尖頂直針縫合固定技術預防腹腔鏡腹股溝直疝術后血清腫的療效分析

代劍波　余浪　常大利　郝亞琴

【摘要】? ?目的? ? 探討尖頂直針縫合固定技術預防腹腔鏡腹股溝直疝術后血清腫的療效。方法? ? 選擇2018年1月—2020年1月重慶市南岸區人民醫院收治的70例行腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（TAPP）治療的腹股溝直疝患者，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組35例。試驗組將“假性疝囊”拉回，助手用示指尖頂住“假性疝囊”處腹壁缺損區，應用3-0可吸收縫線直針縫合固定“假性疝囊”于恥骨梳韌帶上；對照組對突出變薄的腹橫筋膜予以曠置處理。比較2組患者手術時間及術后血清腫發生率、住院天數、并發癥發生情況。結果? ? 2組患者均未發生腹股溝區感染、腸管損傷、深靜脈血栓等并發癥。試驗組第1周血清腫發生率較對照組顯著減少，差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組住院天數較對照組縮短，差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組疼痛較對照組輕，差異有統計學意義（P<0.01）；試驗組的手術時間較對照組長，差異有統計學意義（P<0.05）；術后隨訪2年，2組均無疝復發。結論? ? 腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝直疝修補術中尖頂直針縫合固定技術安全性高，血清腫發生率低，可行性較高。

【關鍵詞】? 腹股溝直疝； 腹腔鏡疝修補術； 假性疝囊； TAPP； 尖頂直針縫合； 血清腫

中圖分類號：R657.8? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）16-0034-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.012

隨著微創手術在疝外科領域的廣泛開展，術后血清腫成為腹腔鏡疝修補術后最常見的并發癥。腹腔鏡直疝因為疝囊周圍腹壁的薄弱，“假性疝囊”的存在，腹腔鏡術后發生血清腫的概率更高[1-2]。臨床降低腹腔鏡直疝術后血清腫發生的方法有縫合疝囊基底部、釘槍固定于恥骨梳韌帶上、經腹直肌懸吊技術等，但存在費用較高和手術難度大等問題。本研究通過在臨床工作中不斷嘗試，采用助手示指尖頂+直針縫合固定“假性疝囊”于恥骨梳韌帶上的方法，使縫合疝囊時變得容易，術后血清腫發生率明顯降低，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2018年1月—2020年1月重慶市南岸區人民醫院收治的70例行腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（TAPP）治療的腹股溝直疝患者。納入標準：（1）根據腹股溝疝診斷標準結合術前彩超診斷為腹股溝直疝；（2）患者及家屬均知情同意并簽署同意書。排除標準：（1）嵌頓疝、難復性疝、腹股溝斜疝；（2）合并嚴重心臟和肺部疾病、血小板明顯減少、精神病等疾病；（3）年齡18周歲以下；（4）無法耐受全身麻醉；（5）腹腔合并炎癥的患者；（6）有腹腔手術史。按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組35例。試驗組：男27例，女8例，年齡19～81歲，平均年齡（54.37±18.32）歲；對照組：男25例，女10例，年齡20～81歲，平均年齡（57.66±17.07）歲。2組基線資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 方法? ? 2組患者均行全身麻醉，按照《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南（2017版）》標準的TAPP手術操作步驟[3]。選臍上方置入1.05 cm戳卡，兩側腹直肌外緣平臍置入0.55 cm戳卡，進鏡操作分離腹膜前間隙，小心分離暴露恥骨梳韌帶，直視下所見發白增厚的腹橫筋膜，即“假性疝囊”，也稱“疝外被蓋”。當直疝疝囊分離完畢后，位于直疝三角的腹壁缺損區域會殘留一空腔，臨床上通常的做法是將缺損部位“假性疝囊”拉回與恥骨梳韌帶或陷窩韌帶釘合固定，可降低術后血清腫的發生率[3]。但釘槍固定費用太高，超出一般老百姓的接受范圍。試驗組采取尖頂直針縫合固定技術固定假性疝囊，即助手示指尖頂住腹壁缺損區，術者采用直針縫合固定“假性疝囊”于恥骨梳韌帶，直針縫合可以方便經0.55 cm戳卡孔取出縫針，且縫合時可以從各個方向進針，之后采用3D-MAX Mesh（8.5 cm×13.7 cm）完全覆蓋腹股溝恥骨肌孔，內至恥骨聯合，外側至髂前上嵴，下至恥骨梳韌帶，鋪平補片、縫合腹膜后手術結束。對照組采取將疝囊在直疝缺損處完整剝離，對突出變薄區域即假性疝囊曠置處理。

1.3? ? 觀察指標? ? 觀察2組手術、住院時間，血清腫發生情況，術后疼痛，并發癥及隨訪2年疝復發情況。患者術后住院期間的疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評估，0分：無疼痛；≤3分：患者能忍受，有輕微的疼痛；4～6分：尚能忍受，但影響睡眠，需給予臨床處置；7～10分：患者疼痛劇烈或難以忍受[4]。

1.4? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以x±s表示，采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗和Fisher確切概率法檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組手術時間、住院天數比較? ? 試驗組住院天數較對照組縮短，差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組的手術時間較對照組長，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組血清腫發生情況比較? ? 試驗組術后1周時血清腫發生率較對照組顯著減少，差異有統計學意義（P<0.05）；2組術后2周、3周時比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組并發癥、疼痛評分、術后復發情況比較? ? 2組患者均未發生腹股溝區感染、腸管損傷、深靜脈血栓等并發癥。試驗組疼痛評分4.00（3.00，5.00）分，對照組疼痛評分5.00（5.00，6.00）分，差異有統計學意義（U=252.500，P<0.001）。術后隨訪2年，2組均無疝復發。

3? ? 討論

相較于傳統手術腹腔鏡疝修補術，需要在腹膜前建立一個放置補片的空間，因術中高頻電刀的使用、術區滲血、手術創面增加，常引起血清腫這一常見的并發癥，引發患者的恐懼、對復發的憂慮，甚至可能引起術區感染，且部分血清腫需反復穿刺，增加了醫源性感染的可能，甚至引起不必要的醫療糾紛。因此，如何預防和減少血清腫發生成為腹腔鏡疝修補術的研究熱點。Ruze R等通過前瞻性的研究證實完全剝離疝囊相較于離斷疝囊血清腫發生的風險更小[5]。Gao D等研究顯示，腹腔鏡疝修補術后血清腫的發生率可達8.79%[6]，通過比較安置引流管和未安置引流管患者血清腫發生情況，證實術區安置引流管可降低陰囊疝、難復性疝、普通疝的血清腫發生概率。姚勝等研究顯示，血清腫比較普遍，若算上無癥狀的血清腫，發生率高達93.4%[7]。腹股溝直疝術后血清腫預防，因為涉及到“假性疝囊”的處理，越來越得到疝外科醫師的重視。因此，本研究旨在通過分析不同處理假性疝囊的方法，達到預防和降低血清腫發生率的目的。

根據2003年中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組制定的分型方法[8]，Ⅰ型缺損：疝環缺損≤1.5 cm，腹股溝管后壁完整；Ⅱ型：疝環缺損最大直徑1.5～3.0 cm，腹股溝管后壁已不完整；Ⅲ型：疝環缺損≥3.0 cm，腹股溝管后壁缺損；Ⅳ型：復發疝[8]。因此，對于Ⅱ～Ⅳ型直疝來說，單純拉回疝囊而對“疝外被蓋”不加處理，可能是不完整的修復。目前對于直疝形成的局部缺損，通常建議把“假性疝囊”（疝外被蓋）拉回并將其用生物膠或釘槍固定于恥骨結節上或恥骨梳韌帶上，但釘槍固定可能造成術后疼痛，且費用極高；而單純生物膠固定“假性疝囊”很難達到牢固固定的效果；也有通過縫合的方法處理假性疝囊，但腹膜前間隙空間小，縫合要求較高，手術難度較大，“假性疝囊”常常自行回到缺損區，導致縫合失敗。Zhou TC等通過單手四針法縫合“假性疝囊”使之閉合[9]，但仍有一定難度，且術后沒有恥骨梳韌帶的固定牽拉，遠期復發率仍有待進一步研究。K? ckerling F[10]等報道顯示，較大的腹壁缺損是血清腫發生率增加的因素。而“假性疝囊”的曠置，無疑留出了缺損的區域，引起液體積聚，導致血清腫的發生。因此，“假性疝囊”的處理在預防血清腫發生方面需引起疝外科醫師的重視。本研究通過在臨床工作中不斷探索，助手示指尖頂住“假性疝囊”處腹壁缺損區，在腹腔鏡監視下直針縫合固定于恥骨梳韌帶上，很好地解決了這一問題。

尖頂直針縫合固定技術的要點：術中在腹腔鏡監視下，通過腹腔鏡分離鉗夾住腹壁缺損“假性疝囊”，向腹腔方向牽拉，助手用示指尖向腹腔內頂住“假性疝囊”，防止其脫出，用3-0可吸收線直針縫合2針后，再于恥骨梳韌帶上縫合1針，后打結固定“假性疝囊”于恥骨梳韌帶上。試驗組的手術時間較比對照組長（P<0.05），提示使用縫合固定“假性疝囊”仍有一定難度，需要手術醫師具有一定的腹腔鏡下操作經驗和技巧。有學者提出腹股溝疝術后血清腫有自限性[11]，一般術后2個月好轉，術后3個月左右消失，無癥狀不處理的觀點。本研究對照組血清腫3周基本吸收。因此，在臨床工作中，很多疝外科醫師認為沒必要對血清腫過多關注。但直疝“假性疝囊”未處理時，增加血清腫發生的概率，甚至引起腹股溝區感染；患者早期術后常在站立時在原薄弱位置有“包塊”脫出，給患者造成一種復發的錯覺，導致不必要的醫療糾紛。本研究試驗組和對照組的第1周血清腫發生率差異有統計學意義（P<0.05），提示縫合固定“假性疝囊”可能減少血清腫的發生；雖第2周、第3周血腫逐漸吸收，但仍可給患者帶來不小的心理負擔，并導致住院時間延長。另外，據文獻報道，在腹腔鏡腹股溝直疝手術中有效處理好“假性疝囊”有助于減少術后疝的復發[12]，在補片前方縫合固定“假性疝囊”加強腹壁張力，防止補片在腹壓力增加的情形下膨出或變形，有利于組織生長。因此，縫合固定“假性疝囊”是很有必要的。本研究中，試驗組手術時間較對照組長，差異有統計學意義（P<0.05），延長的時間主要是縫合疝囊的時間，屬于有臨床意義的操作。對照組患者住院天數較試驗組明顯增加（P<0.05），增加的主要原因是術后患者對腹壁薄弱區“假性疝囊”位置的凸出有疑慮，以為疝術后復發；另外，有癥狀的血清腫的出現，令患者擔憂，延長了住院時間。試驗組疼痛評分較對照組低（P<0.05），考慮主要原因為手術中縫合固定疝囊后，腹膜前間隙能更好地恢復自然解剖關系，避免了深呼吸、咳嗽、站立等腹壓增加時引起“假性疝囊”的脫出而加重疼痛。2組患者均未發生腹股溝區感染、腸管損傷、深靜脈血栓等并發癥，隨訪2年均無復發。

綜上所述，尖頂直針縫合固定“假疝囊”技術是預防成人腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝直疝修補術后血清腫的新方法，具有良好的安全性、經濟性、可行性；尤其是通過助手的協助，直針的各個方向自由進針，以及縫合腹膜的“一針多縫”，使操作變得相對簡單，易于掌握，特別適合在基層醫院開展，具有良好的社會效應，值得推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2023-03-18）