整合型綠色通道改善急性腦卒中溶栓效果與預(yù)后的評(píng)價(jià)

□ 宋丹紅 SONG Dan-hong 胡凱倫 HU Kai-lun 林莎莎 LIN Sha-sha

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是危害人類健康的主要疾病之一，臨床治療原則是梗死相關(guān)血管獲得早期有效的再通，降低缺血腦組織再灌注損傷，目前急診靜脈溶栓以及介入治療是首選血管再通方法[1]。研究顯示，早期血管再通治療能有效改善缺血腦組織血流灌注，恢復(fù)受損腦組織功能[2]。然而血管再通時(shí)間窗較短，發(fā)病后僅3 ～6小時(shí)，因此發(fā)病后及時(shí)接受診治是獲得最佳預(yù)后的關(guān)鍵，科學(xué)高效的急診溶栓流程能有效縮短院內(nèi)診療時(shí)間。我院通過(guò)對(duì)院內(nèi)腦卒中綠色診療通道的多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，形成了整合型高效診治系統(tǒng)，從而改善AIS 患者血管再通療效及1年預(yù)后。

資料與方法

1.研究對(duì)象。本研究選取2018年12月至2021年8月在我院接受急診血管再通治療的124 例AIS 患者作為研究對(duì)象，其中男性患者71 人，女性患者53 人，平均年齡53.6±6.3 歲，患者直系親屬均書面簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)AIS 診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》(2018年)的推薦標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)年齡在50 歲至60 歲范圍；(3)臨床資料完善，能堅(jiān)持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺、心、肝、腎等臟器功能不全；存在心率小于60bpm 或收縮壓小于90mmHg 等血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)；(2)罹患各種惡性腫瘤、急性心肌梗死以及嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病等；(3)Killip 心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

2.分組。我院自2019年9月開始實(shí)施整合型腦卒中綠色通道試點(diǎn)工作，在此之前為常規(guī)院內(nèi)腦卒中綠色通道診治的60 位患者納入對(duì)照組；2019年9月實(shí)施整合型腦卒中綠色通道診治的64 位患者納入觀察組。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、飲酒、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病等因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。兩組AIS 患者入院后均急診予以靜脈溶栓或介入治療恢復(fù)缺血病灶的血流灌注，同時(shí)依據(jù)指南要求[3]，兩組均使用替格瑞洛和阿司匹林雙重抗血小板、阿托伐他汀藥物調(diào)脂、低分子肝素或肝素抗凝、控制血壓血糖達(dá)標(biāo)、改善腦組織營(yíng)養(yǎng)代謝等治療措施。

3.整合型腦卒中綠色通道。本研究對(duì)院內(nèi)腦卒中綠色通道進(jìn)行改進(jìn)完善，具體措施如下：

3.1 成立專項(xiàng)診療團(tuán)隊(duì)。由相關(guān)科室(神經(jīng)內(nèi)科、急診科、急診120、介入科、影像科、檢驗(yàn)科)的負(fù)責(zé)人共同組成腦卒中綠色通道診療團(tuán)隊(duì)，作為一個(gè)相對(duì)集中的診療集體，形成合力，相互間加強(qiáng)溝通磨合，加強(qiáng)彼此間配合，每個(gè)月定期開展討論、總結(jié)會(huì)議，制定并不斷改進(jìn)靜脈溶栓及轉(zhuǎn)院橋接治療流程，針對(duì)臨床實(shí)際搶救工作中出現(xiàn)的不足問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行整改。

3.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對(duì)我院急診科、急診120、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使得每位醫(yī)師熟練掌握簡(jiǎn)易FAST法則及急性腦卒中評(píng)估要點(diǎn)，提高首診醫(yī)師對(duì)缺血性腦卒中患者的識(shí)別率，讓首診醫(yī)師能在最短的時(shí)間內(nèi)明確識(shí)別出可能的急性缺血性腦卒中患者，并及時(shí)予以規(guī)范性治療措施。加強(qiáng)綠色通道診療團(tuán)隊(duì)的應(yīng)急演練，確保及時(shí)。

3.3 明確處置流程。對(duì)門診就診或院內(nèi)患者，發(fā)病時(shí)間在3 ～6 小時(shí)內(nèi)腦卒中患者立即開啟綠色通道，并急請(qǐng)工作小組值班醫(yī)師集體會(huì)診，啟動(dòng)工作流程，進(jìn)一步做好評(píng)估、診斷及制定治療策略(溶栓、動(dòng)脈內(nèi)介入、常規(guī)保守治療)，在快速按照平時(shí)演練予以患者完成頭顱CT、心電圖、抽血化驗(yàn)的同時(shí)，進(jìn)行溶栓、動(dòng)脈內(nèi)橋接治療談話及簽字，盡可能減少時(shí)間耽擱，可將靜脈內(nèi)溶栓在急診室完成，再轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房觀察，根據(jù)靜脈溶栓療效再?zèng)Q定是否行動(dòng)脈內(nèi)介入橋接治療。

4.療效評(píng)估。記錄患者的發(fā)病時(shí)間、呼叫急救時(shí)間、到院方式、急救車接診時(shí)間、急救轉(zhuǎn)診中的治療情況、急診接診時(shí)間、完成詢問(wèn)病史時(shí)間、完善頭顱CT 時(shí)間、轉(zhuǎn)送專科時(shí)間、完善血生化時(shí)間、溶栓簽字時(shí)間、溶栓開始時(shí)間、溶栓前后患者神經(jīng)功能評(píng)分(NIHSS)、橋接治療時(shí)間、住院費(fèi)用、住院天數(shù)等。比較兩組患者到院至頭顱CT 完成時(shí)間、轉(zhuǎn)送專科時(shí)間、到院至再通治療開始時(shí)間(door-to-needle time，DNT)、入院0.5、1、1.5 小時(shí)靜脈溶栓率的差異。其中靜脈溶栓率為靜脈溶栓例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

5.預(yù)后結(jié)局。本研究出院后均隨訪1年，每次隨訪間隔2月，隨訪方式采用門診預(yù)約，記錄并比較AIS 患者隨訪期間改良Rankin 量表評(píng)分(modified Rankin Scale，mRS)以及日常生活能力評(píng)分(ability daily life，ADL)的差異，其中mRS 衡量患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，分值范圍0-5分，0 分為完全無(wú)癥狀或僅輕微癥狀，對(duì)生活無(wú)影響；1 分為盡管有癥狀，但未見明顯殘障，能完成生活工作活動(dòng)；2分為輕度殘障，不能完成以前活動(dòng)，但能處理個(gè)人事物無(wú)需幫助；3 分為中度殘障，需要一些協(xié)助，但行走無(wú)需協(xié)助；4 分為重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需幫助；5 分為嚴(yán)重殘疾，臥床，大小便失禁，須持續(xù)護(hù)理照顧。ADL 應(yīng)用Barthel 指數(shù)評(píng)估，通過(guò)對(duì)洗澡、穿衣、進(jìn)食、修飾、如廁、大小便控制、床椅間轉(zhuǎn)移、平地走路、上下樓梯等行為進(jìn)行評(píng)估，滿分100 分，100 分至60 分表示有輕度功能障礙，小于60 分表示有中度功能障礙，小于40 分為重度功能障礙。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且齊性檢驗(yàn)的計(jì)量資料數(shù)值以±s 表示，兩組間比較采取t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采取百分?jǐn)?shù)表示，兩組比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用逐步后退法多元Logistic 回歸分析各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)與隨訪1年AIS 患者預(yù)后的危險(xiǎn)性。所有統(tǒng)計(jì)分析均以α=0.05 作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié)果

1.兩組患者一般觀察指標(biāo)。兩組研究對(duì)象在年齡、性別比、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、飲酒、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見表1。

表1 患者基本情況

2.患者臨床療效指標(biāo)比較。與對(duì)照組相比，觀察組患者到院至頭顱CT 完成時(shí)間、轉(zhuǎn)送專科時(shí)間、DNT 均明顯低于對(duì)照組(均p＜0.05)，而入院0.5、1、1.5 小時(shí)靜脈溶栓率顯著高于對(duì)照組(p＜0.05)，見表2。

表2 患者臨床診治情況

3.兩組預(yù)后指標(biāo)水平比較。隨訪1年，觀察組患者改良Rankin 量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組(p＜0.05)，而Barthel 指數(shù)顯著高于對(duì)照組(p＜0.05)，見表3。

表3 患者預(yù)后指標(biāo)比較

4.與患者預(yù)后相關(guān)因素多元Logistic 回歸分析。以隨訪1年改良Rankin 量表評(píng)分為應(yīng)變量，將年齡、吸煙、飲酒、高血壓病史、糖尿病史、院內(nèi)腦卒中綠色通道流程、到院至頭顱CT完成時(shí)間、轉(zhuǎn)送專科時(shí)間及DNT 為自變量，應(yīng)用全模型多元Logistic回歸分析方法進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示整合型腦卒中綠色通道流程為AIS 患者隨訪1年預(yù)后保護(hù)性因素(OR=0.559，p=0.046)，見表4。

討論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)AIS 仍呈不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，已占我國(guó)腦卒中的約70%[1]。AIS 具有較高致殘率和病死率，也是復(fù)發(fā)率高及并發(fā)癥較多的疾病，即便接受急診再通治療，仍有近三分之一的AIS 患者預(yù)后不良，是威脅我國(guó)群眾健康的公共衛(wèi)生疾病之一[4]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床指南均推薦靜脈溶栓治療作為AIS 急診治療方案，而多項(xiàng)臨床研究證據(jù)也支持及時(shí)靜脈溶栓，介入治療對(duì)于AIS 患者的療效及預(yù)后具有較好臨床價(jià)值[5]。然而，目前AIS 靜脈溶栓介入治療的難點(diǎn)在于缺乏統(tǒng)一、規(guī)范、快速的診療流程，也稱之為院內(nèi)腦卒中綠色通道，患者常因在急診室耽擱時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而失去溶栓機(jī)會(huì)，甚至發(fā)生誤診和漏診導(dǎo)致不良后果[6-7]。

AIS 有效治療時(shí)間窗較短.目前公認(rèn)的靜脈溶栓介入治療最佳時(shí)間是血栓形成的3 ～6 小時(shí)內(nèi)，而超過(guò)6 小時(shí)患者療效顯著降低，且預(yù)后結(jié)局不佳，致殘發(fā)生率甚至死亡率顯著增加[8-9]。而美國(guó)卒中協(xié)會(huì)在AIS 早期管理指南中認(rèn)為[10]，靜脈溶栓介入治療在60min 之內(nèi)可達(dá)到良好的預(yù)后，但是國(guó)內(nèi)僅僅少數(shù)AIS患者能獲得及時(shí)血管再通治療。隨著臨床實(shí)踐的開展，多項(xiàng)臨床研究證實(shí)科學(xué)合理調(diào)配各科室銜接，形成高效的整體，增加醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高配合協(xié)作程度，對(duì)急診室滯留時(shí)間、入院急診檢查時(shí)間、入院至溶栓時(shí)間等環(huán)節(jié)的有效管理，能顯著優(yōu)化院內(nèi)腦卒中綠色通道效率，因此通過(guò)完善整合型急診院內(nèi)腦卒中綠色通道已成為目前研究熱點(diǎn)之一[11-13]。本研究在既往流程基礎(chǔ)上，通過(guò)改進(jìn)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)分工協(xié)作、簡(jiǎn)化程序、暢通系統(tǒng)等各項(xiàng)流程環(huán)節(jié)，構(gòu)建高效、無(wú)縫銜接、迅捷的院內(nèi)腦卒中急救網(wǎng)絡(luò)，有效縮短AIS 患者靜脈溶栓時(shí)間，提高了救治效率，也為臨床更好改善AIS 患者預(yù)后提供更好急診院內(nèi)腦卒中綠色通道方案。

本研究結(jié)果顯示，觀察組AIS 患者入院0.5、1、1.5小時(shí)各時(shí)間點(diǎn)靜脈溶栓率明顯高于對(duì)照組，表明溶栓治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，原因推測(cè)可能為通過(guò)整合型腦卒中綠色通道流程，確定腦卒中優(yōu)先原則，使得急診掛號(hào)、病情評(píng)估、檢驗(yàn)繳費(fèi)等所有項(xiàng)目耗時(shí)減至最低，壓縮溶栓前時(shí)間，患者最快接受靜脈溶栓介入治療，確保血管再通。研究顯示，觀察組患者的到院至頭顱CT 完成時(shí)間、轉(zhuǎn)送專科時(shí)間、DNT 均顯著低于對(duì)照組，也支持此推斷，并且也表明通過(guò)改進(jìn)流程，使得急診科、神經(jīng)科、檢驗(yàn)科、CT 室、卒中溶栓團(tuán)隊(duì)、總值班室等有關(guān)科室配合更密切，協(xié)同更緊密，同時(shí)安排專人陪護(hù)患者及家屬全程在院內(nèi)轉(zhuǎn)送相關(guān)科室，有效溝通、有效避免人為原因所致延誤、差錯(cuò)、耽擱導(dǎo)致急救時(shí)間拖延，確保時(shí)間窗內(nèi)得到確診及有效溶栓。隨訪1年分析顯示，觀察組患者改良Rankin 量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組，表明整合型腦卒中綠色通道流程可以有效改善患者腦卒中后的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，同時(shí)Barthel 指數(shù)顯著高于對(duì)照組，提示日常生活能力也得到有效改善，這均顯示AIS 患者的預(yù)后得到顯著改善。以臨床最為常用的改良Rankin 量表評(píng)分作為預(yù)后狀況，通過(guò)多元Logistic 回歸分析顯示整合型腦卒中綠色通道流程為AIS 患者短期預(yù)后的保護(hù)性因素。本研究也顯示，院內(nèi)腦卒中綠色通道改進(jìn)前后的AIS 患者在年齡、吸煙史等危險(xiǎn)因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也提示這些常見危險(xiǎn)因素對(duì)AIS 患者的預(yù)后無(wú)相關(guān)性，這與國(guó)外臨床隨訪研究[14-16]結(jié)論相似，且本研究也進(jìn)一步驗(yàn)證此結(jié)論。

綜上，本研究認(rèn)為整合型腦卒中綠色通道能有效改善AIS 患者臨床療效，對(duì)短期預(yù)后結(jié)局也有較好的改善價(jià)值。但本研究樣本量較少，本結(jié)論仍需多中心的大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。