美托洛爾聯合地爾硫　治療不穩定型心絞痛的療效觀察

張海英

【摘要】? 目的? ? 觀察美托洛爾聯合地爾硫? ? 治療不穩定型心絞痛的臨床療效。方法? ? 將2020年1月—2021年1月間在運城市鹽湖區人民醫院住院的不穩定型心絞痛患者120例按照入院順序隨機分為觀察組與治療組各60例，其中對照組采用美托洛爾治療，觀察組采用美托洛爾聯合地爾硫? ? 治療，比較2組患者在治療后心電圖ST段回升情況、心絞痛發作頻率和持續時間。結果? ? 觀察組總有效率（91.7%）明顯高于對照組（73.3%），觀察組心絞痛發作頻率和持續時間明顯小于對照組（P<0.01）。結論? ? 美托洛爾聯合地爾硫? ? 治療不穩定型心絞痛，能夠快速阻斷心肌梗死，ST段明顯回升，心絞痛再發次數及每次發作持續時間均明顯減少，值得臨床推廣。

【關鍵詞】? 不穩定型心絞痛； 美托洛爾； 地爾硫? ? ； 療效

中圖分類號：R541.4? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）17-0057-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.019

我國是心血管疾病的高發國家，不穩定型心絞痛是急性心肌梗死發作之前的一組以冠狀動脈痙攣為主的臨床綜合征，主要由于冠狀動脈血供不足造成心肌細胞暫時性缺氧、缺血所致。如果不積極治療可出現進行性發展狀態，誘發急性心肌梗死或惡性心律失常，從而增加死亡風險。據相關資料顯示，不穩定型心絞痛演變為急性心肌梗死后，1年后病死率約為9.2%[1]。因此，正確認識不穩定型心絞痛并早期及時干預，可減少發展為急性心肌梗死的危險及死亡。本研究采用美托洛爾聯合地爾硫? ? 治療不穩定型心絞痛，在恢復心電圖ST段改變、減少心絞痛發作次數、縮短心絞痛持續時間等方面有令人滿意的效果，匯報如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2020年1月—2021年1月運城市鹽湖區人民醫院收治的不穩定型心絞痛患者120例為研究對象，均符合不穩定型心絞痛的診斷標準[2]。按照入院先后順序隨機分為觀察組和對照組，各60例。觀察組男27例，女33例，年齡42～75歲，平均年齡（56.16±7.75）歲；初發胸悶、胸痛、胸部不適，頻繁發作18例，既往有心絞痛病史，近1個月反復發作22例，安靜狀態下發病14例，曾出現過一過性ST-T改變6例；對照組男31例，女29例，年齡43～76歲，平均年齡（57.25±7.68）歲，初發胸悶、胸痛、胸部不適，頻繁發作16例，既往有心絞痛病史，近1個月反復發作23例，安靜狀態下發病17例，曾出現過一過性ST-T改變4例。2組患者均已排除急性心肌梗死，Ⅱ級以上心力衰竭，嚴重心臟器質性疾病等。2組基線資料無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 診斷方法? ? 胸骨上段或中段之后心前區手掌大小范圍偶可波及左肩的頻繁出現、程度較重、持續時間較長（大于20 min以上）的胸痛；安靜狀態下可常有壓迫、發悶或緊縮感的心絞痛發作；近1個月內發生的，輕微體力活動即可誘發的心絞痛；三項有一項或以上伴有心電圖ST-T改變者就可以診斷為不穩定型心絞痛。

1.2.2? ? 治療方法? ? 2組患者入院后均給予臥床休息，吸氧，常規口服拜阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，進口藥品注冊標準JX20060028）100 mg，1日1次，阿托伐他汀鈣（北京嘉林藥業股份有限公司，國藥準字H20093819）20 mg，1日1次，氯吡格雷（樂普藥業股份有限公司，國藥準字H20123115）75 mg，1日1次，皮下注射低分子肝素鈣（賽諾菲溫斯洛普工業，國藥準字J20040119）4 100 U，每12 h 1次，單硝酸異山梨酯（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H10940039）20 mg，1日2次。對照組給予美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391），每天于早、晚進餐前服用1次，每次12.5 mg。觀察組在對照組基礎上聯合地爾硫? ? （浙江亞太藥業股份有限公司，國藥準字H33020112）治療，每天于早、中、晚三餐前服用1次，每次30 mg。2組患者均持續用藥4周。

1.3? ? 觀察指標? ? 對比2組治療前后的心絞痛發作頻率及每次發作持續時間。評估2組治療前后心電圖ST段壓低程度，顯效：出院時藥物應用在維持量可使心絞痛發作消失或基本消失，心電圖檢查顯示正常；有效：出院時多次心電圖復查均顯示壓低的ST段回升≥0.05 mV，仍處于心肌缺血狀態表現，T波由低平轉變為直立，心絞痛發作次數減少50%以上和（或）每次發作持續時間縮短50%以上；無效：未達上述標準。

1.5? ? 統計學方法? ? 利用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者心電圖ST段改善總有效率比較? ? 觀察組患者總有效率為91.7%，對照組總有效率為73.3%，差異顯著（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者心絞痛發作頻率和持續時間比較? ? 2組干預前心絞痛發作頻率及持續時間無明顯差異（P>0.05）；干預后觀察組均明顯小于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

3? ? 討論

不穩定型心絞痛是動脈粥樣硬化斑塊破裂急速形成逐漸增大的血栓與內膜損傷引起的冠脈痙攣導致的心肌缺血狀態[3]，是急性心肌梗死的前期表現。據該院內科臨床統計顯示，該病1年內急性心肌梗死發生率可達12%～13%，且病死率高，故積極治療不穩定型心絞痛意義重大。

臨床常見的不穩定型心絞痛的類型有以下幾種：1個月內自發性及勞力性發作并存的初發心絞痛；近1個月內心絞痛加重、頻繁發作、時間延長或痛閾降低的惡化性勞力型心絞痛；在安靜休息或靜息狀態下心絞痛發作時間大于20 min以上的靜息心絞痛；急性心肌梗死24 h后發生的梗死后心絞痛；表現為一過性ST段動態改變的心絞痛[4]。不穩定型心絞痛的病因為：高血壓、高脂血癥、糖尿病、超重等基礎條件下逐步出現的冠狀動脈粥樣硬化形成斑塊造成血管腔狹窄，斑塊破裂后因修復需要血小板聚集形成止血作用的血栓，而這些修復破裂口出血的血小板在聚集后可產生能夠收縮血管的物質血栓素A2，與因動脈粥樣硬化后的血管細胞產生的前列環素、組織纖維蛋白溶酶原激活物、內皮源弛緩因子等有擴血管作用的物質減少，導致縮血管與擴血管平衡破壞而出現動脈血管進一步狹窄；另外，吸煙、情緒波動等因素均有可能導致冠脈痙攣，也可以造成動脈管腔狹窄，同樣是心肌缺血的重要原因。鑒于目前的認識，不穩定型心絞痛的發生機制是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，由于不穩定的斑塊繼發病理改變，引起斑塊破裂而導致血栓形成，使冠狀動脈供血能力進行性減??；還有冠狀動脈嚴重痙攣動脈管腔狹窄也可致心肌缺血、缺氧；以及在斑塊破裂與內膜損傷基礎上產生的縮血管與擴血管平衡破壞，均可引起因缺血缺氧的心絞痛發生。典型的臨床表現為胸部不適或胸痛，有較為劇烈的胸痛，持續時間在30 min以上，臥床休息及含服硝酸甘油類急救藥物可短暫緩解，心電圖可見ST-T改變，化驗檢查可見僅有膽固醇增高而無心肌酶學改變。

心絞痛的疼痛在臨床上是指冠狀動脈粥樣硬化基礎上動脈斑塊形成及縮血管作用增強造成冠脈血流減弱，而引起短暫的冠脈供血不足，造成心肌在缺血缺氧的情況下產生過多的酸性代謝物質，如乳酸、丙酮酸、磷酸等，及類似多肽類物質，這些物質刺激心臟內植物神經的傳入神經末梢，經交感神經傳至大腦，產生疼痛感覺。心臟的感覺神經末梢對機械刺激不敏感，而對化學物質，尤其是酸性代謝尾產物敏感，這種感覺反應出現在與植物神經相對應的脊髓段的脊髓神經分布的皮膚區域，當冠脈痙攣、斑塊阻礙、酸性產物等因素同時作用下，心肌缺血缺氧明顯，心肌的耗氧量加大，冠脈血流不能滿足心肌代謝需要而表現出心絞痛。美托洛爾屬于β腎上腺素受體阻滯劑，是選擇性β1受體阻滯劑，對β2受體介導的冠脈擴張作用很弱，故不降低心肌血流量。口服用藥后，其可以短時間內通過降低血壓、減慢心率、減少心輸出量，從而減少心臟做功，降低心肌氧耗來發揮抗心肌缺血的作用，而且在人體內無內源性擬交感活性，可對心臟β受體起抑制作用，減輕心臟負荷，改善心肌缺血缺氧，從而控制心絞痛的發生。同時有研究指出，美托洛爾在改善心絞痛癥狀的同時，還能預防復發性缺血和心肌梗死，對不穩定型心絞痛患者預后改善具有積極作用[5]。美托洛爾有短效的酒石酸美托洛爾與長效的琥鉑酸美托洛爾，本文采用的是酒石酸美托洛爾，進餐時服用可使生物利用度提高40%，最大限度地發揮藥用效果。

地爾硫? ? 為非二氫吡啶類鈣拮抗劑的代表藥，具有輕度的周圍血管擴張作用，并增加冠脈及腎血流，被廣泛用于缺血性心臟病及高血壓的治療[6]。其主要通過作用于冠脈血管及末梢血管的血管平滑肌及房室結，抑制鈣離子向細胞內流入而表現為血管擴張及延長房室結傳導時間，對高血壓、心律不齊、心絞痛有效[7]。其可以選擇性擴張狹窄的冠狀動脈及側支循環，特別是對心外膜和心內膜下的冠狀動脈有擴張作用，對抗冠脈痙攣引起的心絞痛，還可以通過減慢心率和降低血壓來減少心肌能量需求而改善勞力型心絞痛。阻斷鈣離子也可使血管平滑肌松弛，降低冠脈阻力，從而增加心肌供血；同時降低血壓，減輕心臟后負荷，還可以緩解冠狀動脈痙攣，擴張冠狀動脈，促進心肌供血供氧，從而改善心臟血流量，達到改善及控制心絞痛發生的目的[8]。同時可抑制血小板聚集而改善低氧血癥時血液流變學異常抑制鈣所致的細胞僵硬變性，改善缺血區血流灌注，使閉塞性透壁性缺血的ST抬高及非閉塞性的心內膜下心肌缺血和ST下降得以改善，也就是說地爾硫? ? 對閉塞性和非閉塞性冠脈均有擴張作用[9]。兩種藥物聯合應用，美托洛爾選擇性阻滯β1受體可以短時間內通過降低血壓、減慢心率、減少心輸出量，從而減少心臟做功，降低心肌耗氧來發揮抗心肌缺血的作用；地爾硫? ? 通過抑制心肌、血管平滑肌細胞鈣離子內流，對閉塞性和非閉塞性冠脈均有擴張作用，緩解心絞痛及冠狀動脈痙攣，共同降低心肌耗氧量、改善冠脈循環[10]。本次研究顯示：美托洛爾聯合地爾硫? ? 治療不穩定型心絞痛患者，對改善心電圖ST-T效果明顯，觀察組總有效率達到91.7%，明顯高于對照組的73.3%（P<0.05）；而且心絞痛發作頻率及持續時間均明顯少于對照組（P<0.05）。

綜上所述，不穩定型心絞痛患者采用美托洛爾聯合地爾硫? ? 治療能夠明顯改善心電圖ST-T改變，有效地減少心絞痛發作頻率，極大地縮短心絞痛持續時間，從而阻礙心肌梗死的發生發展，值得推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2023-03-09）