輸注冷沉淀對產(chǎn)后大出血早期失血性休克患者功能影響研究

劉 璐

（南陽市第二人民醫(yī)院，河南南陽 473000）

產(chǎn)后大出血是典型的臨床急重病癥，該病發(fā)生突然、進展迅速、病情兇險，患者常因失血過多、血容量銳減而導致失血性休克，是導致產(chǎn)婦死亡的首要原因之一，臨床需要在積極止血的同時輸注大量液體及成份血液制品。由于患者失血過多、血液中凝血因子濃度降低，造成凝血功能障礙[1］。有研究表明[2］，大量輸血可加重患者凝血功能障礙，輸血大于2500mL 可導致患者患者存在出血傾向，輸血大于5000mL 可導致33.3%的患者發(fā)生出血或加重出血，甚至延長止血時間。冷沉淀是含有豐富纖維蛋白原、Ⅷ因子、XIII 因子、纖結合維蛋白及血管性血友病因子等成份的血液制品，每袋由400mL 全血在1～4°C 溫度下血漿分離沉淀而成；起初只要用于治療缺乏纖維蛋白原的血友病患者，近年來也被用于手術后出血、嚴重外傷及DIC 等病人的替代治療[3］。本研究將對冷沉淀輸注對產(chǎn)后大出血早期失血性休克患者凝血功能改善及預后效果進行觀察，旨在為臨床出血性疾病輸血方案制定提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月～2021 年10 月在南陽市第二人民醫(yī)院生產(chǎn)，出現(xiàn)產(chǎn)后大出血早期失血性休克患者122 例作為研究對象，隨機將研究對象分為觀察組和對照組，其中觀察組61 例，年齡19～40 歲，平均（25.7±2.1）歲；孕周33～41 周，平均（37.7±1.5）周；初產(chǎn)婦44 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例；順產(chǎn)41 例，剖宮產(chǎn)20 例；出血量794～1705ml，平均（1231.7±32.5）ml；出血時間1～11h，平均（6.4±1.2）h；出血原因：宮縮乏力21 例，軟產(chǎn)道裂傷11 例，胎盤植入11 例，子宮下段切口妊娠8 例，前置胎盤5例，宮頸妊娠5 例。對照組61 例，年齡19～41 歲，平均（25.3±2.3）歲；孕周34～41 周，平均（36.9±1.6）周；初產(chǎn)婦42 例，經(jīng)產(chǎn)婦19 例；順產(chǎn)45 例，剖宮產(chǎn)16 例；出血量801～1737ml，平均（1311.6±35.2）ml；出血時間1～14h，平均（7.6±1.5）h；出血原因：宮縮乏力21 例，軟產(chǎn)道裂傷13 例，胎盤植入11 例，子宮下段切口妊娠7 例，前置胎盤5 例，宮頸妊娠4 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予宮腔填塞紗布條止血，按摩子宮促進其收縮止血，將縮宮素20mg 加入250ml 5%葡萄糖液，10%葡萄糖酸鈣20mL 加入100mL 5%葡萄糖液，氨甲苯酸注射液0.4g 加入250mL 0.9%生理鹽水液中靜脈輸注，舌下含化米索前列醇400μg，同時輸注晶體和膠體液補充血容量。對照組根據(jù)患者失血情況給予血漿、紅細胞、血小板輸注，具體措施為：當失血量達患者血容量的30%時，給予新鮮血漿（400～600）mL輸注，以快速糾正失血性休克，待休克糾正后，減至200mL/次，當血小板＜20×109/L 時，給予輸注血小板（1～2）U，當血紅蛋白＜70g/L 時，給予輸注紅細胞（1～2）U，以維持機體有效循環(huán)血量，同時定時監(jiān)測患者凝血功能，根據(jù)情況決定是否繼續(xù)輸注成份血液。觀察組在對照組輸注血液方案的基礎上增加輸注冷沉淀，冷沉淀輸注量以（1～2）U/次足量輸注，輸注前將冷沉淀放入接近人體溫度的環(huán)境中快速融化，然后以最快速度輸注。

1.3 觀察指標

分別在輸血前1h 及輸血后24h 內(nèi)檢測患者纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、血小板（PLT）等凝血功能指標改變情況。統(tǒng)計兩組患者液體輸注量及血漿、紅細胞、血小板、冷沉淀等血液充分輸注量。統(tǒng)計兩組患者平均出血量、住院時間、中晚期休克發(fā)生率及治療效果。療效評價指標：顯效：輸注12h 內(nèi)出血停止；有效：輸注12h 內(nèi)出血明顯減少，12h 總出血量小于200mL；無效：出血未停止，且6h 出血量大于300mL；治療有效率=（顯效+有效）/組例×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者輸血前后凝血功能指標改變情況（見表1）

表1 兩組患者輸血前后凝血功能指標改變情況（±s）

表1 兩組患者輸血前后凝血功能指標改變情況（±s）

注：注：1）與輸血前比較，>0.05；2）與輸血后比較，<0.05。

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2.2 兩組患者出血量、液體及成份血液輸注量比較（見表2）

表2 兩組患者液體及成份血液輸注量比較（±s）

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2.3 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸指標比較（見表3）

表3 兩組患者治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率比較例

觀察組平均住院天數(shù)為（10.83±2.57）d，明顯較對照組（13.52±3.14）d 短，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=5.18，P＜0.05）。

3 討論

目前臨床最常用且有效的處理產(chǎn)后大出血的措施主要有內(nèi)科對癥處理及止血、外科子宮切除術和放射介入子宮動脈栓塞術三種，外科子宮切除術雖然能夠從根本上解決出血問題，但子宮切除對于患者是嚴重的生理和心理損傷，無情剝奪了患者再次妊娠的能力，使很多患者及其家屬不能接受[4］；放射介入子宮動脈栓塞術在射線造影下，找到責任血管，直接進行栓塞，雖然也能從根本上解決出血，但容易對卵巢功能產(chǎn)生影響[5］；而本研究說采取的內(nèi)科對癥處理和止血，通過輸注大量血液及液體補充血容量，應用止血藥物止血，同時通過宮腔填塞、子宮按摩等手法促進子宮收縮，可有效糾正低血容量癥狀，并能夠根據(jù)患者需要輸注凝血因子促進止血，是最為安全、對患者損傷最小的治療方法，特別是產(chǎn)后大出血早期失血性休克患者，快速擴容能從根本上預防失血性休克的發(fā)生，對穩(wěn)定患者生命體征具有重要意義。

本研究結果顯示，兩組患者在輸血前1h 內(nèi)凝血功能各項指標組間比較差異無統(tǒng)計學意義，且均存在一定的凝血障礙。由于機體大量失血，產(chǎn)生應激反應，激活機體補體，內(nèi)源和外源凝血系統(tǒng)被啟動，消耗大量凝血因子和血小板，同時大量失血使體內(nèi)凝血因子和血小板嚴重丟失，快速補液稀釋其濃度，導致機體處于低凝狀態(tài)。有專家指出，在大出血早期快速輸注冷凍血漿是最有效的治療手段[4］，本研究在出血早期快速輸注（400～600）ml 冷凍血漿，不僅能夠糾正低血容量，而且還可補充凝血因子，但血漿中缺乏血小板和Ca2+，因此需要根據(jù)情況輸注一定量的血小板和紅細胞。本研究結果顯示，通過輸注血漿、血小板、紅細胞兩組患者凝血功能均得到有效改善，說明早期大量輸血可有效糾正患者機體凝血功能，維持正常循環(huán)血容量。

本研究將大量輸注血漿、血小板、紅細胞與冷沉淀聯(lián)合應用，利用冷沉淀中的Ⅷ因子加速激活內(nèi)源凝血系統(tǒng)，冷沉淀中豐富的纖維蛋白原是凝血過程中的重要效應因子，并且可增強血小板聚集功能；血管性血友病因子可同時與膠原纖維和血小板緊密結合，黏附在膠原纖維上，形成血栓，堵塞和修復破裂血管壁，達到止血目的；另外，纖維蛋白原與纖維連接，形成纖維蛋白交聯(lián)與細胞具有良好親合力，形成細胞黏連，可促進破裂血管壁細胞及創(chuàng)面肉芽組織增生和修復，加快創(chuàng)面愈合。因此，本研究結果顯示，輸注冷沉淀的觀察組患者平均出血量、液體輸注量、血漿、血小板、紅細胞輸注量均明顯較對照組少，且輸注24h 內(nèi)凝血功能指標改善顯著優(yōu)于對照組，平均住院時間較對照組短，中晚期休克發(fā)生率明顯較對照組低，臨床轉(zhuǎn)歸效果明顯。

綜上所述，在大量輸血補液的同時，輸注冷沉淀可有效糾正產(chǎn)后大出血早期失血性休克患者凝血功能，增強止血效果，減少液體及血液輸注量，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔；同時還可預防中晚期休克發(fā)生，安全性較高，有效促進患者臨床轉(zhuǎn)歸，提升其生存質(zhì)量。但大量輸血可導致高鉀血癥，臨床應密切檢測血鉀濃度，及時處理，避免輸血并發(fā)癥的發(fā)生。