某院燒傷皮膚外科耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌感染疑似暴發調查與控制

耿艷杰　于娟　韓永　王莎莎

【摘要】? 目的? ? 調查某院燒傷外科一起由耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB）引起的疑似燒傷部位感染暴發的原因，為有效控制醫院感染提供科學的依據。方法? ? 對2020年8月15日—23日北大醫療魯中醫院燒傷皮膚外科4例CRAB感染病例進行流行病學調查及現場環境衛生學監測，查找感染源、傳播途徑，并采取干預措施。結果? ? 檢出CRAB的4例患者中，其中2例患者病室相鄰，為同一組醫療人員 ，護士手及患者周圍環境均檢出CRAB。經過調整患者房間安置，強化環境清潔消毒，積極救治感染患者等措施，4例患者中1例社區感染治愈出院，1例調整抗菌藥物后病情好轉，另外2例手術植皮封閉創面，并排除1例CRAB感染，且無新發病例出現。結論? ? 科室環境污染及醫務人員手傳播是此次疑似醫院感染暴發的可能原因，合理安置患者、嚴格環境清潔消毒及醫務人員手衛生能有效控制CRAB的暴發流行。

【關鍵詞】? 燒傷外科； 耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌； 醫院感染； 暴發； 控制

The investigation and control for outbreak of suspected nosocomial infection of carbapenem-resistant acinetobacter baumannii in burn ward of? a hospital

Geng Yanjie， Yu Juan， Han Yong，et al. The Peking University Medical Luzhong Hospital，Zibo，Shandong 255400

【Abstract】? Objective? ? To invest the reason of outbreak of suspected nosocomial infection? for Carbapenem-resistant Acinetobacter Baumannii（CRAB） in Burn ward in A hospital， to provide effective treatment for the nosocomial infection. Method? ? From 2020 August 15th to 23rd ， we finished? the epidemiological survey and the environmental hygienic investigation for 4 cases in Burn ward， tried to find the sources and routes of infection，and develop the interventions. Results? ? 4 cases were cultured CRAB.? 2 cases stayed in adjoining room，they were taken care by one medical team.The nurse's hands and the object's surface had cultivated CRAB.Changing patient's room，strengthening to clean and sterilize environment，and active anti-infection， one case was cured，one was getting better.Another tow cases were covered wound by skin grafting and one was removed from infection of CRAB.Then we haven't discovered new cases. Conclusions? ? The hospital environmental population and the hand's transmission maybe lead to outbreak of? suspected nosocomial infections.It is an effective treatment to control the prevalence of infection that perfect arrangement of patient， rigidly cleaning and sterilizing of environment and hand hygiene.

【Key Words】? Burn Ward； Carbapenem-resistant acinetobacter； Nosocomial infection； Outbreak； Control

中圖分類號：R183.9? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）18-0023-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.18.007

鮑曼不動桿菌（AB）為革蘭陰性桿菌，是一種條件致病菌，在自然界中廣泛存在，在醫療環境和醫療器械中非常容易生存，同時具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播能力[1]。公認治療鮑曼不動桿菌感染最有效的藥物是碳青霉烯類抗菌藥物，近年來也出現了耐藥性。鮑曼不動桿菌能夠在醫院環境中長期存在，并造成廣泛的醫院感染，引起醫院內獲得性肺炎、血流感染、泌尿道感染和皮膚軟組織感染。鮑曼不動桿菌感染增加了臨床治療難度，極大增加了感染患者病死率。CHINET中國細菌耐藥監測網2019年結果顯示，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的平均耐藥率約為75%[2-5]。燒傷皮膚外科住院患者多有開放性創面，受傷的皮膚失去保護作用，極易發生創面感染[6-8]。2020年8月某院燒傷皮膚外科出現多重耐藥菌檢出較前期及去年同期增多的現象，連續4例患者創面分泌物檢出耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB），且耐藥菌譜基本一致，除替加環素敏感外，其他抗菌藥物均不敏感。醫院感染管理科經初步核實情況，立即上報分管院長，并迅速啟動醫院感染暴發應急預案，開展現場流行病學調查、環境衛生學檢測以及相關標本采集、病原學檢測等工作，同時積極采取一系列干預措施，控制傳染源，切斷傳播途徑，及時有效地遏制了感染的蔓延，為臨床預防CRAB感染提供針對性防治措施，為醫院CRAB感染的預防和控制提供科學依據。現報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 2020年8月15日—23日，該院燒傷皮膚外科患者中連續4例創面分泌物檢測出耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌，其中男3例，女1例，年齡33～78歲，平均年齡52歲。其中3例患者為不同程度燒傷，1例患者為骶尾部壓瘡。整個事件過程中無搶救、死亡病例，患者基本信息見表1。

1.2? ? 醫院感染判定? ? 依據2001版《醫院感染診斷標準（試行）》對4例病例進行醫院感染情況判定：病例2骶尾部壓瘡為社區感染；病例1為外院轉入，雖然入院時就已經存在創面感染，但入院后創面感染加重，結合其他炎性指標，提示CRAB為致病菌，已于8月17日上報醫院感染；病例3和病例4燒傷創面分泌物均檢出CRAB，但其他炎性指標不指向燒傷創面感染，需進一步排查。

1.3? ? 確定感染暴發存在? ? 通過聽取科主任、護士長匯報，向相關科室人員了解情況，現場查閱病歷及床旁調查患者等方式展開現場調查。根據 《醫院感染暴發控制指南》，疑似醫院感染暴發是指在醫療機構或其科室患者中，短時間內發生3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例的現象，或者3例以上懷疑有共同感染源或共同感染途徑的感染病例的現象[9]。核實已報告的CRAB醫院感染病例臨床診斷及實驗室診斷，排除非感染或實驗室診斷錯誤導致的假暴發報告。本次調查中，自2020年8月15日—23日，共發生4例臨床癥狀相似的皮膚和軟組織感染病例，綜合發病時間、發生區域、分離病原菌，考慮為疑似醫院感染暴發。

1.4? ? 環境衛生學檢測? ? 醫院感染管理科立即協同微生物實驗室于2020年8月23日對燒傷皮膚外科于工作狀態下進行采樣。（1）對環境物體表面采樣：采用平板暴露法對4例患者所在病房的空氣進行采樣，對4例患者所在的病房床頭柜、床欄、窗戶、設備帶、隔簾等物體表面進行采樣。（2）對醫生、護士、保潔、護工等工作人員的手表面進行隨機采樣，標準參照2012年發布《醫療機構消毒技術規范》，將采樣棉拭子放入裝有10 mL無菌檢驗用洗脫液的試管中送檢。所有標本均送醫院微生物實驗室，取洗脫液1 mL接種培養基平皿，置于37 ℃ 孵箱，培養48 h后計數菌落數，并對目標菌落進行菌種鑒定，查找目標菌CRAB。

1.5? ? 患者病原菌檢測? ? 2020年8月24日，院感專職人員協同燒傷皮膚外科醫生，對4例患者重新進行創面分泌物標本采集，進行細菌培養及藥敏試驗。細菌培養方案同環境衛生學檢測一致。

1.6? ? 感染防控措施? ? 醫院感染管理科聯合醫務科、護理部、公共衛生科以及后勤部門，組織燒傷皮膚外科全體醫務人員召開會議，共同討論、分析，查找疑似感染暴發的原因，制定整改措施，并有效落實。

2? ? 結果

2.1? ? 流行病學特征

2.1.1? ? 時間分布? ? 回顧4例患者創面分泌物檢出CRAB的時間，病例1于8月15日首次檢出，8月21日、22日、23日連續3例患者創面分泌物檢出CRAB，見圖1。

2.1.2? ? 空間分布? ? 燒傷皮膚外科開放床位50張，8月23日在院患者共計46人。4例患者分別在科室不同病室，病例1在三病室，病例2在十病室，病例3在十九病室，病例4在十一病室。4例患者病情較重，換藥均在病房進行，均未進入科室的換藥室，見圖2。

2.1.3? ? 人員分布? ? 4例患者的主管醫生、責任護士共計6人，其中病例2和病例4為同一主管醫生、責任護士，其他2例患者的醫生、護士互不交叉。

2.2? ? 環境衛生學檢測結果? ? 對感染患者周圍環境表面、病室高頻接觸物體表面、診療器械、醫護辦公室高頻接觸物體表面、工作人員和陪護人員手進行環境衛生學采樣，查找目標菌CRAB。共采集標本52份，其中3份標本檢出CRAB ，分別為：病例2所在的十病室門把手、病例2使用的輸液架表面、病例1責任護士的手。

2.3? ? 病原學檢測結果? ? 共采集4例患者創面分泌物6份，其中病例1軀干部及右下肢創面培養仍為CRAB；病例4右上肢創面培養為CRAB，軀干部創面陰性；病例2骶尾部創面和病例3左上肢創面培養均為陰性。

2.4? ? 控制措施及效果? ? 調整患者房間安置，集中在病區東側區域，并單間隔離，工作人員將其診療護理工作均放在最后執行。針對科室工作量大、人員不足的問題，醫務科調配1名醫生、護理部調配3名護士到科室協助工作。科室加強了病房管理，暫停接收輕癥及擇期手術患者，現有患者根據病情好轉情況，及早出院；限制并固定患者的陪護人員，并對陪護人員進行感染防控相關知識宣教。強化環境消毒工作，科室對4例患者周圍環境的消毒增加為每日4次，并對調整床位的床單元進行徹底消毒，總務科協調保潔及管理人員協助科室消毒工作。院感科專職人員協助科室消毒隔離具體工作的落實，查找問題并及時協助科室整改。積極救治感染患者，及早消除感染源，臨床藥師到科室現場指導醫生抗菌藥物使用，病例2骶尾部壓瘡于8月29日治愈出院；盡早安排手術，為患者封閉創面，分別于27日、29日對病例3、病例4進行清創植皮手術，術后患者創面愈合良好。截止8月31日，科室無新發CRAB感染患者。

3? ? 討論

該院燒傷皮膚外科為省級重點專科，經常有燒傷患者在周邊醫院治療效果不佳后轉至該院治療，特別是大面積燒傷的患者，可能在其他醫院ICU等科室入住，使得攜帶多重耐藥菌的概率增大。加之，燒傷皮膚外科患者抵抗力差，均為開放性創面，且燒傷的第二期本身為創面感染期，患者極易發生創面甚至全身感染。鮑曼不動桿菌屬于條件致病菌，在醫院環境中廣泛存在，侵襲性操作和環境衛生均可以影響CRAB感染發生和克隆傳播[10]。

4例病例經專家組成員會診，給出如下意見：病例1由他院轉入，但無證據說明是否為入院時攜帶，應判定為醫院感染；病例2入院即為感染創面，為社區感染；病例3首次和第3次創面細菌培養均為陰性，僅第二次為CRAB，且患者創面無明顯感染征象，其他指標不支持感染，考慮為標本污染；病例4考慮發生了創面的CRAB和霉菌混合的醫院感染。根據專家會診意見并結合科室現有患者的情況，確定此次事件為CRAB感染病例聚集。

通過流行病學調查及環境衛生學檢測，此次感染病例聚集可能是通過污染的手或診療器械導致細菌傳播。多部門聯合，協助科室改進重點環節感染防控措施，能有效預防與控制醫院感染暴發。具體措施包括：（1）控制感染源，患者隔離：合理安置外院轉入患者的床位，特別是危重患者，應充分考慮到患者可能存在的感染風險，給出正確、全面的臨床診斷，并盡量安置在相對隔離的房間，條件允許時及時將患者轉入單人間。待排查完畢后，再根據科室情況調整病床。（2）加強醫務人員手衛生宣傳教育，提高醫務人員手衛生意識，堅持高質量的洗手及手消毒，是降低醫院感染的重要因素。國內已有多位研究者做過手衛生與醫院感染的相關性研究，結論也表明醫護人員手衛生依從性與醫院感染率呈負相關關系，即手衛生執行率越高，醫院感染率越低。醫院感染管理科專職人員及科室感控兼職人員，不定期對醫務人員的手衛生依從性和正確性進行暗查，發現問題及時反饋、整改，依從性和正確性得到持續提高。（3）環境清潔消毒：患者周圍環境的清潔消毒，特別是高頻接觸物體表面的清潔消毒仍需進一步加強監管，除總務、保潔公司定期對保潔人員的監管外，臨床科室也需在日常工作中關注保潔人員的工作質量。同時醫院感染管理科需定期對保潔員進行消毒知識培訓，并監管消毒液配制及保潔用具清洗消毒情況。（4）診療用品的處理：與患者直接接觸的相關醫療用品專人專用，并及時消毒處理；不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后消毒[4]。（5）規范留取微生物送檢標本，提高采集標本的質量，減少污染等環節造成的檢測報告不準確，從而避免抗菌藥物不合理使用以及醫院感染假暴發現象的發生。（6）開展醫院感染知識預防與控制培訓，增強感染管理意識，暢通醫院感染信息報告程序和途徑，完善和落實醫院感染管理制度。

綜上所述，建立有效的醫院感染監測及預警機制，制定醫院感染暴發報告流程與處置預案，能夠及時發現暴發趨勢，盡早采取干預措施，控制感染的擴散，從而避免或減少醫院感染暴發，保障患者治療安全。

參考文獻

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（收稿日期：2023-03-23）