新醫改背景下醫院物價管理的探究

張昕

（邯鄲市眼科醫院（邯鄲市第三醫院），河北 邯鄲 056001）

在現代醫院管理制度建設中，不斷將權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力具體化，從而推動醫院實現精細化管理。隨著醫保支付方式的改革，如何降低高值耗材使用，優化改進藥品使用，提升醫院運營效率已然是物價管理的方向。從原本單純的政策調價、數據維護轉變為在醫改背景下通過一系列變革為醫院決策者提高信息資源，可是說物價管理的路還很長。在新醫改形勢下，對醫院物價管理提出了更高要求。

一、政策背景

按照國務院辦公廳《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》（發改價格［2016]1431號）中嚴格規范醫療衛生行業綜合監管的相關要求，國家衛生健康委財務司研究制定了《醫療機構內部價格行為管理規定》。表明要增強醫療機構價格管理意識，完善內部價格管理部門職責，明確部門設置、人員管理、職責任務、管理機制等。要求醫療機構建立由多部門組成的價格管理委員會，明確各級醫療機構價格管理部門設置及人員配備比例和要求，明確醫療機構價格管理委員會、醫療機構價格管理部門、專職醫療服務價格工作人員、兼職醫療服務價格工作人員的主要職能。提出健全醫療機構內部價格行為管理制度。要求醫療機構建立醫療服務成本測算和成本控制管理制度、醫療服務價格調價管理制度、新增醫療服務價格項目管理制度、價格公示制度等。

二、梳理醫療收費項目

自2001年以來，國家先后3次調整全國醫療服務價格項目名稱和編碼，由最初的3,966項增加到現在的全國醫療服務項目1萬余項，覆蓋全面，內涵明確。隨著取消藥品加成、取消衛材加成、調整醫療服務價格、動態調價機制的建立等，近幾年各省市也相繼出臺了數十次價格調整文件，調整部分醫療項目的價格，停用一些不合理的項目，新增符合新技術的項目。因此梳理現行醫療收費項目是物價管理的一項重要工作。

醫院物價管理人員要與時俱進，研讀政策，盡快熟悉掌握新規定、新要求。準確地將醫院HIS系統里的醫療項目收費代碼、名稱、計價單位和最新的收費價格政策相符合，避免價格、項目內涵錯誤。組織臨床科室兼職價格管理員培訓，加強宣傳，傳達文件政策，確保每位醫務人員到了解到最新的政策，把新政策用準。繼而形成工作機制，按時查看科室收費執行情況，發現問題及時改進。同時在醫療機構公示屏、網站、OA進行公示，使廣大人民群眾了解政策，享受政策福利。

三、規范管理行為，細化管理措施

（一）制度建設

制定規范管理具體制度和措施，如《醫療服務收費管理責任追究制度》《合理檢查管理制度》《合理用藥管理制度》等，使物價工作更規范，有理可依，有據可憑。同時進行考核、獎罰，提高醫院內部管理。醫院領導層要重視物價管理工作，成立了醫院價格監督領導小組和醫院服務收費管理領導小組，嚴格控費措施。不定時召開規范收費推進會，督促工作進度，建立違規收費科主任、責任醫師約談制度，有力推進規范落實。

（二）開展自查自糾，控制不合理收費

幾年來，按照國家、各省市醫保局部署的系列專項治理行動，醫療機構認真做好自查自糾專項工作。將規范診療行為、杜絕不合理行為發生作為確保醫保基金合理使用的重要抓手，不斷強化管控措施，以問題為導向，組成工作專班，對醫療服務行為以及病歷、收費情況逐項進行認真檢查核對，發現問題立行立改，確保自查自糾工作取得實效。

（三）規范項目使用

將不需要的項目打包組合進行拆分，停用自立項目，使醫院收費更加規范。對存在擴大范圍收費、重復收取、少收、漏收和“醫囑或護理記錄、檢查項目報告單和收費清單”三單不一致等問題，產生以上問題的主要原因在于醫務人員對醫療服務項目收費內涵理解不準確，未嚴格按醫囑開立時間執行收費，收費執行和收費標準存在偏差等。

（四）多部門協作，完善組織架構

部門由醫院財務、醫務、護理、質控、醫保、病案、信息等科室組成的，物價管理部門牽頭的統籌協調多部門的綜合性工作小組。通過多部門協作，將所有存在問題立行立改，確保臨床收費更加合理規范，既保證了患者正當權益，又進一步提升了醫院規范化、精細化管理水平。

（五）積極響應國家號召，藥品招標采購

同一病種、同一手術、幾乎相同的住院天數，怎樣降低費用？降低藥品費用，擠出水分。全面取消藥品加成，切斷醫院與藥品的利益鏈條成為醫改突破口。從跨省的“藥械陽光采購平臺”到嚴格實行藥品“兩票制”，改革成效不斷顯現。國家組織藥品集中采購，堅持帶量采購、招采合一、確保使用，堅持高質量標準，使價格全部降到不高于點中選價格的水平，群眾費用負擔大幅度降低。醫院積極響應，讓基本藥物回歸醫療診治過程中去，讓更多患者用上質優價廉的藥品。

通過出臺控費文件、明確控費目標、推廣臨床路徑管理、降低平均住院日、開展預約診療、診間結算等措施，進一步規范內部治理體系建設，加強醫療質量管理、科室質量管理評價，開展處方點評和異常使用預警機制，提高國家基本藥物使用率，逐步健全醫院內部績效考核機制；優化調整收入結構，加強成本控制，嚴控醫療費用不合理增長。次均費用降低，醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占比提高，百元醫療收入（不含藥品收入）消耗的衛生材料費用降低，各項指標逐步符合醫改要求。可見物價管理是不斷深化醫療改革、優化醫院管理體系，梳理醫患關系，化解社會矛盾，規范收費的迫切需要，也是在新醫改推進下必須要抓好的重要環節。醫院的物價管理不僅影響著醫院的經濟效益，更對社會效益起直接影響。

四、新形勢下醫療機構面臨的問題

新醫改形勢下，醫院物價管理相關工作雖然已經取得一定成效，但是在醫院運行方面仍面臨的一系列問題。

（一）醫療機構面臨的大環境，醫保基金面臨嚴峻的挑戰迫使醫院進行改革

醫療費用過快增長與經濟新常態并行，醫保風險加大；人口老齡化、城鎮化、疾病譜變化，醫療需求加大；科技進步新設備、新材料、新技術及過度醫療、醫療費用加大；醫保問題如基金集中度低，醫保支付作用小，保障責任缺乏邊界等，醫保基金風險加大。

（二）醫院面臨的問題

醫保墊付嚴重超支，超出部分難以追回；院內醫保出院病人審核工作難度大，觸發醫保規則導致扣罰才后知后覺；手工統計報表周期長、耗費大量人力物力；醫保基金劃分方式粗放、執行不到位；醫生對醫保政策理解不到位，本來能避免的“陷阱”無法避免。

（三）醫院面臨的“惡性循環”

醫生工作繁忙，無暇顧及患者費用超標與否。醫保規則條例過多，容易被扣罰。醫療費用過高，墊付的統籌資金遠遠超出預期。醫保基金壓力大，難以追回超出部分。醫院虧損，醫護人員的血汗錢流失。

五、醫療費用增長原因分析

（一）醫保管理與醫生因素

為了給參保患者提供安全、有效、快捷的醫療服務，醫生首先考慮的是安全和療效。隨著醫學的發展，新的診療技術和藥物被老百姓熟知和認可，醫生受多方利益驅使，在選擇治療方案時多傾向于使用高尖端材料和方法；其次醫生處于高強度的工作壓力下，疏于吃透醫保政策、做好費用管理。

（二）醫療服務收費因素

醫院醫療服務的收費已滯后于物價上漲和市場經濟的調節水平。病人的年齡、病種結構因素隨著生活水平和平均壽命的提高，醫院收治的高齡患者越來越多，以心內科和呼吸內科為例，病人年齡均比較大，年齡越大，各種基礎疾病越多：高血壓、糖尿病、冠心病等，患者年度內多次住院且周期長、病情重，少數患者把醫院當養老院。

六、醫院控費措施改進建議

醫改是我國民生改善過程中最基本的保障之一，醫療物價相關的醫療費用與每一位患者的切身利益息息相關。面對醫療費用增長，解決看病貴是醫改的根本，也是物價管理的最高要求。各級醫療機構要敢于破題，科學控費刀刃向內正形象。在探索補齊醫院精細化管理的短板弱項，只有醫療機構領導高度重視，主動作為，提升醫院內部管理體系和治理能力的現代化水平，運用信息化激活醫院精細化管理的內生動力，規范診療、合理檢查、合理收費的自覺性，才能使醫院持續發展。以下主要分析患者醫療全過程智能監管系統的運用和衛材二級庫的使用促進財務精細化管理兩個方面。

（一）患者醫療全過程智能監管系統的運用

改變傳統的工作模式，使用信息化手段提高工作效率，物價管理人員需要與時俱進。“控費軟件”是目前較直接的控費途徑，其優點：運用信息技術科學控費。建立“患者醫療全過程智能監管系統”，系統對接醫院his系統，實時獲取檢查患者繳費明細信息，準確掌握醫囑和費用情況，作為控費依據，發現問題如不合理收費、漏費等。

在前期準備使用系統前，將各項醫療收費規定寫入系統程序，確保與醫保大數據監測規定條目保持一致，建立事前提醒，有效執行醫保規定。形成事中監控，強化過程管理。如有醫生違反規則的行為，系統將自動彈出警報和告誡提示整改，有力地規范了醫療服務行為。醫療費用不合理增長得到有效控制，群眾看病就醫獲得感增強。

通過一段時間的應用，發現問題及時更新和解決。如審核結論過于煩瑣。分類過多如違規、疑似違規、高度可疑、疑似、提示等。精簡為：違規禁止、疑似提示兩項等。大量篩取的數據給物價管理人員帶來了大量的工作量，同時還需物價管理人員及時根據醫保、收費制度、疫情等因素調整控費軟件中的字典規則。把每個項目的項目內涵和除外內容，收費規則全部維護到字典規則庫里，小到“肌肉注射”可以收取一次性注射器，疫情期間患者的入院體檢需做雙肺水平為檢查，不屬于違規等。整個過程結合智能監管系統的審核，事前實時提醒，防范和減少醫療違規收費行為。使財務、物價、各科室全方位地了解醫院的收費動向，避免不合理收費、漏費現象，嚴厲控費來襲倒逼醫院經濟財務管理升級，達到精細化管理。

（二）衛材二級庫的使用促進財務精細化管理

各級醫療機構的衛材收入占比均在醫療收入的10%以上，有些醫院甚至更高。近年來，高值耗材價格高、使用量大已是患者次均費用高的主要原因，加強衛材精細化管理十分重要。

衛材的規范管理按照各省市醫療服務價格手冊規定，在另收費一次性衛材目錄中的衛材可以收費，其他的衛材不允許收費，屬于醫院消耗。物價管理需要做好衛生材料管控，確定該收費衛材，不能巧立名目套收衛材，做到合理收費。同時醫院在選擇購進衛材時通過采購平臺要貨比三家降低采購價格，分析篩選降低非必須衛生耗材進入。選擇一些國產的質量保證價格低的代替高值耗材，這項工作一點要把好關。

第二關做好衛材使用的把關。醫院可通過信息化利用HIS系統建立耗材二級庫管理模塊，對衛材進行二級庫精細化管理。采取多措施管控，第一，按月由科室改造計劃進行采購和領用，避免大量采購占用醫院資金，同時減少醫院的保管成本避免超儲備現象造成的失效、流失和浪費。第二，減少高值耗材使用比例：同科室負責人簽訂衛材使用責任書，對價格偏高的，采取限購限行措施，嚴格管控。第三，減少自費衛材的使用：非必要減少自費衛材的使用，患者提出需求可自費購買，實現了衛生材料收入占比的降低。第四，加強衛材使用管理：結合病情、傷口等，制定衛材使用管控。

加強衛材管理，對醫療服務能力提升關系密切。不能一刀切，不顧科室實情，導致積極性下降，推諉病人等。為了帶動醫生的積極性，需要通過獎勵性績效考核對衛材使用率降低，減少成本的科室和醫生進行彌補。績效要充分體現這些高價值、高風險因素，實行重點傾斜，保護醫生核心資源，逐步提高醫生績效正向收入空間，防范和降低違規收取回扣風險。

通過建立二級庫信息化管理，避免了人工不可能實現的衛材使用量統計工作。解決了衛材到底用了多少，還結余多少，特別是不收費地走消耗成本的低值易耗品，讓衛材管理明朗化，可追溯。實現了精細、精準的衛生材料管控，可以使醫院、科室都有一本明白賬，讓科室了解自己的日常消耗，以便做好預算和申領。醫院財務按實際使用量真實反映支出，保證了衛生材料支出的真實性，防范了醫院衛生材料管理中的漏洞。同時每月對二級庫清點庫存，對科室衛生材料結存數量始終監控。

七、結束語

新醫改背景下，取消藥品、醫用耗材加成、降低大型設備檢查費用、調整醫療服務價格等醫改新政策的出臺，醫院的醫療收入發生了結構性的變化。隨著控費和運營補償壓力加大，迫切需要醫院開源節流，關注收入含金量，調整收入結構，提升院內價格管理專業水平，以管理促規范、幫助臨床提質增效。醫療服務價格改革是一項系統工程，涉及各個方面，社會敏感度高，必須準確把握好改革的核心要義，妥善處理好醫療、醫保、醫藥關系，處理好醫院、醫務人員、患者關系，平衡好各方利益，平穩有序推進改革。