Nd：YAG激光治療糖尿病患者后發性白內障的臨床研究

鄒引

【摘要】? 目的? ? 探討摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光后囊膜切開術治療伴有2型糖尿病（T₂DM）的后發性白內障的療效及安全性。方法? ? 對2019年12月—2021年9月江西省景德鎮市第一人民醫院收治的60例行Nd：YAG激光后囊膜切開術的后發性白內障患者臨床資料進行回顧性分析，其中伴T₂DM患者30例（觀察組），非T₂DM患者30例（對照組）。比較2組術前、術后4周視力、眼壓、前房深度及角膜內皮細胞變化情況，記錄并發癥。結果? ? 術后4周，2組裸眼視力、矯正視力較術前明顯提高，而眼壓、前房深度、角膜內皮細胞密度（CECD）、角膜內皮細胞變異系數及六邊形細胞比例較術前明顯降低（P<0.05），但組間差異不明顯（P>0.05）；觀察組術后總并發癥發生率為36.67%，較對照組的23.33%略高，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論? ? 采用Nd：YAG激光后囊膜切開術治療伴有T₂DM的后發性白內障安全有效，與非T₂DM患者療效相當。

【關鍵詞】? 糖尿病；后發性白內障；摻釹釔鋁石榴石激光；視力；眼壓；前房深度；角膜內皮

Clinical study on Nd： YAG laser in the treatment of patients with diabetes mellitus and posterior capsular opacification

Zou Yin.The First People's Hospital of Jingdezhen City，Jingdezhen，Jiangxi? ? 333000

【Abstract】? Objective? ? To investigate the efficacy and safety of neodymium yttrium aluminum garnet （Nd： YAG） laser in the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus （T₂DM） and posterior capsular opacification. Methods? ? The clinical data of 60 patients with posterior capsular opacification who underwent Nd：YAG laser posterior capsulotomy in Jingdezhen First People's Hospital， Jiangxi Province between December 2019 and September 2021 were retrospectively analyzed. There were 30 patients with T₂DM （observation group） and 30 patients without T₂DM （control group）. Changes in visual acuity， intraocular pressure， anterior chamber depth and corneal endothelial cells were compared between the 2 groups， and complications were recorded.Results? ? The uncorrected visual acuity and corrected visual acuity of the 2 groups were significantly improved， while intraocular pressure， anterior chamber depth， corneal endothelial cell density （CECD），coefficient of variation of corneal endothelial cells and the proportion of hexagonal cells were significantly reduced at 4 weeks after operation （P<0.05）， without statistically significant difference between the 2 groups （P>0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was 36.67%， which was slightly higher than 23.33% in the control group （P>0.05）.Conclusion? ? Nd： YAG laser posterior capsulotomy is safe and effective for the treatment of T₂DM posterior capsular opacity， with few postoperative complications. In addition， the curative effect is equivalent to that of patients with posterior capsular opacification but without T₂DM.

【Key Words】? Diabetes mellitus；Posterior capsular opacification；Neodymium yttrium aluminum garnet laser；Visual acuity；Intraocular pressure；Anterior chamber depth；Corneal endothelium

中圖分類號：R779.66? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）02-0005-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.002

后發性白內障是白內障囊外摘除術伴或不伴人工晶狀體植入術后最常見的并發癥，以白內障術后遠期視力下降為主要臨床表現，并且隨著時間的推移，患者視力下降會逐漸加重，嚴重影響日常生活[1]。糖尿病是臨床常見代謝性疾病，已有研究證實[2]，長期血糖控制不佳，可能會對眼部組織產生慢性損害，使之發生功能障礙，促進白內障的發生、發展。而較多臨床資料顯示，糖尿病患者行白內障手術后后囊渾濁的發生率可達18.0%～50.0%[3]。因此，糖尿病患者后發性白內障的治療一直是眼科醫生關心和研究的重點。摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光后囊膜切開術是現階段臨床治療后發性白內障的常用手段，因操作簡便、創傷小、術后恢復快等優勢而受到臨床醫師和患者廣泛青睞。但由于糖尿病特有的病理生理特點，術后虹膜炎、眼壓升高、黃斑囊樣水腫等并發癥發生風險仍較高[4]。本研究對2型糖尿病（T₂DM）和非T₂DM后發性白內障患者的Nd：YAG激光后囊膜切開術進行療效比較，探討其治療糖尿病患者后發性白內障的療效及安全性，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性收集2019年12月—2021年9月于景德鎮市第一人民醫院行Nd：YAG激光后囊膜切開術的60例后發性白內障患者臨床資料納入標準：（1）觀察組病例符合WHO有關T₂DM的相關診斷標準[5]；（2）臨床確診為后發性白內障；（3）單眼發病；（4）年齡18～85歲，無眼科手術禁忌證。排除標準：（1）合并玻璃體、視網膜嚴重病變或視網膜脫離；（2）凝血功能障礙；（3）合并急性感染性疾病；（4）臨床資料不全。根據是否合并T₂DM將60例患者分為觀察組與對照組，各30例。觀察組：男7例，女23例；年齡53～85歲，平均年齡（69.87±9.71）歲；術前雙眼視力損害等級：1級7例，2級13例，3級10例。對照組：男7例，女23例；年齡51～82歲，平均年齡（70.83±7.51）歲；術前雙眼視力損害等級：1級7例，2級15例，3級8例。2組患者一般資料比較差異不明顯（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 觀察組：予飲食控制和口服降糖藥物、注射胰島素等降糖治療。待患者代謝指標等較為穩定，血糖[空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbAlc）<7.0%]、血壓（收縮壓90～140 mm Hg）符合手術條件后進行手術。對照組行擇期手術。2組均由同一組眼科醫師行Nd：YAG激光后囊膜切開術，術前常規眼部檢查，包括視力（裸眼、矯正）、角膜（角膜曲率、角膜透明度、角膜后表面沉著物）、眼軸長度、色覺、眼壓、光定位、光色覺、散瞳后眼底和裂隙燈檢查、眼部B超檢查。術前3 d滴普拉洛芬滴眼液（山東海山藥業有限公司，國藥準字H20093827）和左氧氟沙星滴眼液（武漢諾安藥業有限公司，國藥準字H20183382）預防感染，行結膜囊及淚道沖洗；術前30 min予復方托吡卡胺滴眼液（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準字H20055546）散大瞳孔直徑至8 mm左右。使用Nd：YAG激光器，激光能量設定0.6～1.3 mJ，將激光準確聚焦于渾濁的后囊膜上，從低能量開始，根據囊膜厚度調整能量，選擇后囊膜較薄處并且距人工晶狀體間隙較大的位置環形切開，同時保留下方6點鐘方位的后囊膜。術后常規予普拉洛芬滴眼液和典必殊滴眼液交替滴眼，4次/d，連用3 d。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）視力：術前及術后4周使用國際標準視力檢查表，受檢者在距視力表5 m外站立，雙眼與5.0行視標平行，用遮眼板將左眼輕輕遮住，先查右眼，后查左眼，先查裸眼視力，后查矯正視力。該表分12行，由上至下能看清第1行視力為0.1，第12行為1.2[6]。（2）眼壓、前房深度：使用Schiotz壓陷式眼壓計和Humphrey 眼科專用A/B超聲儀（德國ZEISS）測量患者術前及術后4周的眼壓和前房深度。（3）角膜內皮細胞：采用角膜內皮顯微鏡（NIDEK CEM530），術前及術后4周分別對患者進行角膜內皮細胞檢測，包括角膜內皮細胞密度（CECD）、變異系數及六邊形細胞比例。（4）并發癥：記錄2組角膜水腫、纖維性滲出、瞳孔后粘連、前房出血、黃斑水腫等發生情況。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組視力比較? ? 2組術前視力比較無明顯差異（P>0.05）；2組術后4周裸眼視力及矯正視力均較術前明顯升高（P<0.05），但組間比較無顯著差異（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組眼壓、前房深度比較? ? 2組術前眼壓及前房深度比較差異不明顯（P>0.05）；術后4周，2組眼壓、前房深度較術前均明顯降低（P<0.05），但組間比較無統計學差異（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組角膜內皮細胞比較? ? 2組術前角膜內皮細胞指標差異不明顯（P>0.05）；術后4周，2組CECD、角膜內皮細胞變異系數及六角形細胞比例均較術前明顯降低（P<0.05），但組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4? ? 2組并發癥比較? ? 觀察組術后總并發癥發生率為36.67%，較對照組的23.33%略高，但差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

白內障是常見眼科疾病，也是人類首位致盲性眼病，現代白內障超聲乳化+人工晶體植入術是目前首選的治療方法。但長期臨床實踐發現，白內障術后由于血-房水屏障破壞，導致眼內環境失衡，各種炎性因子及其他細胞因子進入前房，誘導殘留的晶狀體上皮細胞（LECs）增生、遷移，轉化為成纖維細胞，重建細胞外基質，使后囊纖維化而渾濁，導致患者術后視力下降，嚴重影響手術效果及患者生活質量[7]。目前已證實，血糖控制和糖尿病病程是白內障形成的主要因素[8]。有關指南亦表明，糖尿病患者較非糖尿病患者更易發生白內障，后發性白內障在糖尿病患者白內障術后也更為常見[9]，如何防治糖尿病患者后發性白內障已成為國內外醫生廣泛關注的熱點之一。

既往對于后發性白內障多采用手術切開眼球，再將瞳孔區渾濁的后囊膜切開的方法以改善患者視力，但該方法手術風險較大，會給患者帶來較大痛苦和醫療負擔。Nd：YAG激光后囊膜切開術是針對后發性白內障患者的新型治療技術，因其操作簡便、療效明確、眼部并發癥少、患者痛苦小等優勢在臨床廣泛應用，并逐漸成為治療后發性白內障的首選方法。Nd：YAG激光的作用機制是利用高功率密度，使激光聚焦部位產生光學擊穿，等離子體迅速膨脹產生震蕩沖擊波，再結合組織的內應力產生切割組織的效果。El-Haddad[10]對33名年齡（55.56±6.33）歲的白內障術后患有后囊膜渾濁的42只眼行Nd：YAG激光后囊膜切開術，術后患者前房角（ACA）、500 mm處的角距張開距離（AOD500）、750 mm處的AOD（AOD750）、500 mm處（TISA 500）的小梁-虹膜空間面積和750（TISA 750）處的TISA鼻腔和顳側高度顯著增加（P<0.05），印證了Nd：YAG激光后囊膜切開術治療后發性白內障的可行性。本研究回顧性分析行Nd：YAG激光后囊膜切開術的T₂DM和非T₂DM后發性白內障患者臨床資料，結果顯示，術后4周，2組裸眼視力、矯正視力較術前明顯提高，而眼壓、前房深度、CECD、角膜內皮細胞變異系數及六邊形細胞比例較術前明顯降低（P<0.05），但組間差異均不顯著（P>0.05）。提示采用Nd：YAG激光后囊膜切開術治療伴有T₂DM的后發性白內障患者安全有效，與非T₂DM患者療效相當。

值得注意的是，合并糖尿病的后發性白內障患者由于糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，組織修復能力及自身免疫功能降低，術后易并發角膜水腫、虹膜炎、前房積血等并發癥，影響術后康復。本研究發現，觀察組術后并發癥總發生率為36.67%，較對照組的23.33%略高，但差異無統計學意義（P>0.05），可見Nd：YAG激光后囊膜切開術治療伴有T₂DM的后發性白內障具有較高的安全性。

通過本研究，筆者總結出Nd：YAG激光后囊膜切開術治療T₂DM患者后發性白內障的一些經驗[11-12]：（1）Nd：YAG激光后囊膜切開術后并發癥多由患者配合欠佳、激光能量選擇不當等所致，術前應與患者溝通，取得患者配合；在術中準確聚焦的同時，盡可能使用最低激光能量，以減少術后并發癥。（2）術后需做好患者教育，囑其應注意防范，避免眼創傷。（3）糖尿病患者本身存在代謝異常，應定時檢測血糖，要求患者按醫囑服藥，保持血糖穩定，以減少術后纖維性滲出反應，減少術后并發癥。

綜上所述，Nd：YAG激光后囊膜切開術治療伴有T₂DM的后發性白內障能促進患者視力恢復，安全有效。但本研究是一項回顧性研究，可能存在病例選擇偏倚、缺乏長期隨訪資料等不足，后續可增加樣本量、延長隨訪時間，開展前瞻性、多中心研究進一步驗證。

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（收稿日期：2022-10-12）