PBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式在ICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

林釗華　楊葉桂　楊春瓊　李崢　楊巍　韋曉旭　廖帥

【摘要】? 目的? ? 探究以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）與多學(xué)科診療模式（MDT）教學(xué)法聯(lián)合教學(xué)能否提升ICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果。方法? ? 將本校兩個(gè)附屬醫(yī)院在ICU輪轉(zhuǎn)的253名規(guī)培生作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)方式分為對(duì)照組（n=122）與觀察組（n=131）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，觀察組采用PBL與MDL聯(lián)合教學(xué)的模式，比較2組規(guī)培生的重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)評(píng)分、基礎(chǔ)操作評(píng)分、帶教滿意度。結(jié)果? ? 與對(duì)照組比較，觀察組培訓(xùn)后重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)評(píng)分、基礎(chǔ)操作評(píng)分、帶教滿意度明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 在ICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用PBL與MDL聯(lián)合的教學(xué)模式，可以顯著提升培訓(xùn)效果并促進(jìn)ICU住院醫(yī)師快速成長(zhǎng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】? ICU； 規(guī)范化培訓(xùn)； PBL； MDT教學(xué)法

中圖分類號(hào)：R424? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）19-0133-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.044

ICU收治對(duì)象主要包括：受到嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者、大手術(shù)后需連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命指標(biāo)的患者、心肺復(fù)蘇治療的患者、單個(gè)或多器官功能衰竭的患者、重癥且處于休克狀態(tài)的患者、敗血癥患者、中毒患者、實(shí)施臟器移植手術(shù)并在治療前后需要監(jiān)護(hù)的患者。重癥醫(yī)師日常工作強(qiáng)度很大，在發(fā)生新冠肺炎疫情后，重癥醫(yī)師緊缺的問題非常凸顯。因此，創(chuàng)建合格的國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)ICU基地，培養(yǎng)大量合格的重癥醫(yī)學(xué)住培醫(yī)師、或掌握重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)及技能的住院醫(yī)師尤為重要。重癥患者多涉及呼吸、神經(jīng)、循環(huán)、消化等多個(gè)系統(tǒng)的綜合性救治[1]，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，關(guān)于重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)知識(shí)、技能等能力的培養(yǎng)有別于專科培養(yǎng)。有研究者認(rèn)為，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）[2]、多學(xué)科診療模式（MDT）教學(xué)法[3]都可以有效提升教學(xué)效果。本研究探討PBL聯(lián)合MDT教學(xué)在ICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果，分析如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院及廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU在2020年9月—2022年9月間接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的253名規(guī)培生作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組122名、觀察組131名。對(duì)照組男54名，女68名，平均年齡（23.02±1.13）歲；觀察組男58名，女73名，平均年齡（23.17±1.42）歲。2組一般資料差異不顯著（P>0.05）。帶領(lǐng)2組規(guī)培生學(xué)習(xí)的教師均接受過正規(guī)培訓(xùn)、有住培教師資格證及3年以上教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

1.2? ? 教學(xué)方法

1.2.1? ? 對(duì)照組? ? 對(duì)照組規(guī)培生采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，根據(jù)患者實(shí)際病情及規(guī)培醫(yī)師的需求，通過教學(xué)查房與PPT等方式對(duì)病例進(jìn)行分析、討論疑難病例、開展死亡討論等。

1.2.2? ? 觀察組? ? 觀察組規(guī)培生采用PBL教學(xué)法與MDT教學(xué)法相結(jié)合的模式。（1）PBL教學(xué)法。PBL教學(xué)法為傳統(tǒng)教學(xué)與問題導(dǎo)向教學(xué)法相結(jié)合的方式，傳統(tǒng)教學(xué)模式同對(duì)照組，問題導(dǎo)向教學(xué)法的實(shí)施過程如下。①教學(xué)安排與教學(xué)方法的設(shè)定。教學(xué)安排：授課教師從臨床中選擇典型PBL教學(xué)病例并確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，引導(dǎo)規(guī)培生查閱文獻(xiàn)并進(jìn)行分析與思考，先自我解答臨床問題，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力與主動(dòng)學(xué)習(xí)能力快速成長(zhǎng)。教學(xué)方法：第一步，構(gòu)建學(xué)習(xí)小組并命名一名規(guī)培生為組長(zhǎng)，根據(jù)小組內(nèi)每位成員的興趣、特長(zhǎng)進(jìn)行學(xué)習(xí)任務(wù)分配[4]。第二步，選擇臨床中典型PBL病例并由規(guī)培生觀察、分析，教師提出問題，比如膿毒性休克病例，提出如下問題：“膿毒性休克目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的具體內(nèi)容是什么？”“列舉膿毒性休克中醫(yī)藥治療的一兩個(gè)例子？”可引導(dǎo)規(guī)培生進(jìn)行思考與分析，提升思維能力及醫(yī)學(xué)專業(yè)能力[5]。同時(shí)，鼓勵(lì)規(guī)培生利用互聯(lián)網(wǎng)、圖書館等醫(yī)學(xué)資源進(jìn)行學(xué)習(xí)，在分析病例時(shí)要站在不同角度辨證思考，運(yùn)用所學(xué)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的認(rèn)知更進(jìn)一步。第三步，課下討論與交流。課后由小組成員之間針對(duì)問題進(jìn)行討論與交流，并將小組查閱的內(nèi)容、討論結(jié)果制作成幻燈片的形式進(jìn)行展示。由小組代表通過展示幻燈片進(jìn)行講解，其他小組則進(jìn)行補(bǔ)充或者提出不同的意見，再根據(jù)患者實(shí)際情況由教師進(jìn)行總結(jié)，通過臨床實(shí)踐的方式幫助學(xué)生全面、正確地認(rèn)知[6]。第四步，實(shí)施考核。在本階段學(xué)習(xí)完成后，實(shí)施理論、病例分析、技能考核，從考核結(jié)果了解規(guī)培效果。②問題設(shè)置。在應(yīng)用PBL教學(xué)時(shí)，需要在培訓(xùn)之前先對(duì)問題進(jìn)行有效設(shè)計(jì)，應(yīng)以典型病例為核心設(shè)計(jì)出各類問題，包括：基本病理生理機(jī)制、從不同角度分析同一病例，進(jìn)而促進(jìn)規(guī)培生擁有辨證思維，提升其專業(yè)能力[7]。同時(shí)，還應(yīng)鼓勵(lì)規(guī)培生仔細(xì)、動(dòng)態(tài)觀察患者，掌握其病情變化。另外，臨床問題不存在標(biāo)準(zhǔn)答案，在面對(duì)不同患者時(shí)需要采用不同的評(píng)估與解決方法，培訓(xùn)中應(yīng)引導(dǎo)規(guī)培生進(jìn)行開放性探索、啟發(fā)規(guī)培生在解決患者實(shí)際問題中有效思考，在提升其主觀能動(dòng)性的同時(shí)培養(yǎng)思辨能力[8]。③考核評(píng)估。在培訓(xùn)結(jié)束后，實(shí)施綜合性考核評(píng)估，內(nèi)容包括規(guī)培生解決問題的能力、采用的方法、思辨能力，并根據(jù)考核結(jié)果評(píng)估培訓(xùn)質(zhì)量，挖掘出不足之處并予以改進(jìn)[9]。（2）MDT教學(xué)法。邀請(qǐng)與疾病相關(guān)的專業(yè)醫(yī)師對(duì)引入的典型病例進(jìn)行會(huì)診，給予有效的分析與討論，規(guī)培生參與其中并認(rèn)真聆聽專業(yè)醫(yī)師討論的內(nèi)容，運(yùn)用自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)思考討論結(jié)果[10]。最后，由患者主管醫(yī)師對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)，讓規(guī)培生將自己的學(xué)習(xí)感受闡述出來，可采取創(chuàng)作論文的方式進(jìn)行表述[11]。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 包括培訓(xùn)后的重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)評(píng)分、基礎(chǔ)操作評(píng)分、帶教滿意度。其中，培訓(xùn)后的重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)評(píng)分采取試卷考核，滿分為100分，分值越高則規(guī)培生的專業(yè)知識(shí)能力越佳。基礎(chǔ)操作評(píng)分包括準(zhǔn)備工作的規(guī)范度與熟練度（15分）、操作步驟是否正確（30分）、操作技術(shù)是否正確及熟練度（40分）、后期處理是否正確（15分），滿100分。帶教滿意度采用問卷調(diào)查的方式開展，包括非常滿意、滿意、不滿意，滿意度為非常滿意與滿意之和。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組規(guī)培生專業(yè)能力評(píng)分對(duì)比? ? 與對(duì)照組比較，觀察組基礎(chǔ)理論知識(shí)評(píng)分、基本操作評(píng)分均明顯升高（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組規(guī)培生帶教滿意度對(duì)比? ? 與對(duì)照組比較，觀察組規(guī)培生對(duì)帶教的滿意度明顯升高（P<0.05），見表2。

3? ? 討論

ICU是醫(yī)院內(nèi)治療危重患者的重要場(chǎng)所，其搶救手段、醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)決定著搶救效果。由于ICU搶救的患者存在多發(fā)疾病的現(xiàn)象，需要ICU住院醫(yī)師擁有多學(xué)科專業(yè)知識(shí)與搶救能力，才能制定正確的搶救治療方案，進(jìn)而達(dá)到挽救患者生命的目的。因此，需要注重ICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，促進(jìn)住院醫(yī)師綜合能力快速成長(zhǎng)，進(jìn)而在實(shí)際工作中能夠正確判斷患者情況，采取準(zhǔn)確的治療干預(yù)措施。規(guī)范化培訓(xùn)策略決定了ICU住院醫(yī)師培養(yǎng)的效果，而傳統(tǒng)培訓(xùn)中存在較多的不足。本次研究發(fā)現(xiàn)，將PBL教學(xué)法與MDT教學(xué)法聯(lián)合教學(xué)的方式應(yīng)用于ICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，可使規(guī)培生的重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)、操作技能水平明顯提高，規(guī)培生對(duì)帶教過程也具有較高的滿意度（P<0.05）。

傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的不足：第一，雖然教學(xué)中根據(jù)患者實(shí)際對(duì)規(guī)培生進(jìn)行培養(yǎng)，以達(dá)到豐富規(guī)培生經(jīng)驗(yàn)的目的，但是卻缺乏學(xué)習(xí)目標(biāo)的設(shè)定，造成培養(yǎng)過程缺乏方向性，規(guī)培生的學(xué)習(xí)表現(xiàn)出碎片化，很難將所學(xué)知識(shí)系統(tǒng)性聯(lián)系起來，影響了培養(yǎng)效果。第二，教學(xué)中未注重培養(yǎng)規(guī)培生的思維能力。患者在治療中會(huì)因?yàn)楦鞣N因素而表現(xiàn)出不同的癥狀，需要規(guī)培生能夠及時(shí)作出正確的判斷，進(jìn)而給予準(zhǔn)確的治療措施救治患者，對(duì)規(guī)培生的專業(yè)能力、思維能力具有較高的要求。而傳統(tǒng)教學(xué)中未能突出規(guī)培生思維能力培養(yǎng)，阻礙了規(guī)培生快速成長(zhǎng)。第三，不注重學(xué)習(xí)氛圍的構(gòu)建。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的對(duì)象并非只有一位規(guī)培生，而是多名規(guī)培生共同學(xué)習(xí)，就這需要營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，以此感染每位住院醫(yī)師積極參與到培訓(xùn)中來，進(jìn)而快速理解并掌握所學(xué)知識(shí)，達(dá)到快速成長(zhǎng)的目標(biāo)。而傳統(tǒng)教學(xué)中為培訓(xùn)教師一言堂的教學(xué)過程，會(huì)因?yàn)閷W(xué)習(xí)過程枯燥而未能激發(fā)出規(guī)培生學(xué)習(xí)積極性，其思維未能全部應(yīng)用于學(xué)習(xí)中，屬于被動(dòng)式接受知識(shí)而降低了培養(yǎng)效果。第四，傳統(tǒng)教學(xué)中不重視教學(xué)的反思。在教育教學(xué)中通過反思可以挖掘出存在的不足，進(jìn)而有針對(duì)性地改善，以達(dá)到不斷提升教學(xué)效果的目的。而傳統(tǒng)教學(xué)中缺乏反思的過程，阻礙了教學(xué)質(zhì)量的提升，并進(jìn)一步影響了規(guī)培生的成長(zhǎng)。第五，在教學(xué)中未能開展多學(xué)科培養(yǎng)。重癥醫(yī)學(xué)涉及的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域較多，如呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等，并且研究的對(duì)象所患的疾病涉及多個(gè)學(xué)科，需要規(guī)培生擁有綜合學(xué)科經(jīng)驗(yàn)，能夠及時(shí)根據(jù)患者的癥狀作出判斷并給予有效的救治措施，需要在教育教學(xué)中促進(jìn)規(guī)培生綜合能力快速成長(zhǎng)。但是，傳統(tǒng)教學(xué)中缺乏規(guī)培生綜合能力培養(yǎng)，使其在臨床中很難靈活地應(yīng)用各學(xué)科知識(shí)對(duì)患者情況進(jìn)行判斷，阻礙規(guī)培生快速成長(zhǎng)的同時(shí)也影響了救治效果。

PBL與MDT聯(lián)合教學(xué)法可明顯提升教學(xué)效果，原因?yàn)椋旱谝唬怀隽艘?guī)培生主體地位。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要對(duì)象是規(guī)培生，讓規(guī)培生全身心參與到培訓(xùn)中，其思維及其他各項(xiàng)能力在學(xué)習(xí)中均可充分發(fā)揮出來，有效提升了培訓(xùn)效果[12]。第二，注重實(shí)踐。ICU患者所患疾病涉及多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)器官，需要規(guī)培生在臨床工作中能夠及時(shí)評(píng)估患者實(shí)際情況、采取有效的治療措施進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而達(dá)到延緩病情發(fā)展并挽救患者生命的目的。因此，在開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)要注重實(shí)踐，在主治醫(yī)師操作的同時(shí)，在教學(xué)中引入真實(shí)患者并提出問題，由規(guī)培生對(duì)其進(jìn)行評(píng)估、診斷、提出治療方案，利用真實(shí)的案例提升學(xué)習(xí)效果、豐富規(guī)培生臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異，大型醫(yī)院的學(xué)科分類越來越細(xì)，不同專科的醫(yī)生對(duì)自己的專業(yè)領(lǐng)域很熟悉，對(duì)其他領(lǐng)域了解可能較少，或多或少地出現(xiàn)各自為戰(zhàn)，不利于患者綜合診療。MDT模式有效地減少了患者的誤診、誤治、延治，縮短患者確診和治療等待時(shí)間，完善治療方案，改善預(yù)后。MDT用于教學(xué)，使學(xué)生在臨床思維、理論考試、診斷思維、技能操作等方面均明顯提高，同時(shí)滿意度、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率均明顯提高。PBL教學(xué)法與MDT教學(xué)法聯(lián)合教學(xué)，引入了真實(shí)案例并提出了相關(guān)問題，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師思考、實(shí)踐，再通過會(huì)診幫助規(guī)培醫(yī)師了解診療中應(yīng)站在不同的角度進(jìn)行判斷，進(jìn)而全面了解患者病情并保證診斷準(zhǔn)確性、治療有效性。第三，創(chuàng)建了良好的探究學(xué)習(xí)氛圍并激發(fā)了規(guī)培醫(yī)師主觀能動(dòng)性。要實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)的有效性，需要規(guī)培醫(yī)師在學(xué)習(xí)中擁有主觀能動(dòng)性，積極主動(dòng)探究醫(yī)學(xué)知識(shí)。聯(lián)合教學(xué)營(yíng)造出了良好的學(xué)習(xí)氛圍，讓規(guī)培生學(xué)習(xí)的過程不再枯燥，能夠積極與同學(xué)探討并搜集資料、確定自己的診療方案，有效激發(fā)其主觀能動(dòng)性并全身心地投入學(xué)習(xí)中，達(dá)到了明顯提升培訓(xùn)效果的目的。

綜上所述，在開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中積極采用PBL與MDT聯(lián)合教學(xué)的模式，可以明顯提升培訓(xùn)效果并促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師綜合能力快速成長(zhǎng)。

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（收稿日期：2023-04-22）