一分鐘教學法在耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學中的應用

秦賀 李欣 葉京英

住院醫師規范化培訓基地教學要求各專業基地應積極開展各類教學活動，包括教學查房、小講課、疑難病例討論等。此外，臨床實踐應采取多種形式，將教學活動融入日常臨床工作中，通過以提高臨床診療能力為重點的規范化培訓，使住院醫師能夠掌握正確的臨床工作方法，建立有邏輯性的臨床思維，養成溫習已學知識、及時追蹤最新進展的學習習慣。臨床教師在臨床教育工作中面臨著巨大挑戰：日益增加的臨床工作量；住院醫師自認為臨床教師沒有時間進行教學；新技術和電子產品廣泛應用到教學工作中[1]。這要求臨床教師在適應新技術手段的同時，需要結合臨床工作的特點，思考新的教學模式和方法。

1 一分鐘教學法在耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學中應用的必要性

耳鼻咽喉頭頸外科屬于外科科室，是一門專科性很強的臨床學科。耳、鼻、咽喉等器官大多位于竇、腔、道內，解剖結構復雜，教學難度大，住院醫師很難在短時間內進行全面觀察和掌握。耳鼻咽喉頭頸外科作為實踐性較強的科目，專業性要求較強，涉及范圍較廣，理論知識較為抽象，住院醫師理解掌握的難度較高。耳鼻咽喉頭頸外科病癥復雜多發，如鼻出血常常不僅有局部病變因素的存在，還包含系統疾病在鼻部的反映；眩暈不僅要掌握鑒別本專業相關疾病，還要熟知與神經內科相關眩暈性疾病的知識，對于經典或具有代表性的病例掌握方面，住院醫師的學習進度相對較慢，具有一定門檻[2]。傳統的填鴨式教育，很難讓住院醫師深刻理解代表性的病例并培養出成熟有效的臨床思維，對于住院醫師的操作能力鍛煉也相對欠缺。如何在有限的臨床教學時間內幫助住院醫師建立清晰的學科臨床思維，提高教學工作的高效性，一直是耳鼻咽喉科教學工作者面臨的獨特挑戰[3]。

耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學教師緊跟時代的發展，結合自身學科的專業特點和臨床工作需要，開展了豐富多彩的教學活動。病例教學法聯合模塊教學可以將各模塊解剖、檢查學、癥狀學、影像學、疾病診療及手術處理等各知識點相串聯，通過模擬問診、小組討論、多媒體演示臨床檢查資料及手術過程等方式，各步驟相互銜接，將課程有機地整合，使教學更具體、更貼近臨床實際過程[4]。病例教學法聯合以問題為導向的教學法模式能夠督促住院醫師通過設置問題和組間討論，激發住院醫師的學習興趣，利于培養醫學生獨立解決實際問題的能力，引導其開發創造性思維[5-6]。這些教學活動通過講授和互動的集中學習方式，在培養和提升住院醫師臨床思維和疾病診治能力方面發揮了重要作用。然而，在臨床診治患者過程中，住院醫師需要面對的是每一個具體的患者個體。患者提供的信息常常煩冗而沒有條理，需要住院醫師提取出其中的重要信息而不能遺漏。在這個過程中，臨床教師需要培訓住院醫師依據自身所掌握的醫學知識快速對信息進行整理分類，剔除無用的信息，迅速確定診斷方向，然后根據診斷方向明確下一步的診斷和治療方案。這個培訓過程單純依靠大課堂和小講課的方式很難完成。此外，這些教學活動需要一定的時間和固定的場地做保障，限制了教學活動的開展。

一分鐘教學法（one-minute preceptor teaching method，OMP）首先由美國Neher 等人提出[7]，主要適用于臨床工作中教學時間非常有限時的一種臨床教學方法，最早在家庭醫學科和內科的住院醫師中應用，可以幫助學習者克服臨床中的挑戰。一分鐘教學法包括五個方面的內容：了解學生思路和判斷；詢問學生判斷的依據；教導一般性原則；肯定合理表現；糾正錯誤與不足[8-10]。一分鐘教學法開始主要應用于門診教學，后被臨床醫生廣泛應用到臨床教學工作中，包括婦產科、急診科、兒科等科室，并取得不錯的效果[11-13]。近年來，國內一些院校和醫院將一分鐘教學法應用在外科、內科、超聲科、導管室、精神科、婦產科等學科的臨床教學中，認為一分鐘教學法有利于教師更好地評估和反饋于學生[14]，有助于教師更好地關注教學過程中學生反饋的知識缺漏[15]，更加注重了解學生的診療思維過程[16]，有助于激發學生的學習興趣[17]，可以充分調動住院醫師的主動性和積極性，有效提高教學效果[18-19]。

2 一分鐘教學法在耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學中應用的實施

一分鐘教學法具體實施主要包括五個操作步驟：（1）說出（get a commitment）：了解學生思路和判斷。（2）挖掘（probe for supporting evidence）：詢問學生判斷的依據。（3）教導（teach a general principle）：教導一般性原則。（4）加強（reinforce what was done well）：肯定合理表現。（5）改進（give guidance about errors or omissions）：糾正錯誤與不足。臨床教師帶領住院醫師在晨起交班前的查看患者過程中可以利用一分鐘教學法模式開展日常臨床教學工作。以耳鼻咽喉頭頸外科中臨床常常收治的“回吸涕中帶血”患者為例，逐步實施一分鐘教學。

2.1 了解住院醫師思路和判斷

開展教學前，臨床教師要先確定此次教學的目標是以臨床思維為主線，了解住院醫師對此患者診療的思路和方法。臨床教師應當在住院醫師進行完病歷簡單匯報后初步擬定此次查房要考察的具體內容，通過提問的方式了解住院醫師對相關疾病的診療計劃和相關研究進展。教學的內容包括但不限于獲取病史、體格檢查、診斷、鑒別診斷、診療方法及最新研究等內容。在此過程中，要采取開放式的提問方式，盡量不要在一開始就劃定診斷的范圍，在住院醫師首先提出診斷考慮鼻咽癌后，要啟發住院醫師充分調動先前所學知識，對涕中帶血的可能原因從炎癥、外傷、先天性疾病和腫瘤多個角度和維度進行分析，通過初步檢查首先明確可能的診斷，然后再進行進一步的檢查。

2.2 詢問學生判斷的依據

此步驟主要是住院醫師闡述了自己的觀點后，臨床教師應以提問的形式進一步引導學生闡述診斷的依據。針對住院醫師提出的診斷，臨床教師要引導住院醫師說出自己的診斷依據和下一步的診療計劃，如住院醫師回答考慮“鼻咽癌”后，要逐步引導住院醫師說出診斷“鼻咽癌”的每一條證據，包括支持診斷的證據和不支持診斷的證據。在此過程中，可結合第一步驟確定的教學目標和住院醫師的回答繼續進行提問，可以選擇“你為什么有這樣的判斷”“你為什么要做這些檢查”等方式進行，盡量不要直接說“你這么的判斷不對”“我不同意你的觀點”“回去看看書再來進行判斷”這樣類似的語言。此過程中重點了解住院醫師相關的知識儲備和結合具體病例分析解決問題的能力，有助于幫助臨床教師根據住院醫師的實際水平進行個性化教學，也有助于臨床教師從住院醫師的回答中開拓思維，促進教學相長。

2.3 教導一般性原則

此步驟需要臨床教師根據教學內容為住院醫師提供一些關鍵的知識點，便于住院醫師擴充知識儲備，建立臨床思維能力，在日后遇到類似病例時應用。針對回吸涕中帶血這個主訴要從與咳血和嘔血的不同入手，分析不同部位出血的特點。在此過程中，臨床教師要緊密結合此次查房病例信息，提取其中的關鍵信息，結合這些信息引出相對應的知識點，將一般性原則與此病例信息進行結合對照。通過此步驟，進一步強化住院醫師臨床診療的一般性原則，學習并掌握相應的具體知識點，打開思維的局限性，為日后遇到此類病變特征時不誤診、不漏診奠定基礎。

2.4 肯定合理表現

此步驟需要臨床教師根據住院醫師的此次問答表現做出積極的反饋，明確具體的表揚可以幫助住院醫師樹立信心，激發住院醫師學習的興趣和動力。在此過程中，臨床教師要針對此次住院醫師的表現提出值得肯定的一面，表揚要有具體的點，不要泛泛而談，不要說“表現還不錯啊”“知識掌握得很好”這樣模棱兩可的話，這樣說住院醫師不清楚自己具體的優勢在哪里，不利于住院醫師把握下一步繼續堅持的方向。

2.5 糾正錯誤與不足

此步驟需要臨床教師根據住院醫師的此次表現提出存在的不足和錯誤，利于住院醫師明確自身目前存在的問題，便于構建正確的臨床思維方式。在此過程中，臨床教師要對此次住院醫師的操作表現在現場及時進行糾正，不要等到第二天再提醒住院醫師需要注意的點，這樣有利于規范住院醫師的技能操作。點評不足之處盡量一次不宜過多，避免住院醫師產生沮喪情緒。此外，點評不足要基于此次的特定醫療行為，不宜過多延伸，也不應針對其本人。

3 一分鐘教學法在耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學中應用的優勢

臨床思維是評估和處理患者醫療問題所必須具備的認知過程，臨床思維能力是醫學實踐的核心競爭力。掌握臨床思維方法，建立正確的臨床思維能力，是住院醫師進入臨床后在上級醫師指導下必須培訓的內容之一。在日常醫療實踐中，口頭案例演示（“告訴我你剛才看到的患者的情況”）是最常用的工具，臨床教師可以使用它來評估和激活學習者的臨床推理[20]。但是，在這種口頭案例陳述中，住院醫師通常關注患者的事實信息，很少有自己的思考和邏輯推理，不利于臨床思維能力的培養。一分鐘教學法鼓勵住院醫師提出自己的臨床推理過程并加以闡述，避免了單一的客觀事實陳述[21-23]。與傳統教學方法相比，一分鐘教學法具有較好的臨床教師和住院醫師雙向滿意性，臨床教師認為采取此項方法可以在同樣的時間內傳授更多的知識，獲取更多的信息，更有利于住院醫師臨床思維能力的培養，住院醫師認為采取此項方法可以充分調動自己的學習主觀能動性，能夠快速提升自身臨床推理能力，且能夠在臨床教師的及時糾偏下發現自身存在的一些弱項，利于后續的進一步學習[23]。

一分鐘教學法不是說就要在一分鐘內完成教學，是指臨床教師利用日常臨床工作中的某一個時間點，如早晨查房換藥、患者入院查體、傍晚查看患者時，結合住院醫師的病歷書寫和臨床操作，順勢開展的臨床教學內容，具有時間短、效率高的特點。一分鐘教學法的順利完成取決于住院醫師能夠準確、完整地收集病例信息。對于高年資住院醫師，一分鐘教學可能在一個交互的溝通過程中就開可以完成，然而，對于初學者或者低年資住院醫師，臨床教師需要及時調整實施方法，及時準確評估患者病情并收集可能遺漏的信息。一分鐘教學法有助于臨床教師利用點滴時間開展臨床教學工作，及時糾正住院醫師的不規范臨床操作，及時掌握住院醫師的臨床診療思維過程，減少臨床教師在臨床教學中的畏難情緒。將臨床集中教學和一分鐘教學有機結合，有助于豐富完善住院醫師規范化培訓教學內容和形式，有助于協助住院醫師順利完成由醫學生向合格的臨床醫師的轉變。

北京清華長庚醫院耳鼻咽喉頭頸外科從2019 年開始嘗試將一分鐘教學法應用到臨床教學工作中，并對實際應用效果從住院醫師滿意度和教學效果方面進行評價。結果發現，住院醫師對一分鐘教學的滿意度明顯高于其他傳統教學方式，在臨床效果評價方面，學生的考核成績也較采用傳統教學方式的成績要好。文章認為一分鐘教學法可以充分利用短時間內的臨床教學，及時掌握住院醫師的理論水平和操作能力，有助于臨床教師根據住院醫師能力制定更有針對性的教學計劃和任務，有助于提升臨床教師和住院醫師的雙向溝通交流能力。

4 一分鐘教學法在耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學中應用的困難

一分鐘教學法在耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學實施過程中也會遇到一定的困難。首先，不同師資水平存在一定的差別，對于每一種疾病的把握存在差異。有些臨床教師還習慣于傳統教學模式，在查房過程中常常采取“填鴨式”教學，在實施過程中很難和住院醫師進行互動。在今后的工作中，一方面需要提升臨床教師的理論水平，一方面需要加強師資培訓，幫助臨床教師更好了解一分鐘教學法的模式特點。采用工作坊模式，舉辦類似于一分鐘教學法類型的程序性或結構化的培訓項目，培訓設計中引入多樣的教學活動，充分發揮學員在培訓中的主觀能動性，促進臨床教師在短時間內學會培訓要點和步驟[24]。其次，真實病例與教學大綱存在有一定的差距，臨床教師需要根據病例的實際內容進行一分鐘教學法指導，病案的撰寫需要及時調整編排。再次，住院醫師由于掌握知識的水平不同，提出的問題也千差萬別，臨床教師在短時間及時準確的回復可能存在一定困難，需要更多師資參與進來。

綜上所述，在耳鼻咽喉頭頸外科臨床工作中采取一分鐘教學法指導住院醫師，有利于充分利用點滴時間開展教學，消除臨床教師在臨床工作的帶教畏難情緒；有利于提升臨床教師和住院醫師的雙向溝通能力，便于臨床教師及時調整教學策略和教學方法；有利于培養住院醫師的臨床思維能力，對于住院醫師的臨床思辨能力提升具有重要意義。在一分鐘教學法實施過程中，需要注重一分鐘教學法的靈活性，根據住院醫師的實際情況及時調整。