住院藥房藥師開展醫囑審核現狀及影響因素分析

黃瑞贈

【摘要】? 目的? ? 分析住院藥房藥師開展醫囑審核實施情況，提出改進建議，促進合理用藥。方法? ? 對廣西壯族自治區工人醫院2021年7—11月不合理用藥醫囑審核實施情況進行統計分析。結果? ? 共干預不合理用藥醫囑39條，主要包括給藥頻次不合理、給藥數量不合理、用量不合理及重復用藥；干預并被采納醫囑19條，采納率48.72%；醫囑審核干預效果的影響因素主要有醫囑審核相關制度、管理環節、審方系統及藥師力量等方面。結論? ? 應從完善醫囑審核相關制度及管理環節、注重審方藥師隊伍和信息技術建設等方面強化醫囑審核工作，提高醫囑審核干預效果，促進臨床合理用藥。

【關鍵詞】? 住院藥房藥師； 醫囑審核； 不合理醫囑類型； 干預效果； 影響因素

Analysis of the current situation and influencing factors of pharmacists conducting medical order review in inpatient pharmacies

Huang Ruizeng，The Guangxi Zhuang Autonomous Region Workers Hospital，Nanning，Guangxi? ?530000

【Abstract】? Objective? ? To analyze the results of the inpatient medical orders review from the pharmacists，then to propose solutions for promoting rational clinical drug use. Methods? ? Retrospective analysis was used to collect data of oral medicines from July to November in 2021，and the irrational medical orders were summarized and analyzed.Results? ? 39 cases of irrational medical orders were intervented totaly，including 19 effective interventions，with an effective intervention rate of 48.72%.The irrational medical orders mainly included unreasonable frequency of administration，unreasonable total dose，unreasonable dosage and improper drug combination；The influencing factors mainly include the related system of medical orders review，management links，the clinical drug use decision support system and the Pharmacist team. Conclusion? ? It is necessary to strengthen the medical order review work from the aspects of improving the related system and management links of medical order review，focusing on the construction of the Pharmacist team and information technology，so as to improve the intervention effect of medical order review and promote clinical rational drug use.

【Key Words】? Pharmacists in inpatient pharmacy； Medical orders review； Types of unreasonable medical orders； Intervention effect； Influencing factors

中圖分類號：R95? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）16-0126-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.041

在臨床治療中，藥物的安全、合理使用是有效治療患者疾病的關鍵。我國每年均有患者死于藥品不良反應，而部分不良反應的發生與人為的不合理用藥有關。相關研究顯示，通過優化患者用藥方案而節省的醫療費用占全球衛生支出的8%[1]；藥師醫囑審核干預可以進一步降低不合理用藥發生情況，實現患者安全用藥治療[2-3]。因此，藥師在完成藥品調配工作的同時做好醫囑審核工作，對保障患者用藥的合理性、安全性及有效性有著重要意義。2018年國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局、中央軍委后勤保障部三部門聯合發布了《醫療機構處方審核規范》，明確規定藥師是處方/醫囑審核工作的第一責任人，既明確了藥師的責任，也對藥師提出了高層次要求。

本文對廣西壯族自治區工人醫院2021年7—11月住院藥房藥師開展長期口服醫囑審核干預情況進行統計，分析藥師開展醫囑審核干預的影響因素，探討合理用藥的持續改進模式，以期促進醫院合理用藥水平的提高，確保患者用藥安全。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 數據來源? ? 收集廣西壯族自治區工人醫院2021年7—11月住院藥房長期口服藥醫囑中不合理用藥的干預記錄。

1.2? ? 研究方法

1.2.1? ? 以《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》《醫療機構處方審核規范》、藥品說明書、藥理學理論為依據，對不合理用藥醫囑干預情況進行分類統計。

1.2.2? ? 采用魚骨法分析當前住院藥房藥師開展醫囑審核干預的影響因素。

2? ? 結果

2.1? ? 不合理用藥醫囑干預情況

2.1.1? ? 不合理醫囑類型? ? 2021年7—11月住院藥房長期口服藥醫囑中不合理用藥的干預記錄共39條，分類統計可整理為：給藥頻次不合理，給藥數量不合理，用量不合理，重復用藥。其中，給藥頻次不合理類型占比最高，達64.10%，其后依次為用量不合理（20.51%）、重復用藥（10.26%）、給藥數量不合理（5.13%）。各類型不合理醫囑分布統計詳見圖1。

2.1.2? ? 不合理醫囑干預采納情況? ? 2021年7—11月總干預不合理用藥醫囑39條，以電話反饋方式與護士或主管醫師溝通。干預被采納數為19條，采納率48.72%，其中，因給藥頻次不合理而采納的醫囑占總采納數的63.16%，見圖2。各類型不合理醫囑中，用量不合理醫囑干預成功率最高（62.50%），見表1。

2.2? ? 有效干預不合理醫囑的影響因素? ? 住院藥房藥師開展醫囑審核干預工作起步較晚，在醫囑審核相關制度、管理環節、審方系統及藥師力量等方面仍需加強完善。醫囑審核干預影響因素，見圖3。

3? ? 討論

住院口服醫囑審核模式的建立改變了該院之前住院藥房醫囑審核缺乏的狀況，藥師在調配過程中對各處方加以審核，及時發現不合理醫囑，并將問題醫囑積極反饋給醫師，醫師需對此醫囑修改或確認后方可進行調配。藥師對不合理醫囑進行干預，充分發揮了藥師的藥學督導作用，保障臨床合理用藥。下面將住院藥房口服醫囑審核模式建立初期發現的用藥問題及有效干預的影響因素分析如下。

3.1? ? 不合理醫囑類型分析

3.1.1? ? 給藥頻次不合理問題占比最高，占所有不合理醫囑總數的64.10%。藥物的給藥頻次是建立在相關藥代動力學/藥效動力學基礎上，根據藥物的吸收、分布、消除速率及患者病情需要而定。此外，藥物的劑型也影響藥效發揮，從而影響給藥頻次：與相應普通制劑相比，緩控釋制劑可在較長時間內維持一定的血藥濃度，克服峰谷現象，減少服藥次數。藥物在使用時應嚴格根據說明書中建議的給藥頻次給藥，使藥物在有效血藥濃度范圍內發揮作用，避免不良反應發生。在醫囑審核中，給藥頻次不合理問題主要體現在超頻次用藥。例如，醫囑“厄貝沙坦片0.15 g Bid”。厄貝沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，口服后能迅速吸收，1.5～2 h達血藥峰濃度；服藥3～6 h血壓下降達峰值，降壓療效可維持24 h以上。根據其藥動學及藥效學特征參數，說明書推薦用藥頻次為1次/d。又如，醫囑“鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5 g Tid”。該降糖藥為緩釋劑型，說明書中推薦的給藥頻次為1～2次/d，醫囑超頻次用藥可增加低血糖、乳酸酸中毒等不良反應的發生。經藥師審核干預后，醫師均采納意見更改醫囑。

3.1.2? ? 用量不合理問題表現在單次用藥劑量不足或超量，占總不合理醫囑的20.51%。藥物劑量是臨床用藥治療中的關鍵因素，其影響藥物進入體內后的濃度大小及藥理效應強弱。劑量不足難以達到有效血藥濃度，從而無法產生應有的治療效果；劑量過大易引起藥物蓄積中毒，增加不良反應發生風險。不同藥物的最小有效量、最大效應濃度、極量等參數不同，醫師應嚴格根據藥品說明中的劑量要求合理開具醫囑，防止用藥不足或毒性反應發生。在用量不合理醫囑中，有醫生開具“鹽酸左西替利嗪分散片10 mg qn”。該藥說明書推薦劑量為5 mg，1次/d，其劑型為分散片，具有崩解迅速、吸收快、生物利用度高等特點；其為選擇性組胺H1受體拮抗藥，具有速效、長效的特點（服用后1 h起效，藥效持續24 h），可引起嗜睡、口干、疲勞、頭痛等不良反應；超說明書用量給藥可增加上述不良反應的發生。經藥師干預后，醫師及時更改醫囑。另有一例“氟康唑膠囊25 mg qd”，用藥患者為成人，經過計算其肌酐清除率，使用劑量應為常規劑量的一半（50 mg），而該醫囑存在單量給藥不足的現象。

3.1.3? ? 存在重復給藥現象，在不合理醫囑中占比10.26%。在醫囑審核中，重復給藥醫囑是較易被發現的一類，其類型可歸為以下兩種：成分相同劑型不同的藥物合用，如氯化鉀緩釋片與氯化鉀顆粒合用；同類藥物相同作用機制的藥物合用，如羧甲司坦片與溴己新片合用。重復給藥的結果并不是簡單的藥效相加，相反，有可能導致體內血藥濃度增加而發生毒性反應。在上述重復給藥醫囑中，氯化鉀作為電解質補充藥，用于治療各種低鉀血癥；氯化鉀顆粒為速釋劑型，與緩釋劑型合用，有可能導致體內血鉀過高而引起心肌受抑、心率失常甚至心臟驟停，危及患者生命。羧甲司坦與溴己新均為黏痰溶解藥，作用機理一樣，合用不會產生協調作用，反而會加重患者的胃腸反應及過敏性癥狀反應等。可見，重復用藥在浪費醫療資源、加重患者經濟負擔的同時，還增加了不良反應發生的風險。

3.1.4? ? 給藥數量不合理在不合理醫囑中發生率較低（5.13%），表現在當天開具藥品數量不足或出院帶藥超量兩方面。例如，醫囑“復方磺胺甲噁唑片3片q6 h”，1 d總量應為12片，而醫囑僅開10片；再如，醫囑未注明原因開具“伏立康唑膠囊4粒（200 mg）Bid，出院帶藥264粒”，已超14 d用量。分析上述問題醫囑，一方面可能是醫生工作太忙導致輸入錯誤，或是沒算好用量、沒注意醫院出院帶藥的相關規定而導致；另一方面，護士看醫囑時不嚴謹也容易導致該類醫囑出現。

3.2? ? 不合理醫囑干預效果分析? ? 表1數據顯示，在醫囑審核中，藥師對各類型的不合理醫囑的干預取得了不同的成效：用量不合理醫囑干預成功率最高，達62.50%，其后依次為重復用藥醫囑（50.00%）、給藥頻次不合理醫囑（48.00%），給藥數量不合理醫囑干預之后未被醫師采納，這有可能是由于醫生的用藥習慣被打破，造成個別醫生不配合所致。藥品說明書、藥典、藥理學教科書等工具是藥師開展醫囑審核干預的理論依據，在工作實踐中發現，在藥品說明書或其他相關工具書中明確規定用法用量的情況下，藥師進行醫囑干預的成功率較高；超出常規用法而未明確說明不能使用、或“遵醫囑”等情況下，藥師的干預成功率則較低。這是因為，醫師根據其用藥習慣開具醫囑，藥師如沒有找到相關文獻證據支撐自身觀點，就很難與醫師達成共識，無法達到干預效果。在對干預成功的醫囑分析（圖2）中看到，因給藥頻次不合理而干預成功的醫囑占總采納醫囑數的63.16%，這是藥師依據說明書等工具書中的用藥指導而實施干預取得的成效。可見，藥師熟悉藥品相關知識才能更好地開展醫囑審核，使干預工作獲得實效。

3.3? ? 藥師有效干預影響因素分析? ? 在開展住院藥房長期口服藥醫囑審核干預之前，該院一直開展每月一次的處方點評工作，通過對隨機抽取的處方的適宜性、規范性、合理性進行評價，從而發現問題并實施干預。處方點評對促進臨床合理用藥起到了重要的作用，但其模式存在一定的滯后性，而醫囑審核則彌補了這一不足：藥師在調配前審核醫囑，及時發現并干預不合理醫囑，確保患者安全合理用藥。該院從7月份起開始實施住院藥房長期口服藥醫囑審核干預模式，通過對開展初期的干預效果分析發現，住院藥房藥師醫囑審核干預成功率較低，僅48.72%，與文獻[4]研究結果的62.92%相差較大。醫囑審核的相關制度、管理、審方系統平臺及藥師力量等因素是影響住院藥房藥師開展醫囑審核干預成效的關鍵因素。

3.3.1? ? 制度是藥師開展醫囑審核的保障。我國醫院藥學在醫改政策推動下得到了快速發展，人民群眾對用藥安全性及合理性的需求不斷增加。醫院應充分認識醫囑審核的重要性，借助國家政策支持加快藥師向藥學技術服務的職能轉型；結合醫院實際情況制定與醫囑審核相關的制度，為藥師開展醫囑審核提供制度支持，保障醫囑審核工作順利開展。該院住院藥房藥師實施醫囑審核干預模式起步較晚，醫囑審核開展尚處于探索階段，借鑒河北省人民醫院[5]的全醫囑審核培訓體系，可從制定并完善醫囑審核制度及崗位職責、醫囑審核培訓管理制度、考核指標等入手，將藥師審核定位在醫囑執行前的必須環節，使醫囑審核有章可依，有章可循。

3.3.2? ? 加強醫院管理是醫囑審核得以順利開展的迫切需求。一方面，醫院應鼓勵藥師積極開展醫囑審核、攔截不合理醫囑并給予一定的績效獎勵，而對于藥師干預的不合理醫囑醫師無正當理由不予更改的，則給予其相應的績效扣減。通過落實醫囑審核激勵機制，明確獎懲措施，從而達到端正醫師及藥師工作態度、促使醫藥人員自覺提升自身專業知識的效果，推動醫囑審核有效開展。另一方面，醫院應增加醫囑審核質控管理和反饋管理。藥學部應設立醫囑審核檢查小組，每月定期對藥師審核醫囑的準確率、工作量、審核效率、溝通能力、干預記錄等進行檢查，分析總結存在的問題，并提出相應的持續改進措施：對在審核工作中能力不足的藥師，加強專項培訓。同時將醫囑審核干預分析結果及時反饋給臨床，通過與臨床之間的學術交流加強用藥知識學習，對部分醫師不配合醫囑審核工作拒絕更改其不合理醫囑的行為，借助行政部門進行干預督促，從而規范臨床用藥行為，提高合理用藥率。

3.3.3? ? 審方系統是醫囑審核高效開展的強大助力，應注重信息技術的投入。在陳春燕等[6]的研究中，藥師借助審方系統實行人工+智能系統雙審雙攔截的全醫囑審核模式，醫囑干預率、醫囑合理率較之前的單一人工審核模式均得到了顯著提高。依托審方系統的攔截功能，不單可以減少審方藥師的數量，更重要的是，藥學人員可以有更充足的時間去分析患者的個體化用藥情況，發揮其專業優勢，從疾病史、過敏史、適應證、肝腎功能、用藥療程、藥物相互作用等方面分析醫囑，判斷醫囑是否合理、患者用藥是否安全。彭婕等[7]的研究中，通過優化審方系統規則，藥師在腸外營養組方、患者肝腎功能調整藥物、特殊人群等不合理醫囑的審核占比由之前的15%提升到了25%，充分發揮了藥學人員在藥物之間的交互審查和患者個體化用藥審查中的重要作用。

3.3.4? ? 審方藥師隊伍建設是醫囑審核開展的前提。該院住院藥房配備調劑藥師9名，負責全院500張病床的藥品調配及醫囑審核工作，人員明顯不足；且因日常調劑工作量大，藥師需在短時間內對醫囑快速作出判斷分析，這就要求藥師必須具有足夠的知識儲備，而藥學人員在完成大量調劑工作的情況下缺少自學時間，又因審方培訓學習機會少，導致藥學人員的審方能力呈現不一。應優化人員配置，成立專門的審方小組負責醫囑審核；增加科室業務學習，針對不同藥物的知識盲點進行專題學習；重視與臨床科室的學術交流，掌握臨床疾病治療相關知識，豐富藥學實踐經驗；定期安排人員參加醫囑審核相關培訓，不斷提升藥學人員對用藥知識的理解能力、臨床思維能力、醫囑審核能力及溝通表達能力。

醫囑審核是實現患者安全、合理用藥的有力保障，應不斷完善醫囑審核相關制度，加強醫院管理及審方藥師隊伍建設，借助信息技術實現醫囑審核的高效開展，提高臨床合理用藥水平，提升醫院藥學服務質量。

參考文獻

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[3]? ? 陳迪，房德敏.2018—2020年天津醫院住院患者靜脈用藥醫囑審核干預分析[J].現代藥物與臨床，2021，36（8）：1739-1744.

[4]? ? 曾明藝，劉滔滔，邱岳，等.住院患者口服藥品醫囑干預情況分析[J].中國藥業，2016，25（23）：74-77.

[5]? ? 連玉菲，楊玉鵬，尚清，等.運用勢態分析法創建全醫囑審核藥師培訓體系的實踐[J].中國醫院藥學雜志，2021，41（4）：412-418.

[6]? ? 陳春燕，單慧亭，李東鋒.基于“審方系統+臨床藥師”的全醫囑前置審核模式的探索實踐[J].藥學服務與研究，2021，21（4）：308-310.

[7]? ? 彭婕，張海霞，吳曉燕，等.基于用藥安全的計算機輔助人工前置審方模式的構建[J].藥學與臨床研究，2020，28（4）：313-316.

（收稿日期：2023-03-21）