艾司氯胺酮在縣級醫院全麻蘇醒期鎮痛中的前瞻性探索

王煜　繆永江　胡萍　肖宇超　周志紅

【摘要】? 目的? ? 探討艾司氯胺酮在縣級醫院全麻蘇醒期鎮痛中的應用效果。方法? ? 納入2020年7月—2021年10月萍鄉市湘東區人民醫院行全麻氣管插管腹腔鏡手術的80例患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為2組，每組40例。2組患者均接受全麻氣管插管腹腔鏡手術，手術結束前觀察組給予艾司氯胺酮靜脈注射，對照組給予曲馬多靜脈注射。比較2組患者不同時間點血流動力學指標變化情況、蘇醒期鎮痛效果、蘇醒時間、拔管時間、麻醉誘導前與術畢清醒拔管后T淋巴細胞亞群檢測結果以及不良反應發生情況。結果? ? 觀察組T₁、T₂、T₃、T₄時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平均低于對照組，差異顯著（P<0.05）；觀察組T₁、T₂、T₃、T₄時的Ramsay鎮靜評分均高于對照組，蘇醒時間及拔管時間均短于對照組，差異顯著（P<0.05）；觀察組術畢清醒拔管后CD₃⁺、CD₄⁺、CD₄⁺/CD₈⁺水平均高于對照組，差異顯著（P<0.05）；2組術后不良反應總發生率對比差異不明顯（P>0.05）。結論? ? 全麻蘇醒期鎮痛中應用艾司氯胺酮患者血流動力學更穩定，鎮痛效果更好，蘇醒更快，蘇醒質量更高，對細胞免疫抑制程度輕，且安全性良好。

【關鍵詞】? 全麻； 蘇醒期鎮痛； 艾司氯胺酮； 曲馬多

Prospective exploration of Esmketamine in analgesia during recovery from general anesthesia in county-level hospitals

Wang Yu，Miao Yongjiang，Hu Ping，et al. The Xiangdong District People's Hospital of Pingxiang City，Pingxiang，Jiangxi? ?337016

【Abstract】? Objective? ? To investigate the effect of ESM ketamine on analgesia during the recovery period of general anesthesia in county-level hospitals. Methods? ? 80 patients who underwent endotracheal intubation and laparoscopic surgery under general anesthesia from July 2020 to October 2021 were included in this study.The patients were divided into two groups with 40 cases in each group.The patients in both groups received general anesthesia，endotracheal intubation and laparoscopic surgery.After the operation，the observation group was given intravenous injection of ketamine and the control group was given intravenous injection of tramadol.The changes of hemodynamic indexes，analgesic effect during recovery，recovery time，extubation time，T lymphocyte subsets before anesthesia induction and after extubation were compared between the two groups.Results? ? The mean arterial pressure（map）and heart rate（HR）of the observation group at T₁，T₂，T₃and T₄were lower than those of the control group，and the difference between the data was significant（P<0.05）；The Ramsay Sedation scores at T₁，T₂，T₃and T₄in the observation group were higher than those in the control group，and the recovery time and extubation time were shorter than those in the control group.The difference between the data was significant（P<0.05）；The results of CD₃⁺、CD₄⁺、CD₄⁺/CD₈⁺in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）；There was no significant difference in the total incidence of postoperative adverse reactions between the two groups（P>0.05）.Conclusion? ? During the recovery period of general anesthesia，esmketamine has more stable hemodynamics，better analgesic effect，higher recovery quality，less cellular immunosuppression and less adverse reactions.It is worthy of clinical recommendation.

【Key Words】? General anesthesia； Analgesia during awakening； Esketamine； Tramadol

中圖分類號：R614.2? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）19-0026-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.009

氣管插管全身麻醉是腹腔鏡手術常用麻醉方式，但術畢由于麻醉藥物的后遺作用，患者意識尚未完全恢復，或存在呼吸抑制、分泌物增多、手術后切口疼痛、導尿管刺激等因素，容易導致躁動，尤其是切口疼痛，是造成蘇醒期躁動的主要原因[1]。臨床上可用于蘇醒期鎮痛的藥物種類較多，各自效果和不良反應不一，選擇一種效果好、安全性高的鎮痛藥物是臨床研究的熱點[1-2]。本研究對弱阿片類中樞性鎮痛藥曲馬多與新型鎮痛藥物艾司氯胺酮在全麻腹腔鏡手術患者蘇醒期鎮痛中的應用效果進行了比較，以期為鎮痛藥物的合理選擇提供參考，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 納入2020年7月—2021年10月萍鄉市湘東區人民醫院行全麻氣管插管腹腔鏡手術的80例患者作為本次研究對象，按照隨機數字表法分為2組，每組40例。對照組女28例、男12例，年齡25～64歲，平均年齡（46.85±5.33）歲；體重45～85 kg，平均（62.47±4.69）kg；手術類型：膽囊切除術17例、子宮切除術/子宮肌瘤剔除術7例、闌尾切除術4例、其他12例。觀察組女27例、男13例，年齡26～65歲，平均年齡（46.98±5.41）歲；體重44～85 kg，平均（62.19±4.18）kg；手術類型：膽囊切除術22例、子宮切除術/子宮肌瘤剔除術5例、闌尾切除術6例、其他7例。2組基線資料無統計學差異（P>0.05）。

1.2? ? 納入和排除標準? ? 納入標準：符合全麻氣管插管腹腔鏡手術指征；美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；術前意識清楚，無認知、感覺或交流溝通障礙；無藥物或麻醉過敏史；簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心、腦、肝、腎功能障礙者；合并嚴重高血壓者；腦梗死后遺癥患者；合并自身免疫性疾病、急慢性感染或凝血功能障礙者；有腹部手術史者。

1.3? ? 方法? ? 2組患者均接受全麻氣管插管腹腔鏡手術：入手術室后開放靜脈通道，并進行血壓、血氧飽和度、心電圖等監測。麻醉誘導按順序給予咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、阿曲庫銨0.3～0.6 mg/kg，氣管插管后行持續機械通氣。麻醉維持采取持續泵注阿曲庫銨0.3～0.6 mg/h，至手術結束前20 min停用。瑞芬太尼0.1～0.15 μg/（kg·min）聯合丙泊酚3～5 mg/（kg·h），至手術結束前5 min停用。關腹前，觀察組給予艾司氯胺酮0.2～0.25 mg/kg靜脈注射；對照組給予曲馬多50～100 mg靜脈注射，之后送入麻醉復蘇室觀察復蘇情況。

1.4? ? 觀察指標? ? 比較2組患者蘇醒期不同時間點[拔管時（T₁）、拔管后5 min（T₂）、拔管后10 min（T₃）、拔管后20 min（T₄）]的血流動力學指標[平均動脈壓（MAP）及心率（HR）]變化情況、鎮痛效果、蘇醒時間（停用麻醉藥物至清醒）、拔管時間（停用麻醉藥物至拔管）、麻醉誘導前與術畢清醒拔管后T淋巴細胞亞群（CD₃⁺、CD₄⁺、CD₄⁺/CD₈⁺）檢測結果以及術后不良反應（惡心嘔吐、躁動、呼吸抑制、眩暈、嗜睡）的發生情況。鎮痛效果采用Ramsay鎮靜評分[3]，1分：煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，但對指令反應敏捷；4分：淺睡眠狀態，但可迅速喚醒；5分：入睡，對呼叫反應遲鈍；6分：深度睡眠，對呼叫無反應。

1.5? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ²檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組不同時間點血流動力學指標變化情況比較? ? 觀察組T₁、T₂、T₃、T₄時的MAP、HR水平均低于對照組，差異顯著（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組蘇醒期Ramsay鎮靜評分、蘇醒時間及拔管時間比較? ? 觀察組T₁、T₂、T₃、T₄時的Ramsay鎮靜評分均高于對照組，蘇醒時間及拔管時間均短于對照組，差異顯著（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組麻醉誘導前及術畢清醒拔管后T淋巴細胞亞群比較? ? 2組麻醉誘導前T淋巴細胞亞群水平差異不明顯（P>0.05）；2組術畢清醒拔管后CD₃⁺、CD₄⁺、CD₄⁺/CD₈⁺水平均低于麻醉誘導前，但觀察組均高于對照組，差異顯著（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組術后不良反應發生率比較? ? 2組術后不良反應總發生率對比，差異不顯著（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

隨著腹腔鏡技術的發展，其在基層醫院已經有了較為廣泛的應用。雖然該術式具有微創、并發癥少、術后恢復快等優點，但麻醉蘇醒期鎮痛問題仍不可忽視。有研究報道指出，若手術治療過程中不能做好鎮痛處理，容易引起術后疼痛，從而影響手術效果和術后恢復情況[4]。

目前，臨床常用的蘇醒期鎮痛藥物包括阿片類藥物（強阿片類：如芬太尼、氫嗎啡酮；弱阿片類：如曲馬多）、阿片受體部分激動劑（如噴他佐辛、地佐辛）、非甾體抗炎藥（如氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉）等[5]。但因各自的不良反應（如呼吸抑制、胃腸道反應等）導致臨床應用受限。綜合利弊，曲馬多因其獨特的作用在基層醫院全麻蘇醒期鎮痛中使用比較廣泛。臨床研究表明，曲馬多與阿片受體親和力很弱，主要通過抑制去甲腎上腺素的再攝取和增加神經元外5-羥色胺濃度，從而對痛覺傳遞產生影響，起到鎮痛目的[6-7]。文獻報道也指出，曲馬多用于蘇醒期鎮痛，鎮痛效果確切，不抑制呼吸，鎮靜程度低，不引起組胺釋放，但術后惡心、嘔吐、眩暈發生率較高[8]。新型藥物艾司氯胺酮是一種具有較強鎮痛作用的手性環己酮衍生物，主要通過非競爭性阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體，并依靠變構作用使受體結構發生變化，產生抗痛覺過敏、減輕異常疼痛感、增加疼痛耐受力的效果，并且精神副反應更少，適用于與安眠藥聯用誘導和實施全身麻醉，作為局部麻醉的補充[9]。另外，艾司氯胺酮對阿片受體、單胺能和膽堿能遞質受體、γ-氨基丁酸受體和鈣離子通道等也有作用[10]。部分研究報道也指出，艾司氯胺酮的麻醉鎮痛強度是氯胺酮的2倍，且達到相同的麻醉效果使用劑量僅為氯胺酮的1/2，具有起效迅速、體內消除速度快、鎮痛作用明顯、蘇醒時間短等特點，神經保護作用良好，且副作用小，藥理優勢獨特[11]。本研究結果顯示，觀察組T₂、T₃、T₄、T₅時的MAP、HR水平均低于對照組，Ramsay鎮靜評分均高于對照組（P<0.05），表明全麻蘇醒期鎮痛中應用艾司氯胺酮對患者的血流動力學影響更小，鎮痛效果更佳。觀察組蘇醒時間及拔管時間均短于對照組（P<0.05），表明艾司氯胺酮可以加快患者術后蘇醒，提升蘇醒質量。有研究報道顯示，全身麻醉與手術創傷會導致細胞免疫功能下降[12]。本研究中，觀察組術畢清醒拔管后CD₃⁺、CD₄⁺、CD₄⁺/CD₈⁺水平均高于對照組（P<0.05），可見，與曲馬多相比，艾司氯胺酮對患者的細胞免疫抑制程度更輕。另外，在安全性方面，兩種藥物的不良反應類型不同，但術后不良反應總發生率比較并無明顯差異（P>0.05）。

綜上所述，全麻蘇醒期鎮痛中應用艾司氯胺酮血流動力學更穩定，鎮痛效果更好，蘇醒更快，蘇醒質量更高，值得臨床推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2023-04-23）