智慧化管理在預防危重癥患者VAP 中的應用及效果分析

□ 何春雷 HE Chun-lei 陳舒暢 CHEN Shu-chang 金詩瑞 JIN Shi-rui 項俊之 XIANG Jun-zhi 葉群 YE Qun

重癥監護室機械通氣的患者病情危重、易感因素多，極易導致呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的發生[1]。國內研究顯示，VAP 發生率為 4.7%～55.8%[2]，一旦發生VAP，可導致患者死亡率升高[3]，醫療費用增加，住院時間延長[4]。因此，明確VAP發生的危險因素并采取相應的措施預防VAP 的發生顯得尤為重要[5]。目前，預防VAP 的集束化護理措施在臨床上的有效性已被證實，堅持VAP 集束化護理措施是降低VAP發生率的有效方法[6-7]。有研究指出僅50%的患者接受了基于循證的VAP 防控措施的治療和護理[5]，監護室加強預防與控制VAP 感染的發生非常重要，預防的總體策略是盡可能減少和控制各種危險因素[8]。《公立醫院高質量發展促進行動(2021—2025年)》提出，要借助云計算、大數據、物聯網、區塊鏈、第五代移動通信(5G)等信息技術，大力推進醫院護理信息化建設[9-10]。我院在常規VAP 管理基礎上進行信息優化，從院感監測預警提醒、移動終端VAP 集束化防治措施落實核查、人工氣道的智慧化管理、早期康復信息化閉環管理等方面實現VAP 的智慧化管理，實現院科兩級聯動防控。本研究探討智慧化管理體系在預防VAP 中的應用效果。

資料與方法

1.一般資料。本研究選取2020年1—12月收住我院急診重癥監護室(emergency intensive care unit，EICU)行機械通氣治療的病人270 例為對照組，機械通氣總日數為2087 天；2021年1—12月收住EICU 行機械通氣治療的病人299 例為觀察組，機械通氣總日數為2202 天。兩組患者在年齡、住院時間、慢病數量、入院時有無肺部感染等一般資料比較差異無統計學意義(p＞0.05)見表1。

表1 患者基本情況

2.干預方法。對照組采取常規的VAP 院感管理，護士在護理平臺中按照護理文書記錄規范完成VAP 的預防措施記錄。觀察組基于常規管理基礎上予實施智慧化管理體系，院科兩級監管，開展監護室感染目標監測，每季度統計VAP 發生率及集束化護理措施執行率并做PDCA 分析整改。智慧化管理體系具體構成如下。

2.1 構建智慧化預防VAP 集束化管理措施督查表。聯合信息科在掌上電腦(personal digital assistant，PDA)植入集束化管理措施督查表，將集束化護理內容嵌入到PDA，在PDA 上點擊督查表，只要勾選集束化護理措施條目即可完成督查和匯總統計工作，實施院科兩級督察。

2.2 構建人工氣道的智慧化管理平臺。在護理平臺置入結構化的管道評估模塊，護理平臺上登記置管時間，預警提醒評估人工氣道是否繼續留置及當日是否可以脫機拔管，氣管切開患者的氣切護理落實情況也嵌入至護理平臺，內置紗布取出時間紅色預警提示，避免口頭交班遺忘，延長取出時間而增加感染。

2.3 構建康復治療的信息化管理系統。在電子病歷系統里構建康復治療的閉環管理系統。主管醫生開具康復會診邀請單，此系統立即提醒康復治療師，康復治療師接收信息，然后根據患者病情選擇相關治療方式，填寫相應評估表，注明禁忌癥，避免錯誤康復方式。系統自動預約康復時間，醫生收到相關反饋信息后開具康復醫囑，并予患者家屬做好相關談話及知識宣教。康復師在治療過程中可以進入治療界面，添加治療記錄，包含康復項目名稱、劑量、時間、部位、頻次5 項內容，并將其顯示至醫生電子病歷系統，便于醫生隨時查閱并能及時進行復評。康復治療信息化管理系統使得臨床康復治療形成了閉環管理，提高了危重患者床旁康復的當日執行率。

2.4 構建智慧化感染監控預警系統。該系統從醫院信息系統中提取感染相關信息和感染的危險因素，如患者體溫波動、抗感染藥物使用情況、氣管插管留置時間、呼吸機使用情況、細菌學標本留取及結果情況等[11]。自動篩查感染病例，自動彈框感染病例監測預警提示，主管醫師進行其他操作時需要點擊此提示框填報感染患者的相關信息。醫師通過查看感染相關信息并進行綜合分析，評判和確認患者是否存在感染或感染風險，及時采取相應預防或治療措施，進行VAP感染防控。

2.5 運用攝像實時監控手衛生執行情況。外源性感染主要通過醫務人員的手或衣服、被污染的呼吸設備、醫院的水或空氣等途徑進行傳播，而醫務人員手攜帶病原菌比例較高，且多為多重耐藥菌[12]。手衛生是最經濟有效的院感防控措施之一，手衛生執行率直接關系VAP 的發生。但往往部分醫務人員和工友手衛生落實不到位，需要實時監管。洗手設施處安裝攝像可以監控洗手步驟和洗手時間，并且可以將云視頻安裝至手機，隨時可以查看手衛生落實情況。

3.評價指標。本研究根據我國2018年出版的《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》[8]制定《呼吸機相關性肺炎防控查檢表》。本研究預防VAP集束化護理措施包括早期肺康復訓練、床頭抬高、呼吸機管路更換、氣囊壓力的監測(每4h/次)、手衛生、冷凝水的管理、氯己定口護、拔管指征評估、聲門下吸引、鎮靜患者每日執行喚醒計劃。院感處每月監測VAP 防控措施落實情況，每季度統計VAP 集束化管理措施各項執行率和VAP 發生率。依托院感杏林系統平臺收集實施前后VAP 的發生率。

4.統計學方法。采用SPSS 26.0 統計軟件進行處理，采用χ2檢驗，以p＜0.05 表示差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者各項VAP 集束化預防措施執行率比較。實施智慧化管理體系后觀察組早期康復訓練、床頭抬高30 ～45°、呼吸機管路更換、氣囊壓力監測、手衛生、冷凝水管理、拔管指征評估、聲門下吸引及鎮靜患者每日執行喚醒計劃等集束化預防措施執行率均高于對照組，差異有統計學意義(p＜0.05)。集束化預防措施中氯己定口護執行率在實施智慧化VAP 管理體系前后差別無統計學意義(p＞0.05)，執行率均較高，見表2。

表2 患者VAP集束化管理措施執行率

2.兩組患者VAP 發生率比較。對照組感染VAP31 例，機械通氣總日數為2087 天，VAP 發生率為14.85‰(例／機械通氣日)；觀察組感染VAP12 例，機械通氣總日數為2202 天，VAP 發生率為5.45‰。觀察組VAP 發生率低于對照組，差異具有統計學意義(p＜0.05)。見表3。

表3 患者VAP發生率[n(‰)]

討論

1.智慧化管理體系有助于提高集束化管理措施執行率。集束化護理措施是一套綜合的干預方案，任何一點做的不到位都會影響措施執行效果及VAP 的發生率[13]。然而，目前護士對VAP 防控措施的依從性不容樂觀[5]。雖然執行手衛生和氣囊壓力的監測是預防VAP 最廉價和最有效的干預措施，但是依從性依舊有待提高[14]。既往督察集束化護理措施落實情況是紙質化檢查記錄，這不僅增加管理者的工作量，導致督察力度不足，而且不利于管理者及時獲取患者的信息，同時存在評估耗時、記錄錯誤、缺失、易漏項等問題，查檢后需要整理錄入Excel 表格，人力耗時，植入移動終端后提高了每日督察效率，減少了人工錄入環節，減少了紙張和人力成本，提高了工作效率和準確性，提高了集束化護理措施落實率，提高了監督管理效果，提高重癥監護室護理質量。

2.智慧化管理體系有助于降低危重癥患者VAP 發生率。機械通氣患者由于主動呼吸減弱，呼吸肌存在不同程度的萎縮，嚴重時可造成患者撤機困難，機械通氣時間延長。研究表明[15]，對機械通氣患者進行早期康復訓練可有效改善患者結局。馮敏[16]等人通過對機械通氣患者進行早期漸進式康復訓練使患者呼吸機待機時間和ICU 住院時間明顯縮短，同時降低了VAP 的發生率。構建康復信息化管理優化了早期康復工作流程，縮短了醫護技師信息交換時間，減少了醫護技師工作量，使醫護人員有更多的時間為患者開展早期康復并關注患者病情變化，提高醫護康復技師工作效率，縮短早期康復開始時間，有效提高早期康復的落實率，從而降低了機械通氣患者的VAP 發生。

小結

護士與患者接觸時間最長，在ICU 的感染控制方面發揮著關鍵作用[17]，而且目前大部分VAP 的防控措施都是護理工作的內容，因此護士在預防VAP 方面扮演著重要的角色，但是如若缺乏有效的監督管理機制，護士的執行效果會大打折扣[5]。通過智慧化管理體系使得防控過程措施得到有效監管和落實，從而使得過程指標和結局指標均明顯改善。同時，醫護人員VAP 防控意識得到了提高，從而有效降低了VAP 的發生，實現了終末管理到過程管理，提高了醫療質量。智慧化管理體系為醫院感染全程管理質量持續改進提供了依據。