社會工作視角下中年群體邊緣型人格障礙問題的介入路徑

陳曉東,李明唐

(沈陽化工大學,沈陽 110142)

隨著社會的發展,邊緣型人格障礙(Borderline Personality Disorder,簡稱BPD)逐漸進入公眾視野,由于其病因有可能于兒童時期就已形成,多數研究重點關注青少年時期的邊緣型人格障礙問題,極少有學者關注中年邊緣型人格障礙群體,關于這方面的研究大部分涉及精神病理及臨床醫學,多為科普性文章。但站在社會工作的角度,在人格發展關鍵階段沒有受到重點關注與良好治療的中年邊緣型人格障礙群體值得關注。社會工作應發揮助人自助的專業理念,為該群體提供專業服務,助力解決中年邊緣型人格障礙群體因病逃避、脫離社會等問題。

從邊緣型人格障礙的主要表現出發,運用社會工作理論提出中年群體的邊緣型人格障礙問題的介入路徑,從個人心理動力性治療、家庭生態系統聚焦、社區發展性網絡建構三個層面提出介入方法,為改善中年群體邊緣型人格障礙問題提供參考。

1 人格障礙與邊緣型人格障礙

人格障礙的一般定義出自《美國精神障礙診斷與統計手冊(第五版)》(DSM-5,2015),指明顯偏離了個體文化背景預期的內心體驗和行為的持久模式,是泛化的和缺乏彈性的,起病于青少年或成年早期,隨著時間的推移逐漸變得穩定,并導致個體的痛苦或損害[1]。我國的《精神障礙分類與診斷標準第三版》(CCMD-3,2001)中也有類似定義,指人格特征明顯偏離正常,使病人形成了一貫的反映個人生活風格和人際關系的異常行為模式。這種模式顯著地偏離特定的文化背景和一般認知方式,明顯影響其社會功能與職業功能,造成對社會環境的適應不良,病人為此感到痛苦,并已具有臨床意義[2]。

邊緣型人格障礙是人格障礙一種,以人際關系、自我形象與情感的不穩定及顯著沖動為普遍模式。依據最新版《DSM-5》,BPD的主要癥狀見表1。

表1 邊緣型人格障礙的臨床表現[1]Tab.1 Main diagnostic features of borderline personality disorder

邊緣型人格障礙群體對社會功能的破壞性極大,嚴重者甚至無法在社會中正常生活。這種疾病并非能夠依靠簡單的藥物治療得到改善,實際治療過程中還存在許多的現實困難。美國的BPD患病率約為1.6%,但也可能高達5.9%,存在常見且不確定性。在一般醫療環境中,BPD患病率約為6%,精神科門診就診患者的患病率大致為10%,住院群體中為20%,人格障礙群體中約30%～60%屬于BPD群體[3],可見BPD在人格障礙臨床疾病中的常見性。

2 中年邊緣型人格障礙群體的問題表現

邊緣型人格障礙群體若未在青年時期接受相關治療,會錯過個體最佳情緒引導與病理治療期。雖然BPD群體的病情在中年時期會因閱歷與年齡的增長趨向穩定,但個體的情緒及人際關系等不穩定因素仍會伴隨,且擁有持續顯著不穩定的人格障礙危害,使得中年群體在本該處于社會發展的“黃金年齡”階段卻止步不前,經歷反復的事業、教育中斷,普遍性的離婚或分居,甚至出現自殘或自殺行為。

2.1 原始理想化與分裂機制的變化

原始理想化及分裂是克恩伯格從精神動力學角度提出的原始防御機制,其中原始理想化在原始防御機制中占主導地位,分裂則是原始防御機制中最基本、最重要的機制[4]。二者相互聯系,建立在某個傾向基礎之上,以一種極端的非黑即白的態度判定自己的人際關系模式,且始終保持緊張的、不穩定的狀態,通常表現為在兩種極端態度間的快速轉換,對他人品質、行為及關系的夸耀或貶低。中年BPD群體可能擁有了一定的人生經歷,但有時會對人際關系起到適得其反的作用,在人際交往過程中陷入焦慮或窘迫的困境,一邊迫切渴望捂住“舊時傷疤”尋找新的知心朋友,一邊又害怕付出得不到回報而再添新的痛苦。

極度的理想化使該群體與人交往時始終戴著有色眼鏡,希望在所尋求的感情中獲得照料,希望快速建立親密的關系,對對方無微不至地討好付出,并希望從中獲得更多回饋。當中年BPD群體無法感受到對方的關愛或因一件對方根本沒有考慮過的小事而失望時,分裂的原始防御機制就會使其對待對方的態度一落千丈,在短時間內完全抹除曾經的關愛,快速轉變為極度貶低對方的過激行為模式。

2.2 沖動與易怒情緒控制障礙

隨著年齡的增長,部分中年BPD群體沒有掌握調節情緒的能力,反而延續曾經的心理模式,這導致他們情緒不穩定問題更加嚴重。面對情感挫折與生活中的情緒波動,中年BPD群體的自身調節能力遠低于正常人,這導致其情緒失控時會伴有明顯的沖動性行為,如家庭暴力、毆打、發怒、酗酒等,甚至還會出現間歇性的自殺意念及行為。研究表明,50%～70%的BPD群體有過沖動性的自毀、自殺行為,已遂自殺者約占8%～10%,合并有反社會人格和重性抑郁者較多[4]。

2.3 現實證實與判斷能力存在缺陷

隨著年齡的增長,一般人會在工作、生活中形成自己的價值判斷標準,而中年BPD群體仍不具備客觀證實與判斷社會標準的能力,更習慣于用情緒來左右社會標準,缺乏對真實社會的理性判斷與選擇,在社會生活中缺少靈活變化與應對的能力,導致其在社會互動上存在明顯的缺陷。當BPD群體在中年階段仍具備以上表現時,就會不斷深化對環境及社會的負面認知,從而陷入惡性循環。

2.4 自體形象認同障礙與自我身份感紊亂

中年邊緣型人格障礙群體對自我的身份及年齡認知存在跳動性變化,他們認識到自己是成年人,面對周圍環境時會佯裝成年人的姿態,但又在內心感到強烈的不安和敏感。這種不穩定的自體形象認同障礙使得其無法準確認知自我價值,無法確定自我目標。BPD群體的自我同一感處于滯后狀態,長期停留在混亂的階段,其自我意象不連續且互相矛盾,處于“身份感延滯狀態”(identity diffusion)[5]。他們對自我的意象感覺模糊,存在根本的認同障礙,故認知往往會隨著情緒而反復變化或消失。談及生命的意義,家庭的意義、工作的方向及對子女的教育時會表現出無所謂甚至顧不上的態度,從自我的角度扼殺了社會化的概念。

3 社會工作幫助中年邊緣型人格障礙群體再社會化的策略

3.1 心理動力性治療與自我支持

社會工作者利用專業的心理動力理論治療邊緣型人格障礙時,在訪談時需注重中年求助者的澄清、解釋或移情,要在治療初期充分了解求助者的自我功能與防衛機制,明確其對個人適應性行為的理解。要積極采取支持性、表達性的方式進行訪談,評估考察求助者現在和過去應對問題的方式,包括發生在求助者身上的和求助者不得不做的兩類事情引起的情感,以及求助者實際的應對行為、內在能力及外在環境等,幫助中年BPD求助者進行自我人格建構。詳見圖1。

圖1 心理動力性治療過程Fig.1 Psychodynamic treatment process

社會工作者需注意介入治療過程的靈活性,避免求助者深化對自身的刻板印象。在進行移情治療時,要采取靈活性的治療方式,讓求助者在彼此信任與和諧愉快的氛圍中接受專業的訪談性治療,使其正確認識自己與社會工作者的良性關系。運用移情中心治療法,通過多次個案介入將求助者對他人產生的情感轉移到社會工作者身上,澄清和解釋求助者與他人的關系,幫助其逐漸改變自己在人際關系中的不合理期望值,引導其建立正確積極的思維模式,減少中年BPD求助者的攻擊性情緒,促使其產生行為上的改變。

社會工作者可利用心理動力理論中自我心理學的自我支持來重整、維持或提升求助者的適應性功能,改善其有缺陷或受損的自我,詳見表2。

表2 心理動力理論與自我心理學的自我支持治療Tab.2 Psychodynamic theory and self-support of ego psychology

1)通過專業的干預技巧讓中年BPD求助者聚焦于過去或現在的行為及想法,并進行針對性地解決。要時刻注意求助者童年時期的創傷經歷,在痛苦中改變和重塑,社會工作者需扮演好陪伴者和服務者角色。

2)幫助中年BPD求助者了解其真正要改變的本質,學習自我掌控能力、相處能力,正面強化良好的情緒和感受,矯正過去錯誤的情感經驗與感悟,培養對當下或過往沖突的中立化及環境適應能力。

3)學會良性運用與把握人際關系。BPD群體人際關系的不穩定性源于其沒有理性把握真實關系,社會工作者應引導求助者注意自身所處社會環境中的他人,矯正其不良的、害怕被拋棄的恐懼及情緒化的應對方式。

4)必要時可對BPD求助者進行指導性、維持性、教育性及結構化的心理測試,觀察其周期性的變化。

5)運用自我支持干預判定周圍環境是否為造成中年求助者BPD的原因,社會工作者作為資源的鏈接者與協調者,可建構復合多元支持網絡,改善其邊緣型人格障礙,促進其再社會化。

3.2 生態系統聚焦與積極視角

BPD并非一朝一夕形成,個體與社會長年的互動會使個體產生社會期待。早年間,尤其是孩童時期的重要事件與痛苦經歷會降低其社會期待,BPD群體無法在個人參與社會的過程中自我療愈,形成健康人格,甚至會在家庭或社會場域中不斷惡化,形成不良的角色表現,這就需要社會工作者利用生態系統理論干預中年BPD求助者的角色表現。

以往研究在闡述“人在情境中”時,側重點通常在人。而在生態系統理論的角度,情境同樣是社會工作關注的焦點,社會工作者在面對BPD求助者時,更應將干預聚焦于其生活的場境中,重視人與環境的相互影響。中年BPD群體的人格形成是其生活環境長期交互適應的結果,社會工作者需深入了解求助者的生活環境,將家庭作為求助者的治療場域單位,深入走訪家庭成員,以時間線評估其家庭主要結構及家庭中重要的生活事件,了解中年BPD求助者的生命周期。

3.3 發展性網絡建構與社區互助

社會工作者需從社會發展的視角看待個人的成長,運用環境中的有利因素改變中年BPD求助者的人格結構。可以社區為本,將中年BPD求助者置身于社區環境中進行評估,從社區環境出發,建設發展性的社區資源網絡,開展使人健康愉悅的社區活動,積極引導中年BPD群體參與其中,促進其自身的社會融合,減輕其內心邊緣化的生存感受與信念。以社區為場境,社會工作者可鏈接更為專業的心理治療機構,在社區內建設心理咨詢室,定期開展中年BPD群體的心理測試,促進其與社區的健康和諧發展。

可積極開展“助人自助”社區活動,倡導求助者及其家庭成員踴躍參與,在增強社區成員間的關系與凝聚力的同時,減少中年BPD求助者獨處與胡思亂想的時間,幫助其與不良情緒作斗爭。加強社區間的互助與聯結,增加社區內工作招聘會、中年再就業座談會等宣傳活動,讓中年BPD群體有信心、有條件、有能力實現再社會化,在長期的社區活動與發展性的社會工作中,令病癥得到改善。