地發揮其作用。此外，出于印象管理，員工可能為改善與上級關系、緩解領導辱虐行為去討好上司，以此來為自己爭取更大的利益，從而進行建言行為。

從上述文獻報道和內容可以得出，負性領導行為對員工建言的影響是多方面的，醫療場景以外的研究成果是否適用于醫療機構尚需進一步研究。除負性管理行為外，還存在許多因素可以影響醫務人員的建言行為。未來研究可以深入研究影響醫務人員建言相關因素，提出相應的改善措施，從而確保患者安全和提高醫療質量。