以醫院主導的家庭心臟康復實踐方案實施影響因素分析:基于CFIR理論框架

平亞杰,秦慶祝

(河南省人民醫院 心血管內科,河南 鄭州 463599)

《中國心血管健康與疾病報告2020》[1]顯示,我國冠心病患病人數1 139萬,位居心血管疾病患病種類第二位,且發病率和死亡率呈持續上升趨勢。目前,經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療冠心病的有效方式之一,患者術后實施心臟康復對改善其心功能、提高生活質量具有重要價值意義[2]。心臟康復(cardiac rehabilitation,CR)是通過多種協同措施,改善心血管疾病患者心臟功能,最大程度促進心功能恢復的一種干預模式[3]。傳統心臟康復包括醫院心臟康復和家庭心臟康復,因受到患者個人、家庭、醫療機構和政策方面的影響,致使患者對開展心臟康復的依從性較低[4]。以醫院主導的家庭心臟康復(center guided home-based cardiac rehabilitation,CHBCR)鏈接醫院和家庭,患者可在醫院完成系統評估,在家庭實施CR,實現自我檢測和管理[5]。CHBCR可解決患者因時間、距離和醫療費用受限無法接受CR的問題,也可解決醫院因無場地、設備和工作人員不足的困難,在多個國家已得到證實和推薦[6-7]。

CHBCR可有效改善PCI術后患者心功能狀況、降低心血管事件發生率[8-9],但作者團隊在根據專家共識擬定CHBCR干預實施項目進行實踐的過程中,實施過程及效果尚不理想。實施性研究綜合框架(consolidated framework for implementation research,CFIR)是實施性研究領域中應用最廣泛的理論框架之一[10],可用于分析干預實施過程階段受到的多維度、多層次的影響,從而更有針對性地制定實施策略。本研究基于CFIR理論框架,在干預方案實施早期進行影響因素評估,以期為制定CHBCR干預方案提供理論支持和方法指導,從而提高干預方案與實際情景的契合度、為實施后的結局測量打下基礎。

1 對象與方法

1.1 對象 于2021年10月—2022年4月,采用目的抽樣法選取在河南省某三甲醫院心血管外科實施CHBCR干預方案的利益相關者進行訪談,受訪對象數量以資料信息飽和為止。納入標準:①參與CHBCR干預實施項目時長≥3個月;②接受過至少3個月CR專業培訓;③工作時長≥3年;④中級職稱以上;⑤知情同意參與本研究。排除標準:①中途以任何形式休假或退出CHBCR干預實施項目的人員;②規培或實習人員。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 首先識別與該項目實施相關的CFIR結構,根據CFIR訪談指南制定半結構訪談提綱,對受訪者進行半結構化深度訪談。訪談提綱以CFIR理論框架的5個領域(干預方案特征、外部因素、內部因素、個體特征和實施過程)為基礎,鼓勵受訪者主動陳述與CHBCR干預實施項目有關的影響因素。正式訪談前,對2名受訪者進行預訪談,根據訪談結果修訂訪談提綱。訪談采用一對一面對面的方式進行,訪談前由訪談者根據訪談提綱和受訪者情況,靈活調整訪談提問順序和方式。訪談者認真傾聽,仔細觀察受訪者肢體語言并記錄,每個受訪者訪談45～60 min,訪談全程同步錄音。

1.2.2 資料分析 訪談結束后24 h內將錄音轉錄為文字,按照N1-N14依次給每名受訪者的訪談記錄編號并建立文檔。由兩名研究者將轉錄的文本按照CFIR編碼手冊進行編碼,以CFIR的5個領域的39個構成要素作為編碼模板進行資料分析,并對此模板進行調整。2名研究者再次閱讀轉錄文本共同進行專題內容分析,將主題映射到CFIR的領域和結構中進行類別匯總,形成一般類別和亞類別。若有較大差異,邀請第三名研究成員通過重新閱讀原始文本和咨詢研究人員,重新進行類別匯總以達成共識。資料分析借助Nvivo12軟件進行。

2 結果

2.1 受訪者一般資料 本研究最終納入14名受訪對象,其中醫生4名,護士7名,運動康復治療師2名,心理治療師1名。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者的一般資料(n=14)Table 1 General data of respondents (n=14)

2.2 影響因素相關訪談結果 本研究在以CFIR為理論指導框架實施的CHBCR干預實施項目中,共識別出22項實施影響因素;其中,識別出3個領域的10個構成要素為促進因素(表2),4個領域的12個構成要素為障礙因素(表3)。

表2 CHBCR干預實施項目促進因素 Table 2 CHBCR intervention implementation project enablers

表3 CHBCR干預實施項目障礙因素Table 3 CHBCR intervenes on project implementation barriers

3 討論

訪談結果發現,受訪者一致對來源于指南或高質量文獻、專家共識的證據、經過嚴格的質量評價的干預方案持信任態度;同時認為,干預方案應結合本土進行情景化調整以適應臨床的特定情景,從而突出其特定優勢,將有利于干預方案中的證據在臨床中實踐轉化。這與付艷芬等[11]的研究結果一致,干預方案本身的特征是方案應用的基礎。結果顯示,干預實施復雜和成本增加是干預特征的一大阻礙因素,究其原因可能是:CHBCR為一個多學科領域合作項目,參與實施者包括醫生、護士、技師、營養師等,又涉及場地建設、轉診、隨訪評估、個體化處方等工作內容,同時存在實施路徑、實施過程、人群或情景的復雜性,致使實施者依從性和積極性不高。

現實主義哲學視角下的復雜干預從理論視角出發,強調真實世界中不同情境下產生不同結局的原因,重視人的因素在復雜干預中的解釋作用,尋找、理清作用過程中復雜的因果鏈條,考慮不同的研究情境作用的機制,進而優化項目理論,該理論已應用于衛生保健等實施科學領域[12-13]。建議團隊研究成員基于現實主義哲學視角下實施CHBCR的復雜干預,解決實施CHBCR過程中在不同情境下遇到的各種問題,尋找解決機制,提升患者實施過程中的安全性、有效性、依從性以及自理能力。

根據CFIR理論框架中對于內外部因素的理解,內部、外部因素存在動態變化不穩定的關系,可依據實際情境進行相互轉化、調節[14]。由本研究結果可知,內部外部促進因素主要是學習氛圍、獎勵機制、領導的支持與鼓勵,而障礙因素包括無相關政策、不能及時了解患者需求、同行壓力等10個因素。加強促進因素,解決障礙因素是實施科學的根本,但解決問題的同時往往會伴隨新的問題出現[15],所以,障礙因素的分析與解決是持續、動態化的,可從以下兩個方面進行分析。①管理層面:領導作為項目負責人,在推動項目應用過程中起重要作用,其支持、鼓勵是提高項目執行率的重要舉措,可通過言語式鼓勵,政策性支持提高團隊成員的積極性[16];命令式的方式雖能保證團隊成員實踐干預項目的執行率,但不能調動團隊積極性與主動性,領導應充分尊重每一位團隊成員,讓其意識到自己職責、任務的重要性。鼓勵團隊成員之間提出新的想法和意見,傾聽反饋意見,盡可能幫助其實現,為實施者創造一個積極的實踐環境,促進干預項目的順利實施[17]。②組織層面:可根據當地政策、醫院要求制定規范化、細致化的項目工作流程標準、質控標準、規章制度標準等,借鑒CFIR理論框架中提到的外在獎勵(績效評估、晉升、加薪等)與無形的獎勵(提升地位或威望)制定獎勵機制,以此作為團隊成員實施干預項目的動力[14]。擴大干預項目團隊成員人數,從而減少個人工作任務和壓力,有利于促進醫護患之間的高質量溝通和增加多學科領域團隊成員之間的凝聚力。

在實施CHBCR干預項目期間,有個別醫務人員因任務分工、職責不明、人員配置等問題對項目存在不認同感,致使積極性降低。有研究表明醫務人員的消極情緒會增加患者進行CR的不確定性,而積極性可以增加患者CR的參與率[18-19]。因此,明確規章制度、人員配置、資金提供等方面準則,對于提高每個醫務人員對項目的積極性與認同感是重中之重。訪談中發現受訪者的自我效能感越高,實施該項目的積極性就越高,項目團隊成員的集體效能感比自我效能感高。自我效能感是指一個人在特定情境中從事某種行為并有信心取得預期結果的能力,護理人員可通過提升崗位勝任力、工作關注度和滿足個體的學習需要提升自我效能感[20]。吳岳等[21]通過制定重癥冠心病患者心臟康復分級護理方案,增加護理人員團隊對心臟護理康復干預時機、風險分層、護理內容的認識,提高了臨床護理團隊對患者活動水平的判斷,增加護理人員團隊實施評估方案的信心。因此,建議團隊成員增加對CHBCR干預實踐項目的理解與認識,系統化培訓CHBCR評估體系和健康教育項目,提高個人的崗位勝任力,從而增加實施者對干預項目實施的信心,提升其自我效能感和集體效能感。另外,從訪談結果中得知,部分患者對于護理人員采取冷漠和敷衍的態度,增加護理人員的消極情緒。建議增加循證實踐培訓和干預項目知識培訓,不斷提高護士的科研水平和批判性思維,將有效的證據整合到臨床實踐中可以提高護士的地位和尊重度[22]。

綜上,本研究在CFIR理論框架指導下,探討CHBCR干預實施項目實施早期的影響因素,從干預特征、內部因素、外部因素、個體特征4個領域發現了22項實施影響因素,根據識別出的影響因素提出相應的實施策略建議:強調干預方案自身屬性特征,依據理論實施復雜干預;持續、動態化協調內外部因素,突破實施瓶頸;提高醫務人員重視程度,營造實施環境,從而提高CHBCR干預項目實施的可持續性和適應性。CFIR理論框架對我國開展實施影響因素研究具有重要意義,建議在未來的影響因素研究中,以CFIR為理論框架,促進更多的證據向臨床實踐有效轉化。