小劑量阿替普酶溶栓對急性心肌梗死介入治療患者心功能的影響

肖志鵬

【摘要】? 目的? ? 探討小劑量阿替普酶溶栓對急性心肌梗死（AMI）介入治療患者心功能的影響。方法? ? 選取2019年3月—2020年3月廈門大學附屬第一醫院杏林分院介入科收治的84例AMI患者，根據隨機數字表法分為對照組（42例）和觀察組（42例），分別給予直接介入治療和小劑量阿替普酶溶栓后介入治療。比較2組心肌損傷標志物、心功能及不良心臟事件發生率。結果? ? 治療后，觀察組心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組左室射血分數（LVEF）顯著高于對照組，左心室收縮末內徑（LVESd）、左心室舒張末內徑（LVEDd）及左心室治療指數（LVMI）水平顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組惡性心律失常、再發心力衰竭及死亡等不良心臟事件發生率顯著低于對照組（P<0.05）。結論? ? 小劑量阿替普酶溶栓后介入治療AMI，可以有效緩解患者心肌損傷、改善心功能，減少術后不良心臟事件發生。

【關鍵詞】? 急性心肌梗死；介入治療；阿替普酶溶栓；心功能

中圖分類號：R542.2+2? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）02-0028-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.009

經皮冠狀動脈介入治療（ PCI）是應對急性心肌梗死（AMI）的最常用手段[1]，然而，AMI患者罪犯血管常伴有嚴重的血栓負荷，術中血栓吸收難以完全清除血栓，此時即行支架置入或球囊擴張常會引發術中無復流[2]。阿替普酶是第二代靜脈溶栓藥物，具備溶栓率高、血漿清除速度慢、半衰期長等優勢，可以有效改善冠脈血管再通[3]。本研究在實施介入手術前引入小劑量阿替普酶溶栓治療，探討其對患者心功能的影響。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年3月—2020年3月廈門大學附屬第一醫院杏林分院介入科收治的84例AMI患者，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組42例。對照組男25例，女17例，年齡45～83歲，平均年齡（59.36±5.25）歲，基礎病：高血壓15例，糖尿病19例，糖尿病合并高血壓8例。觀察組男24例，女18例，年齡42～85歲，平均年齡（59.40±5.77）歲，基礎病：高血壓12例，糖尿病21例，糖尿病合并高血壓9例。2組基線資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.1.1? ? 納入標準? ? 根據《心血管疾病防治指南和共識（2014）》[4]及《臨床心血管病影像診斷學》[5]中的相關標準，經臨床體征檢查、影像學檢查確診為AMI；無溶栓及介入治療禁忌證；發病時間≤2 h。

1.1.2? ? 排除標準? ? 既往有腦出血病史或心臟手術史；存在可疑主動脈夾層；存在活動性出血或正在接受抗凝治療。

1.2? ? 研究方法? ? 所有患者均于入院后立即接受常規抗凝、調脂、抗感染、防心室重構、吸氧等治療。

對照組：直接接受介入治療，術前給予阿司匹林（廣東九明制藥有限公司，國藥準字H44021139）300 g口服，同時給予替格瑞洛（AstraZeneca AB，國藥準字J20171077）180 g口服。行球囊預擴張后通過負壓抽吸血栓，吸收完畢后負壓狀態下移除導管，將導絲置入抽吸導管并越過病變區，通過抽吸導管對罪犯血管進行治療。術后注射低分子肝素（法國安萬特制藥公司，國藥準字J20090095），每次0.4 mL，行皮下注射，每12 h注射1次，連續注射5～7 d，同時給予阿司匹林每次100 mg，每日1次，氯吡格雷（杭州賽諾菲制藥有限公司，國藥準字J20180029）75 mg口服，每日1次。

觀察組：術前先接受小劑量阿替普酶溶栓治療，采用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，國藥準字 S20160055，規格50 mg）8 mg靜脈推注，然后將剩余阿替普酶溶于100 mL鹽水，使用靜脈泵泵入，時間控制在90 min內，隨后接受介入治療，方法同對照組，術后用藥同對照組。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）心肌損傷標志物：分別于治療前、治療1周后，抽取產婦晨起空腹靜脈血3 mL，提取血清，采用全自動凝血分析儀（日本SysmexCA7000）檢測2組心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平變化。（2）分別于治療前、治療1周后，檢測2組患者左室射血分數（LVEF）、左心室收縮末內徑（LVESd）、左心室舒張末內徑（LVEDd）及左心室治療指數（LVMI），儀器采用彩色多普勒超聲儀（美國GE）。（3）不良心臟事件：統計和記錄術后3個月內發生惡性心律失常、再發心力衰竭及死亡等情況。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，予t檢驗，計數資料以百分比表示，予χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 心肌損傷標志物? ? 治療前，2組cTnT、CK-MB、NT-proBNP水平差異不具備統計學意義（P>0.05）；治療1周，2組cTnT、CK-MB及NT-proBNP水平均明顯低于治療前，且觀察組低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 心功能? ? 治療前，2組心功能水平差異不明顯（P>0.05）；治療1周，觀察組LVEF明顯高于對照組，LVESd、LVEDd及LVMI水平明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 不良心臟事件? ? 觀察組3個月內惡性心律失常、再發心力衰竭及死亡等不良心臟事件發生率明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

近年來，由于人們生活節奏的加快和生活方式的變化，AMI發病率逐年升高[6]。作為AMI的病理基礎，冠狀動脈血栓栓塞主要通過急診PCI或靜脈溶栓治療，使得梗死病灶再通，改善血小板集聚，繼而防止形成新生血栓[7]。由于大多數患者存在不穩定斑塊破裂，其罪犯血管狹窄部位有較為嚴重的血栓負荷，血栓抽吸無法清除全部血栓，若立即進行支架置入或球囊擴張則容易造成術中無復流，進一步損害心肌功能，甚至由于循環崩潰導致患者死亡[8]。在介入手術之前給予靜脈溶栓治療，促進冠狀動脈中的新鮮血栓溶解，加速心肌血流灌注恢復，改善介入手術治療效果成為一種可行的方案。

急性心肌梗死絕大部分是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上冠脈發生斑塊破裂、出血及血栓形成，從而導致冠脈急性閉塞，相應區域心肌發生缺血壞死。從血管閉塞至心肌發生不可逆的壞死需要一定時間，如能搶在心肌壞死之前及時開通梗死相關血管，便可挽救瀕臨壞死的心肌，挽救患者生命。目前臨床上，恢復閉塞的冠狀動脈血流的方法主要有兩種：一種是溶栓治療，另一種是介入治療。溶栓治療的缺點有很多，常見的有以下三點：接受溶栓治療者，血管通暢率只有50%～70%；在急性心肌梗死患者中僅有1/3適宜接受溶栓治療；溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約1/3的患者會再發心肌缺血。介入治療不通過外科開胸手術，不需要全身麻醉，在X線引導下，通過穿刺橈動脈或股動脈，將治療器械送至冠狀動脈閉塞部位。急診介入治療是將一個微小的網狀合金管裝在帶有壓縮球囊的導管上，導管進入病變血管時，將球囊擴張撐開支架，使其緊貼血管壁，接著回縮球囊，撤回導管，支架就被平穩地置于該處。使血管得以撐開，血流保持暢通，挽救瀕臨壞死的心肌。急性心肌梗死介入治療具有創傷小、療效好、并發癥少和病死率低的優勢。介入治療對手術醫生的技術水平、經驗、儀器設備以及團隊協作的要求很高，還要求盡量能在患者就診后60～90 min內開始進行。

阿替普酶是第二代溶栓藥物，在纖維蛋白的作用下，增強了纖溶酶原激活功能，激活與血栓內已完成纖維蛋白結合的纖溶酶原，在不會影響到全身纖溶活性的前提下將其轉化為纖溶酶，安全性較高[9]。由于本藥選擇性地激活纖溶酶原，因而不產生應用鏈激酶時常見的出血并發癥。對于急性心肌梗死，靜脈使用阿替普酶可使阻塞的冠狀動脈再通，本研究對AMI患者實施小劑量阿替普酶溶栓后介入治療，結果發現，觀察組治療后cTnT、CK-MB及NT-proBNP水平顯著低于對照組（P<0.05）。cTnT是一種肌肉組織收縮的重要調節蛋白，AMI發生后其血清中含量會顯著升高[10]；CK-MB是一類肌肉代謝酶，其水平升高是判定AMI的敏感性指標[1]；NT-proBNP作為一種神經內分泌激素，主要由心室合成并釋放，能夠早期診斷AMI，具有濃度高、半衰期長、穩定型優良等特點[11]。本研究結果提示觀察組的心肌損傷程度明顯小于對照組，與術前使用阿替普酶相關，該藥物能選擇性地與血栓表面纖維蛋白結合，其復合物與纖維溶酶原的高親和力使得血栓快速溶解。

本研究觀察組治療后LVEF水平明顯高于對照組，LVESd、LVEDd及LVMI水平明顯低于對照組（P<0.05），提示前者的心功能恢復狀況更好。阿替普酶靜脈溶栓治療一定程度改善了血管栓塞，之后的介入治療依托血管自身彈性，通過擴大血管內徑，從根本上緩解了AMI患者血管狹窄的問題，加快血液流速，改善血流動力學。本研究還發現，觀察組3個月內惡性心律失常、再發心力衰竭及死亡等不良心臟事件發生率顯著低于對照組（P<0.05），說明阿替普酶靜脈溶栓治療能夠有效減少介入術后不良心臟事件發生風險。

綜上所述，采用小劑量阿替普酶溶栓后介入治療對AMI患者心肌損傷有顯著的改善作用，保護心功能的同時，可降低術后不良心臟事件發生風險，具備良好的應用價值。

參考文獻

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（收稿日期：2022-10-12）