低分子肝素也可用于治療急性加重期慢阻肺患者

慢性阻塞性肺疾病（COPD）屬于呼吸系統多發疾病，在臨床上常見，表現為呼吸困難、咳痰、二氧化碳潴留、咳嗽和缺氧，嚴重者可導致呼吸衰竭[1]。COPD在中老年男性中多發，病情復雜，現階段認為該疾病的發生與吸煙、環境污染等因素有關[2]。有資料顯示，COPD 發病率在持續不斷地上升，會對人們生活質量產生不利影響[3]。依照疾病的進展，COPD 可分為急性加重階段和穩定階段，此外，COPD 患者的呼吸道癥狀會在急性加重期持續惡化，而急性加重期慢阻肺（AECOPD）的發病過程通常伴隨著內皮功能障礙與炎癥反應，從而引起血液高凝。高凝狀態與AECOPD 病情呈正相關，該狀態不僅會引起栓塞事件，還會加重患者體內的炎癥反應，從而形成惡性循環，加重病情，因此，予以患者抗凝治療有利于疾病恢復。

低分子肝素具有抗凝與抗血栓作用，是一種經肝素去極化純化的低分子葡萄糖酸鈣鹽，存在較高的抗凝血因子Ⅹa 活性與相對較低的抗凝血因子Ⅱa 活性或抗凝血酶，通過刺激血管內皮細胞，使纖溶酶原激活物的能力得到釋放，從而促進纖維蛋白溶解，減少纖維蛋白原引起的血小板和紅細胞聚集現象，從而減少血液中細胞的聚集，降低血液高凝狀態和高黏滯。研究表明，低分子肝素能夠改善AECOPD 患者的氧代謝指標，提高肺功能，降低血液黏度。

患者入院后，給予面罩吸氧或持續鼻導管吸氧（保持吸氧流速為1～3 升/分鐘），再通過霧化吸入異丙托溴銨500 微克/次，每天3 次+沙丁胺醇液5 毫克/次，一天進行三次。同時應用低分子肝素鈣2 次/天，4100U/次，肌肉注射，共7 天。

AECOPD 患者多伴有內皮功能障礙、血液高凝及炎癥反應，多種因素共同推動了該疾病的發展，其中血管內皮細胞（VEC）在多種細胞因子的表達下在全身炎癥和凝血系統中發揮著重要作用。在COPD急性加重時，受缺氧、呼吸性酸中毒、感染等因素的影響，VEC 功能出現異常，血液黏度增高，而活化的炎癥細胞也可以釋放大量的炎癥介質，引起平滑肌細胞增殖、損傷血管內皮細胞，血液高凝狀態加重，出現微血栓或血栓前狀態，致使病情惡化。近年來，急性加重期COPD 合并血栓并不少見，備受臨床關注，因此，對AECOPD 患者除了給氧、改善通氣、使用抗生素進行抗感染治療外，抗凝治療也是急性加重期慢阻肺患者治療中的關注點。

hs-CRP 是一種高度敏感指標，與炎癥相關，可用于感染的預防以及AECOPD 嚴重程度的預測。通常情況下，健康人群和穩定人群的血清hs-CRP 水平會低于AECOPD 患者。TNF-α 屬于一種細胞因子，與炎癥、感染緊密相關，其與hs-CRP 共同參與COPD 氣道炎癥反應，能夠被作為判斷及預測COPD 輕重程度的指標。Fbg 是一種蛋白質，存在凝血功能，可直接參與體內血液凝固的過程，對患者血液的流變狀態進行反映。COPD 患者在各種因素（感染、CO2潴留、缺氧）的影響下，使血管內皮功能遭受損傷，在此情況下大量炎癥因子釋放，更多的纖維蛋白原在炎癥區釋放，促進血小板活化和聚集，出現高凝狀態。血漿纖維蛋白原水平的升高，可用于確定COPD 疾病的變化程度、預后等。對AECOPD 患者應用低分子肝素（LMWH）可改善其高凝血狀態，通過抗炎降低炎癥反應，降低TNF-α、hs-CRP 水平。

LMWH 是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱。其作為臨床的一種抗凝劑，主要是通過抗凝血因子的活性來發揮抗凝作用。其藥效學及藥動學特性與普通肝素不同，相比普通肝素而言，LMWH 保留了抗凝血酶Ⅲ的結合能力，致使抗凝血酶Ⅲ的結構變化，且具備注射吸收好、半衰期長、生物利用度高、出血副作用少、無需實驗室監測等優點，安全性高，使用更為方便，同時降低了凝血酶誘導的血小板聚集，提升抗血栓形成的作用，使其在臨床逐漸推廣使用，并在呼吸科中備受關注。

使用LMWH 后，可有效改善AECOPD 患者高凝、高黏狀態，改善高碳酸及低氧血癥狀態，從而使患者臨床癥狀得以緩解。LMWH 還能夠降低Fbg 水平，抑制血管內皮功能，具有明顯的抗血栓形成的作用，可改善微循環，降低血液高凝狀態，防止肺動脈高壓形成。同時LMWH 還可降低hs-CRP、TNF-α 水平，起到抗炎作用，抑制肺實質損害，減輕氣流受限，促進氣體交換，提高氧分壓及降低高碳酸血癥。

AECOPD 患者肺實質以及肺血管當中都有炎癥反應，肺血管炎癥關鍵環節就是血管內皮損傷，通過復雜的網絡，有助于促進內皮系統發生功能紊亂，也能促進細胞活化。一氧化氮以及內皮生長因子-1 都能充分反映出血管內皮功能變化情況，其中一氧化氮具有舒張肺血管的作用，內皮生長因子-1 則有助于促進肺血管收縮，是目前發現的最強收縮血管物質。有研究表明：AECOPD 患者經LMWH 治療之后患者的內皮生長因子-1 水平有所上升，一氧化氮水平有所降低，且均比對照組較好。說明血管內皮障礙在AECOPD 疾病發生與發展過程中都有比較重要的作用，同時也可以推測通過LMWH 的應用有助于改善血管內皮功能，這一功能與抑制收縮血管因子合成有關，能進一步提升舒血管因子含量，因此促使舒縮因子平衡，也充分表明LMWH 的應用能有效抵抗內皮功能損傷，對血管內皮功能有一定保護作用。

從LMWH 的應用效果分析，作為一種低分子量肝素，能起到抗血栓、抗凝、抗過敏、利尿以及溶栓等作用，除此之外，肝素的應用還被發現能促進5-羥色胺釋放予以充分抑制，進一步解除支氣管痙攣癥狀，起到疏通微循環的作用。相比于普通肝素來說，LMWH 的應用半衰期比較短，生物利用率相對較高，能增強抗凝血酶活性，充分發揮抗血栓形成作用。LMWH 的應用對于血小板數量以及功能的影響也比較少，能克服普通肝素造成的血栓性血小板減少情況，因此藥物安全性更高，用藥后的應用效果更佳理想。除了LMWH 藥物治療之外，也可以根據患者實際情況實施肺康復治療。

在以往AECOPD 患者的治療當中，通常都比較重視患者的藥物治療措施，并不重視患者的肺康復治療，隨著醫療水平不斷發展，逐漸有越來越多醫學家發現肺康復治療聯合應用于AECOPD 患者的藥物治療中可發揮藥物作用，有助于進一步提升患者的肺部功能。在LMWH 治療基礎上，予以患者肺康復治療能獲得良好的治療效果，有助于推動肺康復治療的推廣以及普及，主要包括呼吸訓練、運動訓練以及營養支持等。但是相對于患者藥物治療來說，肺康復治療對于患者的依從性與配合度要求更高，藥物治療只需要患者遵醫囑用藥，不要隨意停藥、增減藥物使用劑量，肺康復治療則需要結合患者實際情況制定針對性治療方案，并長期堅持鍛煉，否則不能改善患者的效果，只有患者長期堅持，才能獲得良好效果。在用藥方面也是一樣，患者接受治療后應該要遵醫囑用藥，不能半途而廢，避免對患者的病情產生不良影響，科學化用藥、合理調整用藥方案能進一步提升患者的治療效果。

[1]張黎，蔣艷秋，黃燕，等.慢性阻塞性肺疾病肺部侵襲性真菌感染危險因素及細胞因子基因多態性[J].中華醫院感染學雜志，2021，31(13):1930-1935.

[2]閆玉俠，孔曉潔，李苗苗，等.基于呼吸訓練-運動康復鍛煉干預對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能及生活質量的影響[J].中華保健醫學雜志，2021，23(2):170-172.

[3]黃艷,喬巖,王清波.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者低分子肝素抗凝治療效果評價[J].西部醫學,2014,26(9):1173-1175.