創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺1例

張繼全　陳為濤　魏建萍

【摘要】? 創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺是一種由創(chuàng)傷導(dǎo)致頸動(dòng)脈與海綿竇之間形成異常交通的腦血管疾病，發(fā)病率低，多以眼部癥狀為首發(fā)，出現(xiàn)患側(cè)突眼、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眶區(qū)血管雜音等。經(jīng)腦血管造影可明確瘺口的位置、大小及相關(guān)血管的引流情況。Willis覆膜支架的應(yīng)用很好地解決了治療頸動(dòng)脈海綿竇瘺的困惑，療效確切，并發(fā)癥少，可作為首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】? 頸動(dòng)脈海綿竇瘺； 腦血管造影； Willis覆膜支架； 血管內(nèi)治療

中圖分類號(hào)：R615? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）16-0130-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.042

頸動(dòng)脈海綿竇瘺是多種原因引起頸動(dòng)脈與海綿竇之間異常通路的病變，根據(jù)病因分為自發(fā)性和創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺。臨床發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性頸動(dòng)脈海綿竇瘺多與海綿竇壁的腫瘤、海綿竇血栓性靜脈炎以及頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支血管畸形等病變相關(guān)，其特點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)傷史，多見(jiàn)于中年婦女，病程進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)比較輕微，眼球活動(dòng)受限不明顯[1]。創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺多與交通事故傷、墜落傷等有關(guān)，外力使頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段或其分支破裂，與海綿竇之間形成異常的通道。動(dòng)靜脈瘺引起海綿竇內(nèi)壓增高，進(jìn)而出現(xiàn)患側(cè)眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、搏動(dòng)性突眼、血管雜音等表現(xiàn)[2]。因此，必須及時(shí)治療。其目的是保護(hù)視力，消除血管性雜音，使突眼回縮，防止腦缺血及腦出血的發(fā)生。現(xiàn)將莒南縣人民醫(yī)院收治的1例創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺患者的臨床診治過(guò)程報(bào)告如下。

1? ? 臨床資料

患者，女，57歲，因“創(chuàng)傷后頭痛、頭暈，右外耳道流血1 h”收入院。患者因車禍傷及頭面部，當(dāng)即意識(shí)不清（約5 min），醒后感頭痛、頭暈，伴惡心，無(wú)嘔吐，右外耳道流血，無(wú)明顯胸悶及呼吸困難，無(wú)明顯腹痛、腹脹，無(wú)尿血及便血，無(wú)肢體抽搐發(fā)作，無(wú)大小便失禁。患者醒后無(wú)再次昏迷，逆行性健忘史明顯。現(xiàn)場(chǎng)被他人救起后急來(lái)院就診，急診行顱腦CT檢查后以“顱腦損傷”收入院觀察治療。患者既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、創(chuàng)傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。入院查體：T：36.3 ℃，P：73次/min，R：16次/min，BP：138/76 mm Hg，意識(shí)清，精神不振，頭顱無(wú)畸形，左額部頭皮裂傷，左眼瞼青紫腫脹，雙瞳孔不等大，左側(cè)直徑約3.5 mm，直接和間接光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔2.5 mm，直接和間接光反應(yīng)敏感，粗測(cè)雙側(cè)嗅覺(jué)正常，左眼球外展受限，余方向活動(dòng)正常，右眼球各方向活動(dòng)正常，左眼視力差，額紋、鼻唇溝對(duì)稱，口角無(wú)偏斜，張口無(wú)受限，雙側(cè)聽(tīng)力粗測(cè)正常，轉(zhuǎn)頸、聳肩有力，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)Hoffmann征陰性，雙Babinski征陰性，頸無(wú)抵抗感，Kernig征陰性。輔助檢查：頭顱CT（圖1、圖2）示左側(cè)硬腦膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腔積氣。骨窗觀察：左側(cè)蝶骨大翼粉碎性骨折、左顳骨、顴弓骨折、左篩骨紙板凹陷。血常規(guī)、肝腎功、心肌梗死三項(xiàng)、電解質(zhì)、凝血均正常。入院后給予患者面部清創(chuàng)縫合、神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)、禁飲食、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，輸液應(yīng)用止血?jiǎng)⒚撍畡⒓に亍⑽葛つけＷo(hù)劑及神經(jīng)保護(hù)劑等。

住院期間患者意識(shí)清，頭痛、頭暈逐漸減輕，雙側(cè)瞳孔仍不等大，左側(cè)直徑約3.5 mm，直接和間接光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔2.5 mm，直接和間接光反應(yīng)敏感，右外耳道無(wú)繼續(xù)出血，左眼球結(jié)膜充血、水腫加重，左眼球前突，左眼球外展受限（圖3），左眼視力未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，四肢肌力、肌張力正常。聽(tīng)診左眶區(qū)聞及與脈搏一致的血管性雜音。眼科會(huì)診檢查：右眼視力0.5，左眼視力0.4，右眼眼壓15 mm Hg，左眼眼壓16 mm Hg，眼底大致正常，左眼球挫傷。

考慮患者左側(cè)頸動(dòng)脈海綿竇瘺，完善術(shù)前準(zhǔn)備，行腦血管造影（圖4、圖5）：患者平臥于數(shù)字減影血管造影（DSA）床上，雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，局麻成功后，以Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，置入6F導(dǎo)管鞘，以5F豬尾導(dǎo)管行弓上造影，以5F造影導(dǎo)管行常規(guī)全腦血管造影。DSA結(jié)果示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，瘺口位于海綿竇段水平部與膝部交界處，流量大，流入海綿竇內(nèi)，經(jīng)眼靜脈、巖下竇回流；椎動(dòng)脈壓頸試驗(yàn)造影顯示后交通開(kāi)放，可看到頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺口；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈起始部動(dòng)脈瘤；前交通開(kāi)放好，其他血管未見(jiàn)明顯異常。

圍術(shù)期處理：術(shù)前口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，1次/d，連續(xù)服用3 d。血管內(nèi)治療（圖6、圖7）：手術(shù)采取氣管插管全麻，選取直徑3.5 mm的Willis覆膜支架，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入路，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管在路徑圖下推送至頸內(nèi)動(dòng)脈C2椎體水平，路徑圖下將微導(dǎo)絲跨過(guò)瘺口，達(dá)病變血管遠(yuǎn)端，輸送器通過(guò)導(dǎo)引微導(dǎo)絲，在路徑圖指引下推進(jìn)Willis覆膜支架系統(tǒng)到達(dá)瘺口平面，通過(guò)造影證實(shí)覆膜支架位置準(zhǔn)確。釋放覆膜支架，緩慢擴(kuò)張球囊，并保持球囊擴(kuò)張10 s，覆膜支架貼壁良好，造影顯示瘺口完全閉塞，支架位置佳，頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)狹窄改變，手術(shù)過(guò)程中需全身肝素化。術(shù)后患者口服氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)6周，阿司匹林100 mg/d，持續(xù)6個(gè)月。

2? ? 討論

海綿竇是顱內(nèi)重要的硬腦膜腔隙，其位于垂體和蝶竇的兩側(cè)，由兩層硬腦膜構(gòu)成，海綿竇內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈和一些重要的腦神經(jīng)通過(guò)。當(dāng)創(chuàng)傷引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段破裂或頸內(nèi)動(dòng)脈分支與海綿竇之間形成異常通路時(shí)，動(dòng)靜脈之間的血液相混合，形成動(dòng)靜脈瘺。

海綿竇主要收集眼靜脈的血液，而眼球及眶內(nèi)組織的靜脈回流主要來(lái)自眼上靜脈、眼下靜脈，所以海綿竇動(dòng)靜脈瘺引起海綿竇壓力升高容易引起眼部相關(guān)癥狀。當(dāng)發(fā)生頸動(dòng)脈海綿竇瘺時(shí)，海綿竇內(nèi)壓增高，竇內(nèi)血液逆流入眼靜脈，引起眼部靜脈擴(kuò)張、回流受阻。因此，眼部多為首發(fā)表現(xiàn)，出現(xiàn)球結(jié)膜充血、水腫，眼球突出、眼眶軟組織水腫等，眶壓升高使視神經(jīng)及眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受壓，導(dǎo)致眼球外展受限、視力下降等[3]。本例患者創(chuàng)傷后左眼癥狀明顯，出現(xiàn)左眼球結(jié)膜充血、水腫加重，左眼球前突，左眼球外展受限等表現(xiàn)。

Barrow等[4]將頸動(dòng)脈海綿竇瘺分為四型：A型，多見(jiàn)于創(chuàng)傷后，頸內(nèi)動(dòng)脈主干和海綿竇形成直接型高流速瘺；B型，頸內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)硬腦膜分支與海綿竇形成非直接型低流量瘺；C型，頸外動(dòng)脈通過(guò)硬腦膜分支與海綿竇形成非直接型低流量瘺；D型，頸內(nèi)外動(dòng)脈均由硬腦膜分支與海綿竇形成混合型瘺。B、C和D型多為自發(fā)性腦血管病。本例患者為A型頸動(dòng)脈海綿竇瘺，瘺口位于海綿竇段水平部與膝部交界處，血流量大。創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺常見(jiàn)的病因?yàn)轭^部創(chuàng)傷，多由顱底骨折直接損傷所致，因頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)過(guò)海綿竇時(shí)均由硬腦膜固定，外力使海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈分支撕裂，從而引起該病[5]。頸動(dòng)脈海綿竇瘺少有自愈，應(yīng)積極給予治療，消除動(dòng)靜脈異常交通、緩解眼部癥狀，防止腦出血或缺血、保證遠(yuǎn)端腦組織正常血供為原則[6]。

頸動(dòng)脈海綿竇瘺的影像學(xué)檢查主要包括CT、MRI、CTA 以及腦血管造影。腦血管造影被公認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其可以提供瘺口的位置、大小，腦動(dòng)脈的代償情況以及相關(guān)靜脈的引流情況。隨著神經(jīng)介入診療技術(shù)的進(jìn)步，此病的致殘率和病死率大幅降低，血管內(nèi)治療成為首選方案。其通過(guò)閉塞瘺口，消除動(dòng)靜脈異常交通，減輕海綿竇的血流、壓力，從而改善眼部癥狀，防止腦缺血或出血。本例患者通過(guò)全腦血管造影得以診斷，并制定血管內(nèi)治療方案。目前頸動(dòng)脈海綿竇瘺的介入材料主要有彈簧圈、球囊、液體膠、Willis覆膜支架。對(duì)于頸動(dòng)脈海綿竇瘺的治療，覆膜支架是一種較為理想的血管內(nèi)重建材料，其利用支架表面的膜性結(jié)構(gòu)直接覆蓋住瘺口，阻斷了異常的動(dòng)靜脈通道，還可以保持頸動(dòng)脈的血流通暢[7]。Willis覆膜支架由一膨體聚四氟乙烯薄膜縫于一層鈷鉻合金支架，該模型結(jié)構(gòu)能降低內(nèi)皮細(xì)胞增生，主要通過(guò)抑制炎性細(xì)胞的遷移和減少細(xì)胞因子的擴(kuò)散完成，從而降低支架相關(guān)性狹窄的發(fā)生率。Willis覆膜支架可以重建頸內(nèi)動(dòng)脈的A 型海綿竇瘺，通過(guò)提供血管內(nèi)膜生長(zhǎng)的載體，封閉瘺口，阻斷動(dòng)、靜脈血管的異常交通，恢復(fù)正常血流導(dǎo)向，同時(shí)能保證頸內(nèi)動(dòng)脈的通暢，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺血流動(dòng)力學(xué)影響較小，最終達(dá)到血管內(nèi)治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的目的。馬永會(huì)等[8]通過(guò)Willis覆膜支架治療4 例創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者，術(shù)后突眼、顱內(nèi)血管雜音消失，球結(jié)膜充血逐步減輕，且未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。劉學(xué)政等[9]對(duì)7例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者通過(guò)單一Willis覆膜支架進(jìn)行血管內(nèi)治療，術(shù)后即刻血管造影顯示病變完全消失，責(zé)任動(dòng)脈通暢，隨訪無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后半年全腦血管造影復(fù)查顯示病變消失，責(zé)任動(dòng)脈均保持通暢。黃昊等[10]報(bào)道3例接受Willis覆膜支架治療，瘺口均完全閉合，未出現(xiàn)內(nèi)漏及正常頸內(nèi)動(dòng)脈分支閉塞的情況，頸內(nèi)動(dòng)脈主干通暢，術(shù)后口服雙抗預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。本例患者選用單獨(dú)Willis覆膜支架進(jìn)行血管內(nèi)治療，術(shù)前每日口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，連續(xù)服用3 d，術(shù)后繼續(xù)給予雙抗治療。

Willis覆膜支架在使用過(guò)程中優(yōu)勢(shì)明顯，操作簡(jiǎn)單，可縮短手術(shù)時(shí)間，較好地保持頸內(nèi)動(dòng)脈暢通，瘺口與支架之間不易發(fā)生內(nèi)漏。Willis覆膜支架由裸支架、聚四氟乙烯膜、球囊導(dǎo)管組成，裸支架柔順性、橫向張力比較突出，聚四氟乙烯膜抗?jié)B透性明顯，有利于內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)、貼附，球囊材料柔軟、順應(yīng)性好。當(dāng)然Willis覆膜支架也存在缺陷：支架易造成瘺口附近的分支血管閉塞，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈彎曲程度大的患者，釋放后的覆膜支架與頸動(dòng)脈存在內(nèi)漏情況。因此，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、精細(xì)的操作手法非常重要。全腦血管造影不但能確診疾病，還有利于選擇合適的支架，操作過(guò)程中，支架應(yīng)避開(kāi)重要分支血管，比如眼動(dòng)脈，避免影響視網(wǎng)膜供血。術(shù)前選擇適合直徑的支架盡可能避免內(nèi)漏發(fā)生，推送支架時(shí)，一定要輕柔，以防支架斷裂，避免損傷血管內(nèi)壁或者引起血管痙攣。本例患者通過(guò)Willis覆膜支架治療后，瘺口得以完全閉塞，未出現(xiàn)并發(fā)癥，療效滿意。

綜上所述，頸動(dòng)脈海綿竇瘺采用Willis覆膜支架治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，可作為首選方法。

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（收稿日期：2023-03-17）