DRG支付政策實施前后患者住院費用比較分析

□ 呂曉峰LV Xiao-feng 李園園LI Yuan-yuan 卞月梅BIAN Yue-mei 游群芳YOU Qun-fang 張紅ZHANG Hong

疾病診斷相關組(diagnosis related groups，DRGs)是根據國際疾病分類標準，按照患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、疾病嚴重程度及轉歸因素，將疾病分入相應診斷組，并按照DRGs 分組進行付費[1]。2019 年11 月，浙江省醫保局聯合省財政廳和省衛建委印發了《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs 點數付費暫行辦法》，明確要求2020 年正式實施DRG 支付方式改革，要求各級醫療機構健全醫保支付制度，發揮醫保支付規范醫療服務行為、調節資源配置中的杠桿作用，推進醫療服務價格改革；按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，合理確定醫療機構醫藥費用總量，嚴格控制不合理檢查、檢驗費用，推進醫療服務價格動態調整，逐步提高醫療技術服務收入占比，理順醫療服務比價關系[2]。本研究基于浙江省DRG 支付方式改革目標，以DRG 支付方式實施前后醫院首頁數據為基礎，分析患者住院費用情況，為DRG 支付方式的深入開展提供實證依據。

資料與方法

1．資料來源。從醫院HIS 系統提取杭州市某市屬綜合醫院2018 年至2021 年住院患者病案首頁信息，運用浙江省申康版DRG 分組方式進行匹配分組，形成基礎DRG 數據。

2．研究方法。將2018 年1 月至2019 年12 月醫院病案首頁數據作為DRG 支付方式實施前組，2020 年1 月至2021 年12 月作為DRG 支付方式實施后組。運用Excel 軟件將病案首頁數據與DRG 數據進行匹配，剔除住院天數超過60 天的費用極值數據，剔除DRG 入組編碼錯誤數據，最終形成102537 份樣本數據。

3．統計方法。使用SPSS17．0 軟件進行分析統計，運用卡方檢驗、非參數秩和Mann-Whitney U 檢驗、Wilcoxon 檢驗進行數據差異性統計，比較分析DRG 支付方式實施前后住院患者整體情況；偏態數據利用非參數秩和檢驗，無序交叉型數據采用卡方檢驗，p＜0．05 表示有統計學差異。

結果

1．DRG 實施前后患者基本情況。比較DRG 實施前后兩組數據，DRG 實施前共計55892 例，占54．51%，DRG實施后共計46645 例，占45．49%，共涵蓋516 個DRGs 組，其中DRG 實施前后，內科、外科、非手術操作組結構占比有統計學差異(χ2=448．4，p＜0．05)，內科出院人次明顯減少，占比由65．6%下降至60．8%，外科人次同樣有小幅下降，在總出院人次下降的基礎上，外科占比略有提升，非手術操作組DRG 實施后數量漲幅明顯，占比由實施前的12．6%上漲至17．2%。在服務能力上，受新冠疫情影響，實施后總出院人次雖有所下降，但CMI 值略有提高。在服務安全與質量上，DRG 實施前后低風險死亡率均為0．00%，住院患者治愈或好轉率略微上升，住院患者死亡率有所下降，15 天和31 天再入院率也均有所降低。在服務效率上，DRG 實施前后時間消耗指數無統計學差異(p=0．208)，費用指數下降(p＜0．05)。見表1。

表1 DRG實施前后患者基本情況[n(%)]

比較DRG 實施前后，RW 值四個不同區間數量的占比，如表2 所示，經卡方檢驗，結果有統計學差異(p＜0．05)，改革后RW 值小于1 的數量占比下降，其余三個區間數量占比均上升。

表2 DRG實施前后RW值分布情況

2．DRG 實施前后醫療費用整體情況。對DRG 實施前后內科、外科、非手術操作組三大類DRG 組進行統計分析。在內科組，DRG 實施前后兩組在CMI 值、住院天數等指標上均有統計學差異(p＜0．05)，其中，CMI 值略有降低，由0．6687 下降為0．6657，平均住院天數則由7．13 天下降至7．01 天。在費用指標上，住院費、護理費、檢查費、藥費、耗材費、自付費用均有統計學差異(p＜0．05)，其中住院費用、藥費、耗材費、自付費用均較實施前有所下降，醫療服務費用、護理費、檢查費則有所上漲。在費用結構上，醫療服務費、護理費、檢查費占比有所上漲，而藥費、耗材費、患者自付費用則由所降低，其中藥費占比由DRG 實施前的31．68%，下降至24．95%，自付費用占比由57．85%下降至46．99%。

在外科組，DRG 實施前后兩組在CMI 值、住院天數等指標上均有統計學差異(p＜0．05)，其中，CMI 值由實施前的1．1136 上升至1．1629，住院天數有實施前的9．33 天上升至9．65 天。在費用指標上，住院費、護理費、檢查費、藥費、耗材費、自付費等均有統計學差異(p＜0．05)，其中，住院費、藥費、耗材費、自付費用均有所降低，護理費、檢查費則有不同程度的上漲，而醫療服務費無統計學差異，基本持平。在費用結構上，護理費、檢查費占比略有上升，藥費、耗材費、自付費用則均有下降，其中藥費占比由20．43%下降至16．56%，自付費用占比由61．16%下降至50．16%。

在非手術操作組，DRG 實施前后兩組在CMI 值、住院天數等指標上均有統計學差異(p＜0．05)，其中，CMI 值由實施前的0．5904 上升至0．7244，住院天數由實施前的3．69天上升至4．27 天；在費用指標上，住院費、護理費、檢查費、藥費、耗材費、自付費等均有統計學差異(p＜0．05)，其中，住院費、醫療服務費、護理費、檢查費等均較實施前有不同程度的上漲，藥費、耗材費、自付費用則較實施前有不同程度的下降。在費用結構上，藥費、自付費用占比降幅明顯，藥費占比由14．99%下降至11．04%，自付費用占比由59．40%下降至41．24%，醫療服務費、護理費則小幅上升。見表3。

表3 DRG實施前后不同DRG組患者次均費用[n(%)]

表3 數據可知，操作組住院天數改革前后上漲幅度較大，因此，選取改革后數量前十位DRG 組進行統計分析，如下表4 所示。在非手術操作組住院天數上，僅LO06A、LO03Z 兩組略有下降，其余8 組均較DRG 前上漲。

表4 DRG實施前后操作組前十位病組患者及住院天數

討論

1．DRG 實施后醫院整體影響情況。本研究數據顯示，DRG 實施后，CMI 值有所提高，且不同范圍的CMI 值結構更加優化，DRG 組數擴大，治愈/好轉率略有提升，死亡率、低風險死亡率、15 天再入院率、31 天再入院率均呈有所降低，這表明，醫院在DRG 付費實施后，醫療服務能力、醫療服務質量整體上仍有所提升，并未出現明顯下滑情況；在費用指數上，醫院改革后值略高于改革前值，但醫院整體住院費用仍有較小幅度的下降，這說明全省平均水平在下降，進一步說明DRG付費方式的實施能夠對住院費用產生影響；由此可知，DRG 實施后，醫院整體情況平穩，醫療服務、醫療質量與安全、醫療能力、醫療效率等方面，整體上呈現向好趨勢。

目前，DRG 支付方式的實施對醫院所帶來的影響受諸多因素影響，我國各地區使用的DRG 版本不同，管理規則存在差異性，最終效果上也不盡相同；有研究資料指出[3-6]，我國北京地區試點醫院病人救治難度提高，住院時間降低，資源消耗減少；在浙江金華地區，試點醫院次均住院費用和自付費用均有所下降；在三明市，DRG 的實施在平均住院時間上未產生顯著影響，且費用控制效果不佳。實際上，DRG 支付改革的實施對醫療機構所產生的變化與地區改革政策背景，改革的具體實施方案，改革機構的自身的基礎條件等因素息息相關，綜合影響因素的不同所帶來的改革成效也不盡相同[7-8]。國外有研究表明[9-11]，DRG 支付制度的正確實施，不僅能夠規范診療行為，縮短患者住院天數，還能有效降低住院費用，控制藥品費用。國內研究也認為，DRG支付制度對醫院調整診療方案、減少藥品及耗材使用、選擇患者、轉移成本、處理編碼等方面有較大影響[12]。國內有研究也表明[13]，三級醫院對DRG 付費方式的改革反應更加敏感，二級醫院反應相較偏弱，本研究數據顯示，平均住院費用指標略微有所降低，而平均住院天數則基本持平，與研究結論相吻合，這可能與二級醫院管理水平，資源投入，特別是配套信息化建設落后與三級醫院有關，這也啟示政策制定層應給予二級醫院更多關注，以推動醫院更加適應改革趨勢。

DRG 付費方式改革的推行，醫院需要重視病案首頁填寫質量，病案首頁質量的高低直接影響醫院DRG 分組質量和改革實施成效[14]，此外，醫院還需加強質量安全監管，防止醫療質量與安全的下滑，尤其是醫保部門應當防范DRG 付費下帶來的醫療行為異化；對此，醫院應當完善制度建設，強化制度的嚴格落實執行，構建完善的質量和安全監管指標體系，強化評估和患者追蹤隨訪，規范臨床診療行為，例如深入開展實施臨床路徑管理，強化單病種管理，在保障正常合理醫療行為的同時，削減非必要檢查診療項目；醫保部門要重點關注各專科醫療行為，建立醫保視角的重點監測指標，尤其是高倍率、低倍率病例進行審核，數據分析，及時發現臨床中出現的不合理行為，引導臨床科室熟悉順應DRG 規則，減少醫保風險。

2．順應改革趨勢，醫療費用結構日趨優化。本研究數據顯示，醫院對住院費用的控制成效明顯，總費用小幅下降，尤其是內科與外科下降明顯，而非手術操作組的住院費用則略有小幅上漲，這可能與患者住院天數拉長有關；整體醫療費用結構日趨合理，費用結構上有升有降，改革成效初顯，藥費、耗材費持續壓縮，體現醫務人員價值的醫療服務費、護理費均有不同程度提高，患者自付費用占比大大降低，醫療費用結構總體順應改革趨勢，逐步在理順。

調整優化醫療費用結構，提升醫務人員醫療服務價值是醫療改革的重要目標，而DRG 付費方式改革的實施應當與醫療改革目標相趨同，利用支付方式改革壓縮不合理診療行為，積壓藥品耗材成本支出，破除“以藥養醫”，形成“醫療-醫保-醫藥”三醫聯動，逐步達到改革目標。有學者也指出，政策層面要以支付方式改革為核心，盡快建立醫療服務價格動態調整機制，探索與DRG 付費相結合的薪酬績效改革[15-16]。