子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮切口瘢痕妊娠觀察

連興宇

（安陽市婦幼保健院，河南安陽 455000）

子宮切口瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）是由于受精卵位于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處而不在子宮內(nèi)，是一種危險系數(shù)較高的異位妊娠類型，常見于有過剖宮產(chǎn)史的患者身上。近十余年，其發(fā)病呈上升趨勢，若未能及早診斷或者處理不當(dāng)，會導(dǎo)致患者嚴重出血，甚至子宮破裂失去生育能力，嚴重危及其健康乃至生命[1]。臨床治療CSP 的常見方式為清宮術(shù)，但清宮術(shù)會引起子宮壁變薄，將出現(xiàn)宮腔黏連造成不孕、閉經(jīng)、痛經(jīng)、流產(chǎn)等。為此，本研究在常規(guī)的清宮術(shù)治療基礎(chǔ)上加以子宮動脈栓塞預(yù)處理，取得較佳的治療效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以安陽市婦幼保健院2017 年2 月～2019 年2 月收治的90 例子宮切口瘢痕妊娠患者視為研究對象，采用分層隨機化法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組45 例。其中對照組情況：年齡23~41 歲，均齡（27.71±3.62）歲，瘢痕妊娠病史5 例，瘢痕形成的時間（3.61±1.12）年。觀察組45 例，年齡26~44 歲，均齡（28.31±2.91）歲，子宮切口妊娠病史6 例，瘢痕形成的時間（3.51±1.70）年。兩組對象年齡、瘢痕形成時間等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），可進行對比。

1.2 方法

對照組采用清宮術(shù)治療，在患者臀大肌注射甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號國藥準字H32026443），劑量50mg/m2。在治療第5 日和第7 日復(fù)查B 超、血β-HCG 水平，根據(jù)情況看是否需要追加用藥，做好急救準備后可進行清宮術(shù)處理及術(shù)后相關(guān)治療。清宮術(shù)操作如下：對患者局部進行消毒、麻醉處理，采用剖宮產(chǎn)探查術(shù)，將患者局部組織切除后對子宮修復(fù)處理。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合采用栓塞子宮動脈進行預(yù)處理，具體操作如下：患者呈仰臥姿勢并正常消毒后，進行局部麻醉。穿刺患者右側(cè)（左側(cè)）股動脈位置，之后用5F 導(dǎo)管植入患者另一側(cè)髂內(nèi)動脈。對雙側(cè)髂內(nèi)動脈進行造影來核實子宮動脈源頭位置。采用相關(guān)儀器探測到子宮動脈及相關(guān)血管分布的情況，經(jīng)造影確定后在子宮動脈中插入鐵絲，然后緩慢將50mg 甲氨蝶呤注入子宮動脈當(dāng)中（部分患者以明膠海綿顆粒進行栓塞）。再進行動脈造影以證實成功栓塞子宮所有供血動脈，在栓塞結(jié)束后將患者進行穿刺的部位包扎處理，術(shù)后72h 內(nèi)進行清宮術(shù)，并評估手術(shù)中的出血量。術(shù)后觀察患者的陰道流血時間和月經(jīng)恢復(fù)時間。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計并記錄兩組對象在清宮術(shù)中的出血量、住院時長、血β-HCG 恢復(fù)至正常所用時間、月經(jīng)恢復(fù)時間及陰道流血時間。出血量采用稱重法，采用的是微粒子酶免疫法檢測血β-HCG。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，手術(shù)過程中出血情況等相關(guān)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)正態(tài)分布，采用±s表示，對照組和觀察組的比較用t檢驗，術(shù)后不良反應(yīng)采用[%]表示，發(fā)生率的兩組之間對比用χ2檢驗，若P<0.05，差異視為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出臨床指標比較（見表1）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表2）

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較例

3 討論

CSP 屬于異位妊娠中不多見的類型，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性發(fā)病初期容易產(chǎn)生誤診或漏診而給予不恰當(dāng)治療。一旦確診CSP，終止妊娠或者繼續(xù)妊娠都意味著患者面臨著極大的風(fēng)險，例如清宮手術(shù)過程中大出血或者子宮破裂甚至切除子宮，極大影響了患者的生存情況以及家庭安全[2］。

目前由于對CSP 的治療常見的是藥物治療或者手術(shù)治療，但常規(guī)的手術(shù)清宮術(shù)和用藥治療的療效并不占優(yōu)勢，會給患者帶來較大的傷害以及各種并發(fā)癥。近年來子宮動脈栓塞的應(yīng)用和發(fā)展越來越廣泛，被引用來治療CSP，并取得較佳的效果[3]。藥物治療主要采用甲氨蝶呤、米非司酮來阻止滋養(yǎng)細胞抑制細胞分裂來讓胚胎停止發(fā)育生長。由于受限于給藥途徑，導(dǎo)致藥物的實際利用度較低，在治療期間會出現(xiàn)大出血甚至宮腔開裂的危險，住院時間較長，所以需要與患者仔細溝通，并做好應(yīng)對較壞局面發(fā)生的準備。常規(guī)的手術(shù)治療手段是宮腔鏡手術(shù)、清宮術(shù)以及子宮切除術(shù)和子宮動脈栓塞預(yù)處理等。在上述幾種手術(shù)中，子宮動脈栓塞預(yù)處理能有效減少術(shù)中出血，對于陰道大出血需要采取急速止血者有良好效果，這種方式讓患者免遭切除子宮的風(fēng)險，維護了患者的生存質(zhì)量并保留了CSP 患者的生育能力[3]。由兩組的并發(fā)癥分析，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率為15.55%明顯比對照組的46.66%低，系此手術(shù)前的動脈栓塞處理降低了術(shù)中及術(shù)后的出血量避免了術(shù)后感染及對手術(shù)周邊區(qū)域的影響，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)合觀察組血β-HCG 恢復(fù)到正常范圍值的時間低于對照組，觀察組術(shù)后陰道流血時間低于對照組，系動脈栓塞術(shù)提前對子宮所有動脈進行栓塞處理，減少患者術(shù)后陰道流血的天數(shù)及血β-HCG 恢復(fù)正常值的時間。

結(jié)合上述對于治療CSP 方式綜合分析可知，子宮動脈栓塞預(yù)處理協(xié)同清宮術(shù)是目前治療子宮切口瘢痕妊娠的首選治療方式。