不同濃度瑞芬太尼聯合丙泊酚對無痛人流手術患者呼吸抑制和相應EC50 的影響

賀 翔

（鄭州新世紀醫院，河南鄭州 450000）

人工流產術是終止意外妊娠的常見方法，傳統的手術類型有負壓吸引術、鉗刮術，患者常在術中因擴宮、吸宮等器械刺激感覺劇烈疼痛，痛苦難耐。近些年隨醫學進步和麻醉學發展，無痛人流手術在臨床應用日益廣泛[1-3］。丙泊酚是臨床常用的麻醉藥物，具有起效快、蘇醒快的優點。陳燕玲等[4］研究發現，丙泊酚具有較好的麻醉效果，可提高麻醉的總有效率。但部分患者術中難以耐受丙泊酚使用劑量易發生呼吸抑制，增加術中風險。瑞芬太尼是新型阿片類激動劑，具有較好的鎮痛作用，聯合應用可減少丙泊酚的使用劑量降低發生呼吸抑制的風險。既往研究發現，丙泊酚聯合瑞芬太尼與單一應用丙泊酚治療比較可增加術中鎮痛作用，提高臨床麻醉效果[5］。但目前臨床對丙泊酚聯用瑞芬太尼濃度缺乏統一的標準，故本次研究旨在探討無痛人流手術患者應用丙泊酚和不同濃度芬太尼的呼吸抑制作用和EC50 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月~2022 年2 月在鄭州新世紀醫院行無痛人流手術患者200 例，隨機分組為4 組，每組50 例。納入標準：符合人流手術指征[6］，均為自愿終止妊娠，停經，妊娠6~10周，B 超可見孕囊；根據美國麻醉師協會（ASA）分級所有病例均為Ⅰ～Ⅱ級[7]；經醫院倫理委員會通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：存在手術禁忌癥；存在妊娠并發癥者；對本研究中藥物過敏；肝腎功能不全；既往有流產史。A 組：年齡23~38 歲，平均年齡（30.36±3.35）歲；體質量指數（BMI）22~29kg/m2，平均BMI（25.32±1.36）kg/m2；孕周7~10周，平均孕周（8.32±0.65）周。B 組：年齡23~38 歲，平均年齡（30.21±3.47）歲；BMI22~29 kg/m2，平均BMI（25.21±1.46）kg/m2；孕周7~10 周，平均孕周（8.43±0.52）周。C 組：年齡24~37 歲，平均年齡（30.45±3.21）歲；BMI22~28kg/m2，平均BMI（25.41±1.23）kg/m2；孕周6~10 周，平均孕周（8.29±0.68）周。D 組：年齡23~37 歲，平均年齡（30.49±3.25）歲；BMI22~29kg/m2，平均BMI（25.27±1.44）kg/m2；孕周7~10 周，平均孕周（8.49±0.55）周。比較四組年齡、BMI 和孕周一般資料無顯著差異（>0.05）。

1.2 方法

麻醉前禁食、水6h，入室后取截石位，建立上肢靜脈通路并靜脈滴注復方乳酸鈉（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20133170）4～6ml/kg，監測患者平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)。A 組：注射1.5～2.0mg/kg丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138）。B組：0.4μg/kg 瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123422）和1.5～2.0mg/kg 丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138）麻醉。C 組：0.8μg/kg 瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123422）和1.5～2.0mg/kg 丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138）麻醉。D 組：1.2μg/kg 瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123422）和1.5～2.0mg/kg 丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138）。患者呼之不應、意識消失后開始手術，如術中出現皺眉和肢體活動時追加丙泊酚30～50 mg/ 次，SpO2 下降至95%時托起下頜，伴呼吸抑制時予以呼吸機輔助通氣。持續用藥直至手術結束。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學 分別于麻醉前（T0）、意識消失后（T1）、手術擴宮吸宮時（T2）和麻醉蘇醒時（T3）記錄四組患者平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）。

1.3.2 手術指標 比較并記錄四組患者蘇醒時間、離院時間、丙泊酚用量。

1.3.3 序貫法試驗計算EC50 丙泊酚采用Marsh 模式設置初始濃度6.0g/mL，采用序貫法試驗計算EC50，濃度梯度設置為0.2g/mL，下1 例患者濃度設置以前1 例患者陽性反應為標準（患者軀干、四肢、頭頸活動影響手術操作），出現陽性反應增加一級濃度梯度，反之下降一級濃度梯度，樣本例數選擇陽性反應前一個病例開始。采用四級量表法評估評價丙泊酚注射痛，分值0~3 分。0 分無疼痛，3 分主訴嚴重疼痛并伴痛苦回縮，≥2 分為注射痛陽性。

1.3.4 不良反應 記錄四組不良反應發生情況，包括呼吸抑制、惡心、嘔吐和疼痛，比較四組呼吸抑制發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，滿足正態分布且方差齊的計量資料采用±s表示，采用單因素方差分析比較4 組組間差異，采用重復測量方差分析比較不同時間節點T0、T1、T2 和T3 期四組組內差異，采用概率回歸分析法計算各組丙泊酚EC50 和95%CI，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 提示有統計學意義。

2 結果

2.1 4 組不同時期血流動力學比較（見表1）

表1 4 組患者不同時期血流動力學水平（±s）

表1 4 組患者不同時期血流動力學水平（±s）

?

2.2 4 組蘇醒時間、離院時間、丙泊酚用量比較（見表2）

表2 4 組蘇醒時間、離院時間和丙泊酚用量比較（±s）

表2 4 組蘇醒時間、離院時間和丙泊酚用量比較（±s）

?

2.3 4 組注射痛發生率和EC50 比較（見表3）

表3 4 組注射痛發生率和EC50 比較n（%）

2.4 4 組不良反應和呼吸抑制率比較（見表4）

表4 比較兩組不良反應中呼吸抑制率n（%）

3 討論

無痛人流手術是婦產科常見手術，具有操作簡單、無痛、蘇醒快的優點。既往研究發現，無痛人流術可降低患者緊張、恐懼的不良心理特征，有助于患者術后早期恢復[2，4］。如何減少麻醉藥物劑量、提升鎮痛效果和降低不良反應，引起研究者們廣泛關注。既往研究發現，丙泊酚是臨床理想的麻醉藥物，但鎮痛效果不佳[2，3］。本研究結果發現，T1 和T2 期C 組和D 組MAP、RR 、HR 和SpO2高于A 組和B 組，C 組MAP、RR 、HR 和SpO2在T0、T1、T2、T3 差異最小。提示丙泊酚的大劑量應用有抑制患者呼吸的作用，較難維持術中生命體征的穩定。瑞芬太尼具有較好的鎮痛作用，本研究結果顯示，隨瑞芬太尼濃度加大，患者生命體征波動越小，提示術中在擴張宮腔、吸宮等刺激性操作時，高濃度應用瑞芬太尼可降低患者疼痛感，減輕單一應用丙泊酚導致的麻醉過淺的臨床表現，類似軀干、四肢、頭頸活動影響手術進程。分析原因可能是因為瑞芬太尼進入人體后1min水解產生及發生作用，抑制脊髓背角神經元進而發生鎮痛作用并維持血腦平衡。既往研究發現，瑞芬太尼可有效緩解患者術后早期疼痛，這與本研究部分結果類似，提示瑞芬太尼的聯合應用發揮麻醉藥物協同作用，提高麻醉效果，有助于患者維持穩定的血流動力學水平，有助于手術順利開展和患者早期康復[1-3］。

本研究結果顯示，C 組蘇醒時間、離院時間均低于A 組、B組和D 組，D 組丙泊酚用量低于A 組、B 組和C 組。隨瑞芬太尼濃度增加，不僅有助于患者蘇醒，還可降低丙泊酚的使用劑量，有助于患者術后早期恢復。既往研究發現，瑞芬太尼的應用可使正頜手術患者提高術后蘇醒質量，這與本研究部分結果相一致，但該研究對瑞芬太尼合適靶濃度未進行進一步探討[2，3］。本研究結果顯示，C 組和D 組EC50 和注射痛率發生率顯著低于A 組和B 組。EC50 是藥物量效關系曲線中點可敏感反應小樣本量藥物的效價，提示低于適宜濃度時患者MAP、RR 和HR隨術中刺激水平升高，但高于適宜濃度會抑制患者呼吸功能，MAP、RR 和HR 水平較為穩定，本研究結果顯示，瑞芬太尼EC50（95%CI）為4.67（4.08～5.26）μg/mL 時，不僅可降低丙泊酚使用劑量，還可輕微降低對呼吸功能的抑制作用，同時具有良好的鎮痛效果可維持患者術中血流動力學穩定。

綜上所述，無痛人流手術應用丙泊酚聯合0.8 μg/kg 瑞芬太尼可縮短患者蘇醒時間，有助于患者維持穩定的生命體征，且臨床配伍藥物濃度時應根據患者個體化特征靈活應用，在提高麻醉藥物鎮痛效果前提下降低對呼吸功能抑制作用。