醫務人員血源性職業暴露特點與防控費用研究

□ 潘東霞PAN Dong-xia 朱夢勝ZHU Meng-sheng 徐建宏XU Jian-hong 諸建方ZHU Jian-fang 葉衛東YE Wei-dong張紅ZHANG Hong

血源性職業暴露是指醫療衛生機構工作人員在從事診療護理等過程中，意外被血源性傳染病患者的血液、體液污染破損皮膚或眼、口、鼻等黏膜，或含有患者血液、體液污染的針頭及其他銳器刺破皮膚，可能被感染的情況[1]。目前，我國血源性法定傳染病發病數居高不下，加劇了血源性職業暴露后感染的風險[2]。醫務人員發生血源性職業暴露后，不僅會引起恐懼、焦慮等不良情緒，甚至會導致一系列心理應激反應[3]，同時增加衛生經濟負擔。雖然目前國內已有多項血源性職業暴露相關研究[4-5]，主要針對職業暴露的特點和影響因素分析，在實際工作中不同職業暴露病原體產生的防控費用方面相關研究較少，尤其是針對不同表面抗體滴度的乙型肝炎病毒職業暴露者防控費用的比較。本研究通過對2018—2022 年某綜合性醫院醫務人員血源性職業暴露特點及不同暴露病原體產生防控費用進行分析，進一步比較不同抗體滴度乙型肝炎病毒職業暴露者防控費用，旨在為醫療機構優化職業暴露安全防控體系提供實踐指導。

對象與方法

1．研究對象。某綜合性醫院2018 年1 月1 日—2022 年12 月31 日發生并報告血源性職業暴露且信息記錄齊全的醫務人員，包括醫生、護士、醫技、實習及保潔護工等。

2．研究方法。醫務人員發生職業暴露后填報《血(體)液職業暴露個案登記表》并上報至“醫院不良事件上報系統”，主要內容包括基本情況(姓名、性別、年齡、工齡、科室、職稱等)、暴露經過(暴露時間、暴露地點、暴露時從事何種醫療操作、本次暴露方式等)、暴露后緊急處理、暴露源評估、預防措施等。預防保健專職人員及時核實暴露事件，主要負責督促暴露者暴露后緊急處理，預防用藥或疫苗接種，包括免疫球蛋白、芐星青霉素或乙肝疫苗等，開具職業暴露檢驗項目，包括乙型肝炎病毒標志物[乙肝表面抗原(HBsAg)，乙肝表面抗體(Anti-HBs)、乙肝 e抗原(HBeAg)、乙肝e 抗體(HBeAb)、乙肝核心抗體(HBcAb)]、丙型肝炎病毒標志物[丙型肝炎病毒抗原(HCV-Ag)、抗丙型肝炎病毒抗體(Anti-HCV)]、梅毒螺旋體抗體(Anti-TP)、人類免疫缺陷病毒抗體(Anti-HIV)，定期追蹤隨訪，并匯總預防用藥及檢驗相關防控費用。

3．統計分析。采用SPSS 20．0 軟件進行數據統計與分析，計數資料采用例次數或構成比(%)表示，樣本率的比較，采用χ2檢驗，p＜0．05 為差異有統計學意義。

結果

1．職業暴露人群及暴露基本情況。本次分析血源性職業暴露醫務人員共246 例次，其中女性195 例次，占79．3%；各年齡組分布中，20 ～29 歲醫務人員發生職業暴露例次數最多，85 例次(34．6%)，其次為30 ～39 歲66 例次(26．8%)；職業類別中，護士(含實習護士)發生例次數最多，176 例次(71．6%)，其次為醫生，45 例次(18．3%)；職稱分布中，初級及以下職稱比例最高(76．8%)，其次為高級職稱(13．0%)。工作年限＜5 年比例最高(50．4%)，10 年及以上占27．6%。暴露方式主要以銳器傷為主，占95．5%；暴露源病原體中以HBV 為主，梅毒次之。發生血源性職業暴露共分布于33 個科室，其中外科96 例次(39．0%)，內科50 例次(20．3%)，輸液室41 例次(16．7%)，醫技科室17 例次(6．9%)，急診科17 例(6．9%)，門診13 例(5．3%)。詳見表1、表2。

表2 血源性職業暴露醫務人員科室分布

2．暴露場所及環節分布。不同職業人群暴露場所中，護士(包括實習護士)以病房為主，發生血源性職業暴露92 例次（52．3%）；醫生以手術室為主，25 例次(55．6%)；技師均發生在其他場所；保潔、護工等物業人員以病房為主，11 例次(55．0%)，差異有統計學意義(χ2=140．864，p＜0．001)。不同職稱的暴露場所中，高級職稱以手術室為主，17 例次（53．1%）；其他各類職稱人員均以病房為主，初級職稱56 例次(45．9%)，中級職稱10 例次(40．0%)，無職稱40 例次（59．7%），差異有統計學意義(χ2=69．127，p＜0．001)。不同職業人群的暴露環節中，護士、實習護士和技師均以靜脈穿刺、采血或注射結束時拔針環節發生血源性職業暴露為主，分別為97 例次(74．6%)、38 例次(82．6%)、4 例次(80．0%)；醫師以手術操作中(含縫合)環節為主，37 例次(82．2%)；保潔、護工等物業人員以處理銳器或醫療廢物處置環節為主，18 例次(90．0%)，差異有統計學意義(χ2=246．565，p＜0．001)。不同職稱的暴露環節中，高級職稱以手術操作中(含縫合)環節，22 例次(68．8%)；其他各類職稱人員均以靜脈穿刺、采血或注射結束時拔針環節為主，分別為初級職稱87 例次(71．3%)；中級職稱12 例次(48．0%)；無職稱38 例次(56．7%)，差異有統計學意義(χ2=93．662，p＜0．001)，見表3。

表3 不同職業、職稱醫務人員血源性職業暴露場所及環節分布[n(%)]

3．暴露發生的時間趨勢。2018 年1 月—2022 年12 月發生血源性職業暴露的月份進行分析，結果顯示12 月至次年1 月為高發月份，其次為7、8 月份，見圖1。

圖1 血源性職業暴露發生月份分布

4．職業暴露防控措施及費用。依據職業暴露后處置原則，HBV 暴露者如果抗體滴度≥10IU/L，無需特殊處理，只需對其進行血清學追蹤；若抗體滴度＜10IU/L，予以24h 內注射乙肝免疫球蛋白，同時進行乙肝疫苗全程或強化接種。梅毒螺旋體暴露者，預防性使用芐星青霉素或紅霉素。HCV 暴露者無須提供免疫球蛋白、抗病毒藥物或免疫調節劑，只需嚴密觀察、定期追蹤檢測。對發生血源性職業暴露者全程追蹤隨訪，均無感染。期間產生的防控費用合計為74484．6 元，平均每例302．8 元。其中HBV 暴露者抗體滴度不足或無抗體平均費用最高，為543．3 元/例，其次為暴露源感染情況不詳，為375 元/例，暴露源無經血源性傳播病原體感染費用最少，116．5 元/例。其中，HBV暴露者抗體滴度≥10IU/L，平均費用265．9 元/例，與抗體滴度＜10IU/L，平均費用543．3 元/例相比，同比降低51．1%。HBV、梅毒、HCV 平均檢測費用分別為268．4 元/例、177．4 元/例、202．5 元/例，HBV、梅毒平均預防用藥費用分別為114．3 元/例、97．6 元/例，見表4。

表4 2018—2022年血源性職業暴露防控費用情況

討論

本研究結果顯示，護士為發生血源性職業暴露高危人群，其次是醫生，與國內外相關研究結果[6-8]一致。這可能與護理人員在日常工作中容易接觸患者血液和體液樣本，同時與其上報職業暴露的依從性高于其他職業類別有關[9]。工作年限＜5 年和初級及以下職稱的比例均＞50%，該人群主要為低年資醫務人員、實習人員及物業人員，工作時間短，臨床實踐經驗不足，提示重點對該人群做好職業防護理論知識和崗前技能培訓，以提升職業防護意識，減少職業暴露的發生。95．5%暴露方式為銳器傷，表明職業暴露仍以銳器傷為主，與楊金燕、梁子東等[10-11]研究結果相似。暴露病原體以HBV 最為常見，主要與我國HBV 的感染率、發病率處于較高水平有關[12]，而醫務人員HBV 發病率是普通人群的6 倍。既往文獻報道[13]，有＞20 種病原體可通過銳器傷傳播，其中危險性最大的感染源為HBV、HCV、HIV 等。因此預防和控制血源性感染對每一位醫務人員具有重要意義。

246 例職業暴露中明確為血源性傳播疾病80 例，暴露高發月份為12 月至次年1 月，其次為7、8 月份，考慮該時間段為新職工及實習生入院的高峰，對新環境不熟悉，診療操作不規范，自我防護意識薄弱導致；其次天氣分別處于寒冷和炎熱時節，注意力相對分散，容易發生操作失誤，因此落實崗前培訓，強化重點時節防護尤為重要。暴露科室分布顯示，輸液室發生職業暴露例次數最多，其次為手術室、骨科。這與輸液室工作性質有關，在日常醫療工作中護士頻繁采血、輸液等操作，工作重復性強缺乏新意，降低了防護依從性[14]。提示醫院管理者應在輸液高峰時保證人員充足，護士自身規范操作，增強職業暴露防范意識。

職業暴露場所及暴露環節表明，醫生和高級職稱醫務人員高發職業暴露場所為手術室，高危暴露環節為手術，醫生在手術過程中器械傳遞、手術縫合等操作時，倘若術野受限、操作不規范等易導致職業暴露。護士和初級職稱高發職業暴露場所為病房，高危暴露環節為靜脈穿刺、采血或注射結束時拔針，護士為患者采血、輸液操作時分離針頭、回套針帽，使用后銳器未及時丟入銳器盒，均是發生血源性職業暴露的重要環節。保潔、護工等物業人員在病房處理銳器或醫療廢物處置時發生職業暴露容易被忽視。因此在日常工作中應加強對各級醫務人員職業防護的相關培訓，定期組織職業暴露應急演練，舉辦安全職業防護宣傳活動，逐漸提升全員防護意識，從而降低血源性職業暴露風險。

國外研究顯示[15]，職業暴露會造成一定的經濟負擔，其產生的防控費用包括直接(如檢測費用、預防用藥和疫苗接種費用等)和間接費用(如工作損失費用、精神損失費用等)，本研究主要研究直接防控費用，結果顯示平均防控費用為每例302．78 元，低于呂建峰[16]對某三甲醫院研究中平均每例392．22 元的費用。進一步對不同暴露源產生的平均防控費用研究發現，HBV 暴露源費用最高，每例達到382．71 元。進一步研究發現，暴露者HBV 抗體滴度≥10IU/L 時，無需預防用藥，＜10IU/L 時，則需要注射免疫球蛋白及接種乙肝疫苗，前者同比每例平均費用降低51．1%，表明HBV預防疫苗接種可有效預防醫務人員HBV血源性職業暴露[17]，并有效降低職業暴露防控費用和衛生防控負擔。提示醫務人員應采取主動免疫，定期開展HBV 預防接種。如針對新入職體檢和每年員工體檢時增設乙肝兩對半檢查項目，對于無乙肝抗體或抗體滴度不足者，在自愿原則上，實施乙肝疫苗接種計劃，以提高醫務人員機體免疫應答水平。暴露源感染情況不詳產生的平均費用僅次于HBV 暴露源，每例為375元，目前針對暴露源不明的防控無法做到精準預防，主要對暴露者進行追蹤檢測，而這類暴露多發生于門急診、輸液室等場所，如一旦發生，暴露源患者明確時，在征得患者同意下，醫務人員提供免費檢測，便于及時發現暴露源感染情況，并針對性采取下一步防控措施，減少后續復查防控費用，更能有效緩解暴露者心理壓力[18]。

血源性職業暴露風險伴隨醫療全過程，醫療機構應積極構建并優化職業暴露安全防控體系，針對重點人群、重點時節、重點環節強化培訓，規范操作行為，提高自我防護意識，建立暴露者追蹤提醒機制，降低職業暴露發生率和感染率，進而降低職業暴露的防控負擔，實現良好的衛生經濟學效益，最大限度保障醫務人員職業安全。