某三甲綜合醫院建設無痛醫院的實踐及相關問題探討

□ 范雯怡 FAN Wen-yi 蘇鑫 SU Xin 徐懋 XU Mao 胥雪冬 XU Xue-dong

疼痛是一種與實際或潛在組織損傷相關的不愉快感覺和情緒情感體驗。1995年美國疼痛學會首先提出了“疼痛：第5 大生命體征”的概念，將疼痛列為血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五大生命體征。2004年國際疼痛學會(IASP)倡議將每年10月的第三個周一設立為“世界鎮痛日”，并提出免除疼痛是患者基本權利(pain relief is a human right)[1]。我國也積極倡導和推進疼痛綜合管理，打造無痛醫院。2007年原衛生部在《醫療機構診療科目名錄》中增加“疼痛科”為一級診療科目。2022年國家衛生健康委員會發布了《疼痛綜合管理試點工作方案》(以下簡稱《試點工作方案》)，進一步明確了醫院疼痛綜合管理的要求，內容涵蓋無痛診療、分娩鎮痛、圍術期及慢性疼痛管理等內容。

目標醫院為一所三級甲等綜合醫院，除醫院本部外還有3 個設住院部的直屬分院區，總開放床位2332 張，2022年出院14.53 萬人次，手術8.07 萬例次，平均住院日4.65天。該院在前期癌痛規范化治療示范病房建設的基礎上，于2020年開始探索醫院層面的疼痛綜合管理模式，積極創建無痛醫院，以期滿足患者舒適化診療服務的需求。

無痛醫院系統化建設管理實踐

1.建立院科兩級疼痛綜合管理體系，加強頂層設計，推動多部門協作。醫院由醫療副院長牽頭建立疼痛綜合管理領導小組，醫務處負責具體執行。工作小組成員來自麻醉科、疼痛科、藥劑科、護理部，形成多部門聯動的疼痛管理團隊，指導臨床科室根據患者病種特點，制定緩解患者診療與圍術期疼痛的麻醉方式、鎮痛藥物使用、非藥物干預等疼痛綜合管理方案，并組織院級層面的醫務人員培訓與宣貫。臨床科室指定1 醫1 護作為疼痛管理專員，負責本科室疼痛管理方案的制定、執行、反饋等。此外，醫院建立了復雜疼痛的多學科會診、MDT 團隊診療等服務模式，定期開展鎮痛藥物合理使用處方點評工作。

2.強化醫務人員疼痛管理理念。醫院提出“悉心關愛舒享無痛(care more towards pain-free)”的無痛醫院建設理念，通過院級培訓、研討會、海報宣傳、“世界鎮痛日”義診等多種形式開展疼痛管理宣貫與經驗交流，強化臨床科室的疼痛管理與無痛服務意識。將疼痛評分作為與體溫、呼吸、脈搏、血壓并列的第五大生命體征進行管理，在患者體溫單上進行記錄與監測。同時在患者列表中增加表情標識提示疼痛評級，有利于醫務人員及時了解患者疼痛狀況，及時進行干預。

3.多維度推動無痛醫院系統化建設。醫院選擇了無痛診療、分娩鎮痛、圍術期鎮痛三個患者需求迫切的項目作為改進目標。無痛診療包括無痛胃腸鏡、無痛宮腔鏡和無痛支氣管鏡等，無痛宮腔鏡為該院既往無痛內鏡診療的主要項目，將繼續發揮示范和輻射帶動作用，無痛支氣管鏡數量較少將作為下一步改進計劃，無痛胃腸鏡患者需求逐年增加且具有較大提升空間，作為醫院推動無痛診療的重點。通過支持消化內科空間改造、增加周末檢查、分院區擴容等多途徑增加無痛檢查資源、突破老年人無痛內鏡麻醉的年齡限制、多部門協作優化檢查流程等多角度提升無痛胃腸鏡服務數量，改善患者體驗。作為北京市危重孕產婦救治中心和國家產科質控中心，醫院年分娩量大且高危產婦比例高，在醫院的整體協調下，麻醉科成立了分娩鎮痛專項小組并配備專職三線醫護人員，做到“有需必應、及時到位”，產科通過內部培訓等方式提高醫務人員及產婦對分娩鎮痛的認知并設置獨立空間，建立多科室合作專項工作群討論分娩鎮痛優化措施。醫院提高分娩鎮痛的績效分配比例以鼓勵醫務人員開展分娩鎮痛的積極性。在圍術期鎮痛改進方面，將術后鎮痛宣教作為患者入院常規宣教的一部分，提高患者對于疼痛的認知。麻醉科通過技能培訓、引入多項神經阻滯新技術、改進鎮痛藥物配方、運用電子鎮痛泵信息化遠程監控及主動干預等多途徑強化患者圍術期疼痛管理，有效提升了圍術期鎮痛數量和比例。

4.全面推進規范化疼痛評估。疼痛本身是患者的主觀體驗，建立科學客觀的評估體系尤為必要。醫院參考多個國際通用疼痛評估量表[2]，對疼痛的部位、程度、性質、頻率以及對患者日常生活的影響等方面進行綜合評估，并對評估時間節點(入院時、手術日及術后連續3日、突發疼痛或發生變化時、疼痛干預30 分鐘后)、評估方法(疼痛評估表單)、記錄模板(護理和醫療記錄)進行規范化管理。采用數字評定量表(NRS)作為疼痛強度評估工具，將評估結果標示為0 ～10 的整數以便于臨床判斷，同時評估結果也可以作為臨床評價疼痛干預效果和動態評估觀察療效的指標。2022年7月，醫院實現了對全部住院患者進行疼痛綜合評估，共涉及本部與分院區共98 個病房。

5.疼痛綜合管理質控指標的初步探索。根據各科室不同的業務性質，疼痛綜合管理質控指標主要分為數量指標和效果指標。數量指標包括無痛胃腸鏡、椎管內分娩鎮痛、術后連續鎮痛的例數及其所占比例。效果指標方面，根據疼痛評分情況，創新性提出以嚴重疼痛人天數(days with severe pain，DSP)及其所占比例作為疼痛綜合管理質控監管指標，主要應用于住院患者，尤其是外科系統患者。DSP占比計算公式如下：

由于同一個患者可能連續疼痛多天，所以引入“人天”的概念，比單純用人數更能反映科室對嚴重疼痛干預的及時性及效果，結合科室實際占用床日數的比例，消除住院量的影響，使該指標在不同時間段可以進行比較，更好地監測和評價疼痛管理效果。根據疼痛評分情況，分析其與手術日、術后日、住院日等診療節點的關系，并結合患者基本情況及不同病種，更好地指導臨床科室開展疼痛管理工作。

成效

1.無痛診療數量及比例。2022年醫院開展無痛胃腸鏡37556 例，占胃腸鏡檢查總數的59.7%，較2019年的10069例(23.5%)提升了273.0%(圖1A)。

圖1 無痛診療開展數量與占比

2022年無痛宮腔鏡占比95.8%(7944 例)，所占比例較2019年的77.2%(7302 例)提升了18.6 個百分點。無痛纖維支氣管鏡占比20.2%(243 例)，所占比例較2020年的12.3%(136 例，既往數據無法獲得)提升了7.9 個百分點(圖1B、圖1C)。

2022年椎管內分娩鎮痛2139 例，占總分娩量的54.7%，數量較2019年的306 例(9.8%)增加599.0%(圖1D)。

2022年實施圍術期連續鎮痛8052 例(12.0%)，比2021年的3917 例(7.8%)明顯增加。

2.效果質控指標運行良好。探索應用DSP 及其占比作為醫院疼痛綜合管理效果質控指標。2022年7月首次應用DSP 為462 人天，占實際占用總床日數的7.11‰。通過數據反饋機制、重點科室干預、優秀經驗交流等措施，DSP呈現出逐步下降趨勢(圖2)。

圖2 住院患者嚴重疼痛人天數及占比變化

根據外科系統不同科室患者疼痛評分與手術日前后不同時點的相關性，進一步指導臨床根據各科室疾病特點更好地開展疼痛綜合管理工作(表1)。

表1 2022年7—12月外科系統主要科室住院患者疼痛情況[n(%)]

討論

1.疼痛綜合管理的落實需要加強頂層設計、多部門聯動。消除疼痛，探索疼痛管理路徑，制定疼痛綜合管理標準，已經成為“走向無痛醫院(toward a pain-free hospital)”的國際行動[3]。我國發布的《疼痛綜合管理試點工作方案》內容涵蓋無痛診療操作、椎管內分娩鎮痛、術后急性疼痛管理、癌痛等慢性疼痛管理四個部分，旨在以試點工作為契機，逐步推廣疼痛綜合管理。目前，國內多家醫院已經開始對疼痛管理的探索，但往往局限于以護理部或麻醉科等單個科室牽頭，涉及內容也多為圍術期的急性疼痛管理[4-5]。該院無痛醫院建設實踐表明，醫院層面的頂層設計在疼痛綜合管理過程中起著至關重要的作用，更有利于疼痛管理的整體把控與協調，工作推動力度大，在人員、技術配備和空間場地需求等方面更有利于統籌全院資源。與之配套的績效激勵政策有效地調動了醫務人員積極性，在建設無痛醫院，尤其是推進無痛胃腸鏡和分娩鎮痛方面顯示出良好效果，業務數量和比例得以快速提升，疼痛管理質量明顯提高。通過藥劑科、麻醉科、疼痛科等多部門形成核心工作小組，針對不同臨床科室特點開展培訓宣貫等措施，快速普及了多模式鎮痛等疼痛管理理念，指導鎮痛藥物合理使用。根據患者病種和手術探討不同麻醉方式的鎮痛效果，開展冷敷熱療等物理治療、放松訓練等非藥物干預，疑難疼痛多學科會診等途徑，達到綜合改善患者疼痛的效果。醫院將上述科室個性化方案以標準、規范的形式固定，以臨床路徑的形式在全科實際應用，并根據質控數據反饋情況進行持續改進。

2.建立量化疼痛管理質控閉環反饋機制。醫院通過建立標準化疼痛綜合評估體系，對疼痛進行量化評分，建立疼痛綜合管理質控指標體系。由醫務處牽頭及時反饋業務科室遇到的問題，建立持續改進的閉環管理機制，利用量化指標強化臨床醫務人員的疼痛管理意識。本研究結果顯示，嚴重疼痛患者人天數占全部住院日的為7‰～8‰左右，為疼痛管理提供了基線數據，經過6 個月的持續干預，該指標出現了一定的下降趨勢，還有待進一步監測與細化分析。此外，在試點工作初期更多的關注嚴重疼痛(疼痛評分≥7 分)的患者，有利于改善其就醫體驗，今后還可以進一步擴展到中重度疼痛的管理(疼痛評分≥4 分)。

外科系統患者的疼痛與手術有直接聯系，通過疼痛評分與手術日的關系分析，有利于指導臨床科室根據患者疾病與手術特點制定疼痛管理方案。6 個月的數據分析發現，外科住院患者嚴重疼痛在手術日、術后1日、術后2日、術后3日分別發生880、585、162、101 人次，提示可以根據患者術后疼痛特點制定疼痛干預措施。不同科室的術后患者疼痛具有不同特點，如A 科室患者以關節韌帶損傷為主，嚴重疼痛和中度疼痛主要發生在手術日及術后第1日；B 科室患者主要以脊柱骨關節疾病為主，嚴重疼痛和中度疼痛在手術日及術后兩日內比例相差不大；C 和D 科室以腹部微創手術為主，嚴重疼痛發生率較低；E 科室患者以心胸部疾病為主，術后發生嚴重疼痛和中度疼痛的比例較高。產科患者則需要評價疼痛評分與分娩日的關系，內科系統患者尤其是癌痛患者，更需關注疼痛干預措施及其效果。后續將進一步精細化分析嚴重疼痛患者的病種及手術方式，探索其規律并評價鎮痛效果，更有效地指導臨床科室開展精細化的疼痛管理。

綜上，加強疼痛綜合管理，創建無痛醫院既是患者對舒適化醫療服務的需求，也符合醫院高質量發展的要求。醫院應高度重視疼痛的規范化管理，加強頂層設計，建立有效的疼痛綜合管理體系，打造無痛醫院。在強化疼痛管理意識的同時也要注意，疼痛是一種正常的身體反饋，需要進行客觀的觀察與記錄，防止由于不合理或過度鎮痛掩蓋了并發癥等早期病情變化，不應只追求不疼而忽略醫療安全。