數(shù)字化賦能優(yōu)化出院帶藥及患者用藥的實(shí)踐與探討

□ 林福群 LIN Fu-qun 潘培培 PAN Pei-pei 俞繼芳 YU Ji-fang 錢雪華 QIAN Xue-hua 林觀樣 LIN Guan-yang 陳瑜 CHEN Yu

應(yīng)用新理念，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，使診療更安全、就診更便利、溝通更有效、體驗(yàn)更舒適[1]，已成為現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展要求。出院帶藥是住院患者醫(yī)療服務(wù)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，其是否便利，直接影響到患者的體驗(yàn)，而出院時(shí)的藥物宣教及患者回家后的健康咨詢和用藥指導(dǎo)是延續(xù)性護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。我院藥劑科與信息科、臨床各專科、護(hù)理部等部門共同協(xié)調(diào)，優(yōu)化了出院帶藥流程，開發(fā)了“口服藥品圖鑒”軟件，并通過微信群進(jìn)行健康指導(dǎo)和微信小程序服藥打卡，縮短了患者取藥時(shí)間，提高了患者服藥的依從性。本文將對(duì)信息化管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享和報(bào)告。

出院帶藥常見問題

1.傳統(tǒng)出院帶藥模式，患者排隊(duì)等待時(shí)間長。傳統(tǒng)模式下，醫(yī)生在患者出院當(dāng)天開具醫(yī)囑—藥師進(jìn)行審方—護(hù)士進(jìn)行收費(fèi)并打印處方—患者憑處方到藥房窗口排隊(duì)—藥師配好藥物—藥師口頭核對(duì)患者信息—發(fā)放給患者?；颊呒凹覍傩枰轿魉幏亢椭兴幏?jī)蓚€(gè)藥房排隊(duì)取藥，耗時(shí)20 分鐘到1 個(gè)小時(shí)不等，而且對(duì)于沒有家屬陪護(hù)的患者，需要輸液完畢再下樓排隊(duì)取藥，尤其是年老體弱者，極其不便。同時(shí)，因?yàn)榕抨?duì)等候時(shí)間長[2]，患者辦理出院的時(shí)間延后，使得當(dāng)天的新病人也不能及時(shí)入住。此外，新冠疫情常態(tài)化下，患者及家屬頻繁進(jìn)出病區(qū)，也增加了疫情防控的難度。

2.傳統(tǒng)出院用藥指導(dǎo)，患者識(shí)別藥物的能力不足。傳統(tǒng)的出院帶藥，醫(yī)師將藥物的品名、用法寫在出院錄上，藥師會(huì)將服藥次數(shù)和服藥時(shí)間用小標(biāo)簽貼于外包裝上。但是，患者在拆開外包裝后常常將外包裝丟棄或者將幾種藥物混淆，導(dǎo)致服藥錯(cuò)誤。此外，例如傷骨科患者在疼痛好轉(zhuǎn)后需停用止痛藥，但患者辨認(rèn)不出哪種是止痛藥。患者識(shí)別藥物的能力不足，又不能及時(shí)獲取相關(guān)信息。而心內(nèi)科患者每天服用的藥物種類繁多，例如降壓藥、降血脂藥、降糖藥，數(shù)量多且用藥頻繁，發(fā)生用藥錯(cuò)誤的情況較多見，所以需要注意用藥方式和用藥時(shí)間[3]。

3.傳統(tǒng)藥物宣教，患者服藥依從性低?；颊呋丶液螅?yàn)楦鞣N原因?qū)е滤幬锫┓?，尤其是有些藥物的漏服用，?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件。據(jù)報(bào)道[4]，超過50%的心血管疾病患者服藥依從性差，導(dǎo)致其再住院率、病死率和醫(yī)療費(fèi)用增加。因此，提高患者的服藥依從性，是目前亟需解決的臨床問題，也是延續(xù)性護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

4.傳統(tǒng)電話隨訪咨詢用藥問題不直觀不具體。以往，對(duì)于出院帶藥患者，護(hù)士在給予用藥指導(dǎo)的時(shí)候發(fā)放出院宣教卡，注明服藥時(shí)間、次數(shù)、粒數(shù)，注意事項(xiàng)，并且于出院后一周在電話隨訪時(shí)強(qiáng)化患者的服藥依從性[5]。這種以文字和語音為主的宣教方式不夠直觀，尤其是一些老年患者理解不夠透徹，且容易遺忘。

出院帶藥流程及用藥宣教信息化改進(jìn)措施

1.優(yōu)化出院帶藥流程，以藥房統(tǒng)一配送為主、患者自取為輔。醫(yī)生在出院前一晚開具出院帶藥醫(yī)囑(醫(yī)院配送)—藥師進(jìn)行審方—護(hù)士進(jìn)行處方收費(fèi)—各藥房調(diào)劑、復(fù)核、打包—出院當(dāng)天9:00 前運(yùn)送至病區(qū)—辦公班護(hù)士掃描包裝袋上的條形碼接收—責(zé)任班護(hù)士分發(fā)藥物到患者，此為全院出院患者主要的取藥方式。對(duì)于個(gè)別患者出院當(dāng)天有新的帶藥需求或者是麻醉止痛藥等紅處方藥物，醫(yī)生開具處方(患者自取)—藥師審核—護(hù)士處方收費(fèi)—打印處方—患者持處方到窗口取藥，此為出院帶藥的補(bǔ)充方式。無論何種方式，當(dāng)藥師審方不通過時(shí)，護(hù)士收費(fèi)不成功，信息系統(tǒng)會(huì)提示原因，護(hù)士反饋給臨床醫(yī)師進(jìn)行重新開方。以藥房統(tǒng)一配送為主的方式，患者無需排隊(duì)等待，節(jié)省了時(shí)間，方便快捷。

2.使用口服藥品圖鑒識(shí)別藥物，使用藥盒分餐放置。由于患者及家屬對(duì)藥物的形狀、大小、顏色等不熟悉，當(dāng)外包裝盒沒有保存好或者藥物從盒中取出服用后沒有及時(shí)裝入原包裝時(shí)，容易發(fā)生混淆。藥學(xué)部聯(lián)合信息科研發(fā)了一款“口服藥品圖鑒”軟件[6]，患者及家屬通過掃描藥學(xué)部的微信二維碼或關(guān)注“溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部”微信公眾號(hào)，點(diǎn)擊左方鍵盤按鈕，對(duì)話框中輸入口服藥的商品名稱或通用名，就會(huì)出現(xiàn)該藥的圖片，清晰看到它的尺寸、形狀和顏色。當(dāng)辨識(shí)不清藥物時(shí)，可借助口服藥品圖鑒進(jìn)行辨認(rèn)。以傷骨科患者為例，患者服用鈣片、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、止痛藥物，當(dāng)患者疼痛緩解后，需停用止痛藥“安康信”，此時(shí)通過口服藥品圖鑒可以挑出安康信棄去。而對(duì)于口服藥種類繁多，服藥時(shí)間點(diǎn)也較多的患者，可以指導(dǎo)患者依據(jù)用藥時(shí)間表(早、中、晚、飯前、飯中、飯后)，裝滿藥盒[8]。一次裝滿一個(gè)星期的量。以心內(nèi)科為例，主管護(hù)師出院時(shí)一對(duì)一指導(dǎo)患者裝滿藥盒，之后每周日下午患者將下周裝滿的藥盒以圖片形式發(fā)送到微信群，護(hù)患雙方檢查填充是否準(zhǔn)確，并放置在顯眼、易拿取的位置，固定擺放，以保證患者每次服用正確數(shù)量正確品種的藥品。

3.微信小程序服藥打卡，提高患者服藥依從性。以往患者出院時(shí)，護(hù)士進(jìn)行口頭宣教按時(shí)服藥的重要性，出院后一周進(jìn)行電話隨訪，發(fā)現(xiàn)患者常有漏服藥物的情況發(fā)生。許芬明等[7]建議建立用藥監(jiān)督檢查制度，潘培培等建立微信群服藥打卡小程序[8]，督促患者按時(shí)服藥。以心內(nèi)科為例，由主管護(hù)師在每日9:00 左右提醒患者進(jìn)行服藥打卡，發(fā)現(xiàn)患者未及時(shí)打卡者，護(hù)士聯(lián)系他了解具體原因，評(píng)估不依從問題，提供個(gè)體化的解決方案。例如，心內(nèi)科患者服用利尿劑以減少體液積聚，但導(dǎo)致了夜尿頻繁影響睡眠，指導(dǎo)患者改成晨起服藥。針對(duì)多種用藥不依從問題，優(yōu)先處理臨床影響更大且重要的問題(如不依從胰島素或抗血小板聚集藥)。對(duì)于依從性好的患者，邀請(qǐng)其分享經(jīng)驗(yàn)，并予小禮物獎(jiǎng)勵(lì)。

4.面對(duì)面授課、電話咨詢、宣教二維碼、健康科普視頻多渠道健康教育。對(duì)于患者的疾病治療及用藥問題，科室每月會(huì)組織一次授課，由主任進(jìn)行講解，護(hù)士每月也會(huì)組織一次集中健康宣講。對(duì)于比較共性的問題會(huì)以影音模式投放于電子床頭牌，方便患者獲取，并加深理解。出院時(shí)責(zé)任護(hù)士面對(duì)面指導(dǎo)用藥和鍛煉，對(duì)于骨質(zhì)疏松等疾病會(huì)進(jìn)行專病電話隨訪。同時(shí)，科室健康教育小組整理健康教育素材，生成微信二維碼，打印貼于每個(gè)房間顯眼的位置上，患者及家屬可以拍下或收藏二維碼圖片，保存自己感興趣的內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)。尤其像骨質(zhì)疏松患者，福善美的服用方法和注意事項(xiàng)比較特殊，需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。本科室拍攝了“骨質(zhì)疏松那點(diǎn)事”科普視頻，得到了熱烈的反響，直觀、形象、生動(dòng)，教育的效果較好。

數(shù)字化賦能用于出院帶藥和用藥指導(dǎo)的初步成效

1.患者取藥及辦理出院耗時(shí)減少，新病人能及時(shí)入住。分別對(duì)2021年9月份(流程改進(jìn)前)與2022年9月份(流程改進(jìn)后)59 病區(qū)的住院患者按辦理出院結(jié)算的時(shí)間順序進(jìn)行編碼，采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣的方法各抽取50 例患者。計(jì)算患者取藥、辦理出院手續(xù)所需的時(shí)間，兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析可見，流程改進(jìn)前患者取藥及辦理出院手續(xù)耗時(shí)46.5(37.8，56.0)分，流程改進(jìn)后患者取藥及辦理出院耗時(shí)7.0(5.0，12.8)分，差異顯著(p＜0.01)，見表1?？梢?，出院帶藥流程使用醫(yī)院統(tǒng)一配送為主的方案后，患者取藥更方便、快捷。

表1 流程改進(jìn)前后取藥及辦理出院耗時(shí)情況比較[M(P25，P75)，分]

2.疫情防控崗護(hù)士壓力減輕。以中醫(yī)科病房為例，患者及家屬因取出院帶藥得自行去西藥房、中藥房?jī)蓚€(gè)窗口取藥，而草藥需去兩趟，一趟送處方過去給藥師配藥，然后回病房等待。草藥抓好后，藥房會(huì)短信通知患者前去取藥。在疫情防控政策下，患者及家屬進(jìn)出住院樓、門診樓等都需查看防疫碼，測(cè)溫，進(jìn)出病區(qū)除查防疫碼和測(cè)溫外，還要掃描手腕帶進(jìn)行登記事由?？剖胰粘鲈翰∪藬?shù)在8 到17 人不等，醫(yī)院統(tǒng)一配送出院帶藥，可以使每天進(jìn)出病區(qū)的人次數(shù)減少16 到50 人次，減少了疫情防控護(hù)士的工作壓力，也減少門診取藥窗口人員排隊(duì)聚集。以2022年9月為例，全院總出院人數(shù)為21404 人，采用統(tǒng)一配送后每個(gè)月可以減少15000 到30000 人次排隊(duì)取藥，極大地減輕了醫(yī)院的疫情防控壓力。

3.患者的服藥依從性提高。潘培培[8]使用藥盒、微信打卡小程序、微信群健康咨詢等干預(yù)策略對(duì)急性冠脈綜合征合并重度腎病患者進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間變化，試驗(yàn)組的服藥依從性量表(morisky medication adherence scale，MMAS-8)[9]得分逐漸提高，從出院時(shí)的5.83±1.48 分升至出院后6 個(gè)月的7.57±1.02 分，而對(duì)照組的服藥依從性在出院一個(gè)月后逐漸下降，從出院一個(gè)月時(shí)的7.00±1.15 分降至出院6 個(gè)月時(shí)的5.99±1.71分?？梢姡瑔渭兊碾娫掚S訪效果欠佳，出院一個(gè)月后，患者的服藥依從性開始下降，而采用微信打卡可以讓患者的服藥依從性逐步提高，因此對(duì)于不依從服藥會(huì)引起嚴(yán)重影響的藥物，需要督促患者打卡，養(yǎng)成良好的依從性。

4.患者滿意度提高，護(hù)士自我價(jià)值得以實(shí)現(xiàn)。以59 病區(qū)化療患者為例，患者反反復(fù)復(fù)住院治療，醫(yī)院的舉措是否利于患者，他們最有發(fā)言權(quán)。醫(yī)院通過改進(jìn)出院帶藥流程、減少進(jìn)出院交替等待時(shí)間，讓辦理出院的患者及等待入院的患者均受益，得到了患者和家屬的廣泛認(rèn)可。另一方面，宣教科普視頻及短劇的錄制，充分發(fā)揮了護(hù)士的積極性。護(hù)士的能力得到展示和提升，自我價(jià)值得以實(shí)現(xiàn)。

出院帶藥及宣教工作建議與展望

1.醫(yī)師需全面評(píng)估、充分溝通、規(guī)范開具出院帶藥醫(yī)囑。出院帶藥流程的改進(jìn)，減少了患者取藥、辦理出院的時(shí)間，縮短了新病人入科等待時(shí)間，統(tǒng)一配送后進(jìn)出病區(qū)、門診排隊(duì)人數(shù)減少，降低了醫(yī)院的疫情防控壓力。但在實(shí)際工作中，有發(fā)現(xiàn)藥物配送至科室后，患者拒絕用藥要求退藥的情況存在，這就要求臨床醫(yī)師在開具處方前要全面評(píng)估患者的病情，和患者充分溝通，講解藥物的作用，避免開大處方，避免開不必要的出院帶藥。另一方面，有部分不合理的處方審方不合格，護(hù)士需要對(duì)醫(yī)師經(jīng)常出現(xiàn)的醫(yī)囑錯(cuò)誤進(jìn)行登記并及時(shí)反饋給帶教醫(yī)師[10]，由帶教醫(yī)師做好培訓(xùn)、規(guī)范醫(yī)囑錄入。

2.口服藥品圖鑒功能需進(jìn)一步完善。我院的藥品圖簽可查詢本院在用的400 多種膠囊和片劑口服藥。粉末、針劑等尚不能查詢。種類、名稱、商品名、顏色相似的藥物很多[11]，且藥物的更新快速，對(duì)于新增的藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充到圖鑒中，不斷完善圖鑒。

3.醫(yī)院藥劑科公眾號(hào)用藥咨詢模塊仍在建設(shè)中，需要面向患者開放。目前，護(hù)士仍是出院患者藥物宣教的主力軍，需不斷學(xué)習(xí)藥品的適應(yīng)癥、用法用量、禁忌癥、注意事項(xiàng)。而藥師需對(duì)醫(yī)院用藥目錄里的藥品進(jìn)行梳理，以通俗易懂的語言概括每個(gè)藥品的發(fā)藥交代內(nèi)容。根據(jù)浙江省《用藥交代規(guī)范》基本要求，制定統(tǒng)一的用藥交代流程。可將用藥交代事項(xiàng)錄入信息庫，根據(jù)打印出來的紙質(zhì)用藥說明單指導(dǎo)患者。對(duì)于特殊用藥，在紙質(zhì)說明的基礎(chǔ)上再口頭交代，不易理解的內(nèi)容，應(yīng)錄演示視頻，患者掃描宣教二維碼就可獲取視頻。對(duì)于高危物品，患者需復(fù)述一遍。例如，針對(duì)老年患者需要進(jìn)行預(yù)防跌倒的用藥宣教[12]，服用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥的老年患者，指導(dǎo)其在完全清醒之前，應(yīng)避免外出活動(dòng)[13]。

討論

出院帶藥流程的改進(jìn)與出院藥物指導(dǎo)工作以怎樣方便于患者、怎樣保證用藥安全為出發(fā)點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新與質(zhì)量改進(jìn)，運(yùn)用新理念、新技術(shù)，服務(wù)于臨床。本文采用“醫(yī)院統(tǒng)一配送出院帶藥處方”的方式減少患者排隊(duì)等待時(shí)間，為患者提供便捷服務(wù)；借助“口服藥品圖簽”識(shí)別軟件指導(dǎo)患者將藥物分裝入藥盒，保證患者準(zhǔn)確識(shí)別、分裝藥物；通過使用微信小程序打卡提高患者服藥依從性；通過微信群、宣教二維碼、科普視頻等進(jìn)行用藥宣教，使宣教內(nèi)容更直觀、生動(dòng)，便于患者理解和掌握。隨著醫(yī)院現(xiàn)代化管理的逐步深入及全生命周期健康管理理念的普及，信息科、藥學(xué)部、護(hù)理部、臨床醫(yī)生與護(hù)士應(yīng)相互溝通協(xié)調(diào)，為患者提供出院時(shí)及出院后的健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，保證患者用藥安全，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)感。