兩種微創手術方式治療跟骨骨折的效果和不良反應對比

鐘健

【摘要】? 目的? ? 對比兩種微創術式在跟骨骨折患者中的應用效果及不良反應發生率。方法? ? 選取東港市中心醫院骨科2019年5月—2020年9月診治的跟骨骨折患者119例為研究對象，以隨機數字表法分組，對照組60例應用經跗骨竇小切口鋼板內固定術治療，觀察組59例應用經皮微創撬撥復位空心螺釘內固定術治療，對比2組的手術指標、術后并發癥發生率、骨折愈合時間等。結果? ? 觀察組的手術時間和術中出血量均低于對照組，住院時間短于對照組（P<0.05）；2組的骨折愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組中Ⅱ～Ⅲ型患者的并發癥發生率（7.14%）與對照組（10.0%）比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組中Ⅳ型患者的并發癥發生率（32.25%）高于對照組（10.0%），差異顯著（P<0.05）。2組SandersⅡ～Ⅲ型患者術后的Gissane角、Bohler角、跟骨高度、跟骨寬度比較差異均無統計學意義（P>0.05）；2組Sanders Ⅳ型患者術后的Gissane角、Bohler角、跟骨高度比較觀察組均低于對照組，且觀察組跟骨寬度高于對照組，差異顯著（P<0.05）。結論? ? 經皮微創撬撥復位內固定術和經跗骨竇小切口內固定術在跟骨骨折治療中均有較好療效，其中前者的創傷小，能促進患者術后康復，但是不適宜用于Ⅳ型等嚴重骨折患者，對于Ⅳ型患者可優先考慮經跗骨竇小切口鋼板內固定術治療。

【關鍵詞】? 跟骨骨折；微創術式；跗骨竇小切口；撬撥復位；療效；并發癥

中圖分類號：R683.42? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）01-0077-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.026

跟骨骨折多因重物砸傷、交通事故、高處墜落等引起[1]，是較為常見的跗骨骨折，占比約60%左右，約占全身骨折的2%左右，多數跟骨骨折涉及跟距或跟骰關節。人體的跟骨解剖結構十分復雜，同時也是足弓的重要組成部分，跟骨周圍的軟組織薄弱，一旦骨折處理不當極易留下后遺癥，如創傷性關節炎、跟骨負重疼痛等，嚴重影響患者的生活質量[2-3]。臨床實踐發現保守療法在跟骨骨折中療效不滿意，手術成為首選治療方法。手術治療的目標是恢復后足解剖力線以及恢復后關節面的平整，恢復跟骨的長、寬、高度，糾正內外翻畸形。目前手術方法較多，傳統的切開復位內固定術創傷較大，術后并發癥多；而隨著微創外科醫學的發展，微創術式的應用逐漸增多[4]。本文通過前瞻性研究對比分析兩種常用的微創術式（經皮微創撬撥復位內固定術、經跗骨竇小切口內固定術）的療效及安全性，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取東港市中心醫院骨科2019年5月—2020年9月期間收治的跟骨骨折患者119例為研究對象。納入標準：（1）經影像學檢查確診為跟骨骨折，單側骨折；（2）Sanders分型為Ⅱ～Ⅳ型；（3）閉合性骨折；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并跟骨先天性畸形的患者；（2）合并惡性腫瘤、急慢性感染疾病、重要臟器功能障礙者；（3）有手術禁忌證的患者；（4）既往有足跟、小腿手術史。以隨機數字表法分組，對照組60例，男38例，女22例，年齡29～54歲，平均年齡（41.1±7.4）歲；分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型13例，Ⅳ型30例；致傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷32例，摔傷10例。觀察組59例，男38例，女21例，年齡26～56歲，平均年齡（41.4±7.5）歲；分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型14例，Ⅳ型31例；致傷原因：交通事故傷20例，高處墜落傷30例，摔傷9例。2組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 患者入院后均給予常規消腫止痛處理，包括冰敷、使用消腫止痛藥物等，待腫脹消退后進行擇期手術治療。對照組患者采取經跗骨竇小切口鋼板內固定術：腰麻后，取健側臥位，沿Gissane角做一個3～4 cm長的小切口，清除跗骨竇周圍的血腫和脂肪組織，剝離跟骨外側面的腓骨肌腱，切開距下關節的外側關節囊，糾正跟骨結節的內翻畸形。使用空心螺釘將跟骨結節與完整的載距突骨塊固定起來，然后將移位的關節面復位，用空心螺釘臨時固定在載距突骨折塊上，然后擠壓復位外側壁，進行固定，恢復跟骨的解剖形態。經C臂機透視骨折塊、關節面等復位滿意后，將小鋼板插入到跟骨的外側壁并固定，采用三點固定原理，加壓外側壁恢復跟骨的寬度，最后縫合傷口，加壓包扎。觀察組患者采用經皮微創撬撥復位空心螺釘內固定術：麻醉方法、手術體位與對照組一致，在跟骨結節后上方偏外側處，瞄準Gissane角頂點鉆入1枚克氏針，注意克氏針不能超過骨折線。然后讓患者屈膝90°，患側足部跖屈，術者一手握住患側跖跗關節處，以重力作用和托取之力相對抗，克氏針略微向跖側傾斜，此時可感到骨擦感，同時助手用雙手掌擠壓患者跟骨的內外側，促進跟骨骨折塊的復位，恢復跟骨高度。經C臂機透視顯示關節面平整，Gissane角、Bohler角恢復滿意，將克氏針鉆入距骨以固定骨折塊，必要時可再打入1枚克氏針臨時固定。然后在跟骨結節內外側分別做一個0.5 cm的縱行小切口，打入導向針，測深后用3～4枚空心螺釘加壓固定骨折塊，復查X線顯示骨折復位良好，則拔出克氏針和導向針，縫合切口，加壓包扎。2組患者術后均給予抗感染、消腫、康復鍛煉等常規治療。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）手術指標：記錄2組的手術時間、術中出血量。（2）術后并發癥發生率。（3）骨折愈合時間和住院時間。（4）解剖學指標：術后進行影像學檢查，測量2組的Gissane角、Bohler角以及跟骨高度和寬度。

1.4? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組手術指標比較? ? 觀察組的手術時間和術中出血量均低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組術后并發癥發生率比較? ? 2組的Ⅱ～Ⅲ型患者術后并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；而Ⅳ型患者中，觀察組的并發癥發生率高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組骨折愈合時間和住院時間比較? ? 2組的骨折愈合時間差異無統計學意義（P>0.05），觀察組的住院時間短于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組解剖學指標比較? ?術后2組SandersⅡ型、Ⅲ型患者的Gissane角、Bohler角、跟骨高度、跟骨寬度比較差異均無統計學意義（P>0.05）；而SandersⅣ型患者的Gissane角、Bohler角、跟骨高度比較，觀察組均低于對照組，且觀察組跟骨寬度高于對照組（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

跟骨是人體中解剖結構最為復雜的跗骨，主要為松質骨，跟骨骨折多為高能量損傷所致，往往會累及關節面，破壞跟骨的正常解剖結構，造成跟骨高度降低、足弓塌陷、外側壁膨隆等，若治療不當可導致創傷性關節炎、致殘等。因此在臨床治療中需達到解剖復位，恢復關節面的平整，最大限度恢復跟骨的高度和寬度[5-6]。

目前臨床多主張采用切開復位內固定術治療SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，但術后并發癥發生率高，為減少并發癥，往往需要2～3周時間改善局部皮膚腫脹等問題，對于有水皰、血皰的患者，甚至需要更長時間才能手術治療，顯然十分不利于手術治療和術后康復。如何選擇合適的治療方法，既能恢復跟骨的解剖結構，又能避免相關并發癥，一直是骨科醫生探索的方向。隨著微創醫學技術的發展，跟骨骨折治療中的微創術式也越來越多，其中撬撥復位最為常用。隨著對跟骨生物力學研究的深入和影像學、小關節鏡等的進步和應用，撬撥復位方法也得到明顯改進，經皮撬撥復位內固定術適應證呈現擴大的趨勢。當撬撥復位難以達到滿意的復位效果時，可采用有限切開復位內固定術，目前常用的有跗骨竇小切口、后側小切口、外側小切口等，有限切開能減少軟組織相關并發癥，并能彌補撬撥復位關節面復位不良的缺陷[7]。

本次研究對跟骨骨折治療中兩種常見的微創術式——經皮微創撬撥復位內固定術和跗骨竇小切口內固定術的療效展開對比，結果顯示，觀察組的手術時間和術中出血量、術后住院時間均低于對照組（P<0.05），提示經皮微創撬撥復位內固定術對患者的創傷更小。經皮撬撥復位內固定術具有操作簡單、療效好的優勢，能最大程度地減輕對皮膚軟組織的損傷，術中在透視下評估Bohler角的恢復情況和關節面復位情況，從而適當做出調整，減輕手術對骨折周圍血運的影響，促進術后骨折愈合[8]。但是對于嚴重粉碎性骨折、關節面塌陷嚴重的骨折，撬撥復位很難達到滿意的解剖復位，其具有一定的盲目性，在復位中主要依靠術者的空間想象力進行復位，對手術醫生的要求較高，也增加了復位難度。而且由于撬撥復位多為軸向撬撥，因此對于跟骨后關節面的恢復較為容易，但是對于增寬的關節面恢復難度較大；另外，外側壁的部分膨隆可引起外側壁突起和腓骨遠端撞擊，從而使得患者在遠距離行走時易出現疼痛癥狀。而且在該術式中無法進行植骨操作，術后易出現創傷性關節炎等并發癥[9]。因此對于Ⅳ型患者不適宜應用撬撥復位內固定術治療。

本研究結果顯示，2組的骨折愈合時間和Ⅱ～Ⅲ型患者的并發癥發生率差異均無統計學意義（P>0.05），觀察組中Ⅳ型患者的術后并發癥發生率高于對照組（P<0.05），2組Ⅱ～Ⅲ型患者術后的Gissane角、Bohler角、跟骨高度、跟骨寬度差異均無統計學意義（P>0.05），2組Ⅳ型患者的Gissane角、Bohler角、跟骨高度比較觀察組均低于對照組（P<0.05），觀察組跟骨寬度高于對照組（P<0.05）。提示在Ⅳ型患者中經皮微創撬撥復位內固定術的療效不佳，而經跗骨竇小切口手術能直接暴露跟骨距下關節，利于實現骨折的解剖復位，且可避免對外側皮瓣血運的影響，利于促進術后骨折愈合，且便于進行植骨處理，尤其適用于關節塌陷型或嚴重的粉碎性跟骨骨折中[10-11]。經跗骨竇小切口手術通過有限切開，既能在直視下實現滿意的解剖復位，可對距下關節面進行觀察，復位精確度高，可實現骨折處的有效固定，又大大減輕了切開復位對軟組織的損傷，利于減少相關并發癥的發生。

綜上所述，兩種微創術式在跟骨骨折患者治療中應用均有較好療效，其中經皮微創撬撥復位內固定術的創傷更小，利于術后康復，但不適宜用于Sanders Ⅳ型患者中，對于Ⅳ型患者可優先考慮經跗骨竇小切口內固定術治療。臨床應根據患者的病情制定個體化的治療方案，最大程度減輕手術對患者造成的二度創傷，解剖復位，促進術后骨折愈合。

參考文獻

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（收稿日期：2022-10-15）