高通量血液透析治療尿毒癥的Meta分析

俞金海　鄭有弟　張艷

【摘要】? 目的? ? 系統評價高通量血液透析在尿毒癥患者中的應用效果。方法? ? 采用計算機檢索2015年1月—2020年10月中國知網、維普、萬方等數據庫有關高通量血液透析治療尿毒癥的臨床隨機對照試驗，閱讀篩選文獻，采用改良Jadad評分標準評估文獻質量，并應用Review Manager 5.0軟件對結果數據進行Meta分析。結果? ? 最終納入8篇文獻，共853例尿毒癥患者。8篇文獻中，5篇分析了臨床療效，均可提取有效數據；6篇分析了腎功能指標（尿素氮、肌酐水平），均可提取有效數據；5篇分析了并發癥，均可提取有效數據。錄入結局指標后，經Meta分析結果顯示，與低通量血液透析相比，高通量血液透析治療尿毒癥的總有效率更高[MD=4.56，95%CI（2.62～7.94），P<0.001]，尿素氮、肌酐水平更低[MD=-1.24，95%CI（-2.16～0.31），P<0.001]、[MD=-81.13，95%CI（-155.89～6.36），P<0.001]，并發癥發生率更低[MD=0.37，95%CI（0.26～0.54），P<0.001]。結論? ? 高通量血液透析可改善尿毒癥患者的腎功能，降低并發癥發生率，提高臨床療效。

【關鍵詞】? 尿毒癥； 高通量血液透析； Meta分析； 腎功能； 并發癥

中圖分類號：R692? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）19-0042-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.014

尿毒癥是腎衰竭的終末期表現，可引起呼吸困難、惡心嘔吐、貧血等癥狀，若未及時治療，可誘發腎功能障礙，危及患者生命安全。目前，低通量血液透析是治療尿毒癥的重要方式，可清除人體多余水分，過濾尿素氮、肌酐等代謝廢物，從而延長患者生存期，提高生存質量[1]。但低通量透析無法清除血液中的大分子物質，容易誘發皮膚瘙癢、骨關節痛等多種并發癥，不利于患者預后改善。高通量血液透析通過彌散、對流、吸附三種方式清除溶質，可有效濾過血液中的大分子物質，減少并發癥的發生[2]。現如今，高通量血液透析已在尿毒癥患者中得到廣泛應用，且經檢索發現已有大量相關文獻，但尚缺乏其對治療尿毒癥的系統評價。本研究采用Meta分析方法對高通量血液透析治療尿毒癥的隨機對照研究進行系統評價，評估其治療效果，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 檢索方法? ? （1）檢索數據庫：維普中文科技期刊、中國知網、中國生物醫學文獻服務系統萬方醫藥。（2）檢索關鍵詞：尿毒癥，高通量血液透析，隨機對照等。（3）檢索文獻范圍：2015年1月—2020年10月。（4）數據庫檢索策略：使用計算機，以主題詞+自由詞結合的形式，檢索已在學術期刊上成功發表并刊出的相關文獻，經多次檢索，輔以手工檢索。

1.2? ? 文獻納入與排除標準

1.2.1? ? 納入標準? ? （1）前瞻性對照試驗或隨機對照試驗，無論是否采用盲法。（2）尿毒癥符合《內科學》[3]第八版中相關規定，且研究對象年齡≥18歲，樣本量、性別和語種不限。（3）試驗有比較血液透析和高通量血液透析治療尿毒癥的效果。（4）文獻中提及隨機分組、隨機對照等具體分組方法。（5）觀察組/研究組/高通量組/高通量透析組/試驗組患者的治療方式為高通量血液透析，對照組/常規血液透析組/低通量組/血液透析組患者的治療方式為低通量血液透析。

1.2.2? ? 排除標準? ? （1）回顧性研究、動物實驗或臨床藥代動力學研究等。（2）未設對照組，或對照組未給出具體觀察指標的試驗。（3）研究設計描述不清楚、數據不完整。（4）重復發表的文獻。（5）綜述、專家經驗、個案報道等。（6）研究對象年齡<18歲或不符合尿毒癥診斷標準。

1.3? ? 文獻篩選和資料提取? ? 安排2名評估員分別檢索文獻，閱讀題目、摘要，納入符合要求的文獻；全文閱讀，提取文獻設計類型、性別、年齡等基礎數據和臨床療效、腎功能、并發癥等主要結果（使用Excel表格整理），排除非對照試驗、個案報告等；若文獻篩選過程中出現分歧，則參與人員共同商討，直至達成共識。

1.4? ? 文獻質量? ? 納入文獻質量采用修正后Jadad量表[4]進行評估（包括隨機法是否正確、分配方案隱匿性、是否實施盲法、數據是否完整等），>3分為高質量文獻，<3分為低質量文獻。若篩查過程中存在爭議，可咨詢他人或必要時與作者聯系，經商討后決定。

1.5? ? 統計學方法? ? 使用RevMan 5.0軟件分析數據，計數資料以百分比和95%置信區間表示[OR（OR的95%CI）]，異質性采用χ²檢驗，異質性大小采用I²檢驗，若研究結果存在異質性（I²>50%，P<0.1），則分析異質性來源，若異質無法消除，則采用隨機效應模型進行Meta分析；若無異質性（I²≤50%，P≥0.1），則采用固定效應模型分析進行Meta分析，采用倒漏斗圖分析文獻是否存在發表偏倚。

2? ? 結果

2.1? ? 文獻檢索結果? ? 共檢索到82篇文獻，其中21篇來自維普期刊全文數據庫，29篇來自中國知網全文數據庫，23篇來自萬方醫藥期刊數據庫，5篇來自中國生物醫學文獻服務系統等數據庫，其余4篇來自其他數據庫。剔除重復文獻5篇，閱讀文獻標題、摘要，排除17篇，留存60篇；依據納入與排除標準，排除32篇，留存28篇；剩余28篇文獻經閱讀全文復篩后，排除20篇，最終納入文獻8篇[5-12]，共有尿毒癥患者853例。

2.2? ? 納入文獻基本特征? ? 各文獻中分組、基線資料對比均證實有可比性，主要評價指標包括尿素氮、肌酐、療效和并發癥；納入8篇文獻的主要作者姓名、分組方法、各組例數、治療方法及評價指標等，見表1。

2.3? ? 文獻質量評估結果? ? 納入的8篇文獻經Jadad評分評價后發現，評分均>3分，文獻質量較高，無文獻提及撤出與退出，見表2。

2.4? ? 主要結局指標的Meta分析結果

2.4.1? ? 療效? ? 5篇文獻對比了尿毒癥患者的臨床療效，異質性檢驗顯示研究結果間無異質性（I²=0%，P=0.80），采用固定效應模型。結果顯示，與低通量血液透析相比，高通量血液透析治療尿毒癥患者的總有效率更高，差異有統計學意義[MD=4.68，95%CI（2.70～8.10），P<0.001]，見圖1。

2.4.2? ? 尿素氮水平? ? 6篇文獻對比了尿毒癥患者的尿素氮水平，異質性檢驗顯示研究結果間存在異質性（I²=88%，P<0.001），采用隨機效應模型。結果顯示，較低通量血液透析治療，高通量血液透析治療尿毒癥患者的尿素氮水平更低，差異有統計學意義[MD=-1.24，95%CI（-2.16～0.31），P<0.001]，見圖2。

2.4.3? ? 肌酐水平? ? 6篇文獻對比了尿毒癥患者的血清肌酐水平，異質性檢驗顯示研究結果間存在異質性（I²=98%，P<0.001），采用隨機效應模型。結果顯示，相較低通量血液透析治療，高通量血液透析治療尿毒癥患者的血清肌酐水平更低，差異有統計學意義[MD=-81.13，95%CI（-155.89～6.36），P<0.001]，見圖3。

2.4.4? ? 并發癥? ? 5篇文獻對比了尿毒癥患者的并發癥，異質性檢驗顯示研究結果間無異質性（I²=0%，P=0.67），采用固定效應模型。結果顯示，相較低通量血液透析治療，高通量血液透析治療尿毒癥患者的并發癥發生率更低，差異有統計學意義[MD=0.37，95%CI（0.26～0.54），P<0.001]，見圖4。

2.5? ? 發表偏倚

2.5.1? ? 療效? ? 共納入5篇文獻，因研究數量較少，漏斗圖較稀松，但總體對稱性較好，提示發表偏倚較小，見圖5。

2.5.2? ? 尿素氮水平? ? 共納入6篇文獻，因研究數量有限，漏斗圖較稀松，但總體對稱性較好，提示發表偏倚較小，見圖6。

2.5.3? ? 肌酐水平? ? 共納入6篇文獻，因研究數量有限，漏斗圖較稀松，但總體對稱性較好，提示發表偏倚較小，見圖7。

2.5.4? ? 并發癥? ? 共納入5篇文獻，因研究數量有限，漏斗圖較稀松，但總體對稱性較好，提示發表偏倚較小，見圖8。

3? ? 討論

尿毒癥主要由慢性腎小球腎炎、腎小動脈硬化癥、糖尿病腎病等因素引起，可造成患者體內水電解質紊亂、腎臟內分泌功能失調，甚至危及生命安全，對患者身體和心理健康造成嚴重危害。因此，盡早采取有效方式救治尿毒癥患者，對延緩疾病進展，降低死亡風險具有重要意義。

血液透析是治療尿毒癥的重要方式，通過對流、擴散等方式可及時清除患者體內尿素氮、肌酐等有毒物質，排出多余水分，糾正機體酸堿失衡、水電解質紊亂現象[13]。但常規血液透析采用低通量、膜孔徑小的透析器，雖可清除小分子量毒素，但對結合毒素、微球蛋白等大分子毒素清除作用較弱，容易導致毒性物質潴留，誘發頑固性高血壓、食欲不振等多種并發癥，從而影響血液透析效果，降低生存質量，應用存在一定局限。高通量血液透析可在一定程度上彌補常規血液透析的不足，清除尿毒癥患者血液中大分子毒物，保護腎功能，現已逐漸應用于尿毒癥患者的治療中[14]。隨著高通量血液透析治療尿毒癥的報道逐年增多，若本次研究可證實其治療尿毒癥效果更優，并發癥更少，更利于改善患者腎功能，或可為臨床選擇合適的血液凈化方案提供參考。

本次Meta分析顯示，相較于低通量血液透析，高通量血液透析對尿毒癥患者體內肌酐、尿素氮的清除效果更為顯著，還可降低并發癥發生率，提高臨床療效。分析原因在于，高通量血液透析可在增加超濾量的同時保證更多的大分子溶質從血液遷移至透析液中，進而有效清除血液中毒性物質和代謝廢物，提高臨床療效；同時，高通量血液透析采用高通透性能的透析器進行血液透析，其較大的透析膜孔徑能夠清除相對分子質量在1 000～1 500 Da之間的大、中分子溶質，可有效減少患者體內中、大分子毒性溶質堆積，改善炎癥狀態，減輕毒素對皮膚的刺激，降低骨關節痛、皮膚瘙癢等并發癥發生率[15]。此外，高通量血液透析在清除毒性物質和代謝廢物過程中，可減輕腎臟代謝負擔，有助于延緩腎病進展，改善患者腎功能。劉莉等[16]研究中指出，高通量血液透析可改善尿毒癥患者腎功能，提高臨床療效，這一研究結果在等龔豪[17]研究中也進一步得到證實，說明高通量透析治療尿毒癥療效確切，可有效改善患者腎功能。

綜上所述，高通量血液透析可改善尿毒癥患者腎功能，降低并發癥發生率，提高臨床療效。

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（收稿日期：2023-04-06）