食管癌患者術后疼痛情況調查及影響因素分析

孔 慧,王麗芬,沈祝蘋,錢慶慶,鄭貴蘭

(1.浙江省腫瘤醫院 手術室,浙江 杭州 310022;中國科學院杭州醫學研究所,浙江 杭州 310022)

食管癌是影響全球居民健康的重大疾病,近年來發病率有所上升。據統計,2020年全世界新增食管癌約60萬例,占3.1%;死亡54萬例,占5.5%[1]。目前手術切除仍然是臨床食管癌治愈的希望,然而作為創傷性操作,在術中會造成肌肉組織牽拉和神經損傷導致術后疼痛,患者會因害怕疼痛拒絕下床活動,或避免傷口撕裂痛控制咳嗽反應,影響正常的咳痰和呼吸,危害肺通氣功能,不僅極大地增加了術后管理難度,還會因此增加并發癥的發生風險,最終危害患者的身心健康[2]。此外,術后疼痛控制不佳,也會有較大比例的患者出現疼痛慢性遷延發展,甚至影響患者術后多年的生活[3]。

術后疼痛管理一直是臨床關注的重點內容,良好的術后疼痛管理不僅可以恢復患者的生活質量,還能提高患者持續的依從性;然而,術后疼痛的機制十分復雜,如何有效規避或減輕術后疼痛是臨床醫務人員探尋的目標。本文調查分析食管癌患者術后的疼痛情況,以期為臨床管理食管癌患者術后疼痛提供理論參考,從而改善患者的生活質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國科學院大學附屬腫瘤醫院2021年2月1日—7月31日收治的食管癌患者。納入標準:①符合食管癌的診斷標準[4];②接受手術治療;③年齡≥18周歲;④能正常溝通交流;⑤患者知情同意。排除標準:①合并其他惡性腫瘤;②合并精神疾病;③存在顱內轉移灶,影響認知功能;④術前存在慢性疼痛。共納入患者229例,其中男性202例,女性27例;年齡38～82歲,平均(59.4±8.4)歲;體重指數(body mass index,BMI):18.7～28.3 kg/m2,平均(23.6±2.8)kg/m2;開放手術42例;腔鏡輔助下三切口/二切口食管癌手術187例;手術麻醉方式:全麻+神經阻滯143例,全麻+硬膜外麻醉35例,全麻51例。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 疼痛評估 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)在術后24 h和術后1個月對患者進行疼痛評估。VAS共有10個刻度,將疼痛程度評為0～10分,0分為無疼痛,10分表示難以忍受的劇烈疼痛,其中1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛[5]。

2 結果

2.1 術后疼痛情況 229例食管癌患者術后24 h VAS評分為(4.26±1.83)分,輕度疼痛141例,中度疼痛59例,重度疼痛29例,中度疼痛的發生率為25.8%,重度疼痛的發生率為12.7%。術后1月,患者的VAS評分為(3.0±0.9)分;疼痛患者仍有68例,占29.7%,包括輕度疼痛37例、中度疼痛24例、重度疼痛7例。

2.2 術后24 h中重度疼痛的單因素分析 比較不同臨床資料患者間的術后疼痛程度,結果顯示:性別、年齡、BMI、手術方式、麻醉方式、腫瘤直徑、吸煙與術后24 h中重度疼痛有關(P<0.05),見表1。

表1 術后24 h中重度疼痛的單因素分析[n(%)]Table 1 Univariate analysis of moderate to severe pain at 24 h after surgery[n(%)]

2.3 術后24 h中重度疼痛的Logistic回歸分析 以術后24 h發生中重度疼痛為因變量(未發生=0,發生=1),以性別(男=0,女=1)、年齡(≥60歲=0,<60歲=1)、BMI(<24 kg/m2=0,≥24 kg/m2=1)、手術方式(腔鏡=0,開放式=1)、麻醉方式(全麻+神經阻滯=0,全麻+硬膜外麻醉=1,全麻=2)、腫瘤直徑(<3 cm=0,≥3 cm=1)、吸煙(否=0,是=1)為自變量,進行Logistic多因素回歸分析,χ2=86.809,R2=0.316,提示模型整體擬合優度較好。結果顯示,女性、BMI≥24 kg/m2、開放式手術、全麻、腫瘤直徑≥3 cm、吸煙與食管癌患者術后24 h發生中重度疼痛獨立相關(均P<0.05),見表2。

表2 術后24 h中重度疼痛的Logistic多因素回歸分析Table 2 Logistic multivariate regression analysis of moderate to severe pain at 24 h after surgery

2.4 術后慢性疼痛的單因素分析 術后1月,比較是否存在疼痛患者間的臨床資料,結果顯示:BMI、手術方式、阿片類藥物、腫瘤直徑、吸煙、術后24 h發生中重度疼痛、營養評分≥3分與食管癌患者發生慢性疼痛有關(均P<0.05),見表3。

表3 術后慢性疼痛的單因素分析[n(%)]Table 3 Univariate analysis of postoperative chronic pain[n(%)]

2.5 術后慢性疼痛的Logistic回歸分析 以術后慢性疼痛為因變量(未發生=0,發生=1),以BMI(<24 kg/m2=0,≥24 kg/m2=1)、手術方式(腔鏡=0,開放式=1)、使用阿片類藥物(否=0,是=1)、腫瘤直徑(<3 cm=0,≥3 cm=1)、吸煙(否=0,是=1)、術后24 h中重度疼痛(否=0,是=1)、營養評估(<3分=0,≥3分=1)為自變量,進行Logistic多因素回歸分析,χ2=75.932,R2=0.586,模型整體擬合優度較好。結果顯示:BMI≥24 kg/m2、開放式手術、阿片類藥物使用、腫瘤直徑≥3 cm、吸煙、術后24 h中重度疼痛、營養評分≥3分與食管癌患者術后發生慢性疼痛獨立相關(P<0.05),見表4。

表4 術后慢性疼痛的Logistic多因素回歸分析Table 4 Logistic multivariate regression analysis of postoperative chronic pain

3 討論

術后疼痛是臨床患者需要面臨的常見問題,尤其是術后較高的疼痛強度會極大地增加患者的心理痛苦體驗,干擾術后治療的依從性,并導致生活質量嚴重下降,此外有部分患者即便手術成功、傷口已經愈合,但疼痛感仍然存在,隨著時間的推移,逐漸演變為慢性疼痛,甚至可導致一部分患者喪失勞動和自理能力,額外增加了家庭的負擔[6-7]。手術是治療食管癌的常見方法,術后疼痛極大地延緩了患者的康復進程,一項1 081例食管癌切除研究[8]發現術后6個月內有66.9%的患者出現了疼痛、情緒低落、活動耐力下降等癥狀,僅有13.8%的患者重返工作崗位;另一項研究[9]通過長達10年的隨訪發現,92例食管癌開放性手術后幸存的患者中有40%的患者出現了包括疼痛、疲勞、失眠和軀體功能障礙等并發癥,導致患者生活質量嚴重下降。因此食管癌術后疼痛是影響患者近遠期生活質量的重要因素,有必要進行深入研究,然而目前臨床較為缺乏針對食管癌術后疼痛的樣本調查和影響因素分析。

本研究發現:229例食管癌手術患者中輕度疼痛141例,中度疼痛59例,重度疼痛29例,中重度疼痛的發生率為38.43%;術后1月疼痛患者仍有68例,占29.69%;Logistic多因素回歸分析顯示,女性、BMI≥24 kg/m2、開放式手術、全麻、腫瘤直徑≥3 cm、吸煙與食管癌患者術后24 h發生中重度疼痛獨立相關。盡管近年來臨床對術后疼痛認知和防治不斷加深,但術后發生重度急性疼痛的發生率仍然高達21%,而引起術后重度疼痛的因素在臨床也多有爭議。既往研究發現,女性術后的疼痛更加明顯;年齡越小疼痛強度越高,但他們之間的關聯性極其微弱;BMI越高的手術患者術后中重度疼痛的發生風險也越高,推測原因可能與手術中組織損傷更大及脂肪組織中的抵抗素因子可調節炎性過程和雙向調節非特異性促炎因子有關[10-11]。手術方式與腫瘤直徑均與術后24 h發生中重度疼痛有關,與腔鏡手術相比,開放式手術對機體組織、神經等造成的損傷更大,有研究發現在相同的鎮痛模式下靜息狀態下食管癌腔鏡手術與開放手術疼痛分級無差異,但在主動咳嗽時開放手術疼痛程度較重;同理腫瘤越大,需要切除的病灶越大,同樣對機體會造成更大的損傷,引起術后疼痛[12]。麻醉方面,臨床更傾向于選擇復合麻醉的方式,包括全麻+神經阻滯、全麻+椎管內麻醉等多種形式,可以集中兩種麻醉方式的優點,起到更好的鎮痛和鎮靜作用,有研究發現食管癌患者給予全身麻醉聯合連續椎旁神經阻滯較單獨全麻在術后48 h內各時間點VAS疼痛評分相對更低;另一項研究也發現聯合硬膜外鎮痛的食管癌手術患者在術后靜息和咳嗽時VAS評分相對較低[13-14]。既往研究發現吸煙與術后疼痛相關,吸煙的手術患者較不吸煙的患者術后疼痛強度更高,其機制可能與尼古丁戒斷后傷害感受和疼痛敏感性改變有關,患者對尼古丁依賴程度越高,術后越易發生中重度疼痛[15]。

此外,BMI≥24 kg/m2、開放式手術、阿片類藥物使用、腫瘤直徑≥3 cm、吸煙、術后24 h中重度疼痛、營養評估≥3分與食管癌患者術后發生慢性疼痛獨立相關。術后慢性疼痛是臨床外科術后的常見并發癥,也是面臨的一大難題,本文發現術后慢性疼痛與急性疼痛的危險因素篩查在BMI、吸煙等方面大致相同,而在性別、年齡等方面與既往研究略有區別,可能與樣本量或量表偏倚有關,其誘發機制也需要后期進一步分析。手術方式、腫瘤直徑方面主要與機體損傷程度相關,開放性手術和較大的病灶切除可導致機體神經損傷更重,機體在修復的過程中可發生異位放電和神經纖維增生,釋放炎性因子、疼痛遞質等導致周圍敏感化和中樞敏化,最終誘導慢性疼痛的發生;術后發生慢性疼痛的危險因素還包括阿片類藥物使用、術后24 h中重度疼痛,阿片類藥物是臨床常用的鎮痛藥物,隨著術后疼痛的強度加重,患者需要使用更多的阿片類藥物,而這類患者術后更易發生慢性疼痛,究其原因是阿片類藥物能引起機體促傷害機制的激活,增強機體對傷害刺激的敏感性,導致痛覺過敏;術后24 h中重度疼痛可導致患者對疼痛異感(包括感覺異常和痛覺敏化)的增強,這可能也是術后早期中重度疼痛誘發術后慢性疼痛的原因;此外,影響疼痛的還有術后感染會導致機體存在慢性炎癥,炎性介質的釋放與神經損傷導致的神經重塑相互關聯,慢性炎癥可通過重塑脊髓背角神經而放大疼痛信號,引起中樞敏化產生持續性痛覺,最終導致慢性疼痛的發生[16-18]。

綜上所述,食管癌患者術后有較大比例的患者易發生中重度急性疼痛,有部分患者疼痛持續存在,并逐漸演變為慢性疼痛;建議臨床進行食管癌患者術后疼痛預防性篩查,尤其注意女性、超重、接受開放性手術、全麻、腫瘤直徑≥3 cm、吸煙者,針對制定合理的術后鎮痛方案,同時加強術后營養管理,防止疼痛加重和病情遷延誘發慢性疼痛。