加速康復(fù)外科管理路徑在肺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果研究

李 新

（南京市胸科醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 南京，210029）

肺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是男性死亡的主要原因[1]。肺癌的發(fā)病率與患者居住環(huán)境、吸煙和遺傳等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為低熱、咳痰、痰中帶血等癥狀[2]。肺癌預(yù)后較差，若治療不及時(shí)將發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此，該病需早診斷早治療[3]。手術(shù)治療可延長(zhǎng)患者生存周期，但多數(shù)患者出于對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，易產(chǎn)生負(fù)面情緒，不僅影響手術(shù)的順利進(jìn)行，也不利于手術(shù)后恢復(fù)[4]。因此，必要的護(hù)理配合對(duì)于肺癌手術(shù)患者提升手術(shù)效果、穩(wěn)定病情至關(guān)重要。加速康復(fù)外科（ERAS）通過(guò)合理鎮(zhèn)痛、減輕術(shù)后應(yīng)激、早期飲食等措施減輕患者痛苦，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的目的。目前ERAS 已廣泛應(yīng)用于胃腸外科，但在肺癌手術(shù)患者管理中的應(yīng)用較少[5]。為此，本研究旨在探討ERAS管理路徑在肺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2022年3月在南京市胸科醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的80 例肺癌患者作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例。觀察組中，男性26 例，女性14 例；年齡32～68 歲，平均年齡（44.95±4.62）歲；發(fā)病部位：左肺上葉2 例，左肺下葉9 例，右肺上葉6 例，右肺中葉8 例，右肺下葉15 例；腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期10 例；病理類(lèi)型：腺癌12 例，鱗癌26 例，其他2 例。對(duì)照組中，男性25 例，女性15 例；年齡31～69歲，平均年齡（45.11±4.71）歲；發(fā)病部位：左肺上葉3 例，左肺下葉6 例，右肺上葉9 例，右肺中葉8 例，右肺下葉14 例；TNM 分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期9 例；病理類(lèi)型：腺癌14 例，鱗癌25 例，其他1 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均知情同意并簽署研究知情同意書(shū)，本研究經(jīng)南京市胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究審核批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺癌診療標(biāo)準(zhǔn)[6]；②依從性好；③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月；⑤呼吸功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變；②合并其他惡性腫瘤；③拒絕接受ERAS 治療；④活動(dòng)期肺結(jié)核；⑤治療方案不明確；⑥患有精神疾病；⑦伴有嚴(yán)重的全身性感染；⑧病情急重；⑨合并心腦血管疾病；⑩依從性差；11凝血功能異常者；12合并全身免疫性疾病者。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。肺癌手術(shù)相關(guān)知識(shí)由護(hù)理人員采用發(fā)放健康教育手冊(cè)、集中宣教的方式告知患者，術(shù)前8 h 禁食、4 h 禁飲，術(shù)中護(hù)理人員高度配合術(shù)者，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛，12 h 后可進(jìn)流食。

觀察組給予ERAS 管理路徑。方法如下：（1）成立ERAS工作領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)護(hù)人員多條件協(xié)同機(jī)制，開(kāi)展多條件查房，每周二和周五開(kāi)展2 次集中宣教課，集中接受ERAS 理念圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)，使得患者加深對(duì)ERAS 的理解，講解疼痛相關(guān)知識(shí)，包括疼痛評(píng)分及疼痛用藥、術(shù)前術(shù)后的配合要點(diǎn)、術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練、術(shù)后如何早期下床活動(dòng)，使患者和醫(yī)護(hù)人員建立良好的溝通交流關(guān)系。（2）術(shù)前管理：護(hù)理人員通過(guò)文字、圖片、PPT、微信公眾號(hào)、視頻、動(dòng)畫(huà)、一對(duì)一講解等多模式宣教方式，向患者及其家屬講解肺癌相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方案及ERAS 管理路徑，ERAS 理念涵蓋了微創(chuàng)手術(shù)、優(yōu)化麻醉方法、圍手術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理。積極傾聽(tīng)患者的反饋，并實(shí)施針對(duì)性心理干預(yù)，以緩解其焦慮情緒，提高治療信心；對(duì)有吸煙史的患者要求戒煙兩周以上。根據(jù)患者個(gè)體狀況制訂個(gè)性化方案，調(diào)整身體狀況至理想狀態(tài)。術(shù)前6 h 禁食、2 h 禁飲，術(shù)前2～3 h 口服250～500 mL 葡萄糖注射液，術(shù)前60 min 肌肉注射酮咯酸氨丁三醇注射液（生產(chǎn)企業(yè)：四川美大康佳樂(lè)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143334，規(guī)格：1 mL:30 mg×5 支）30 mg 超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前30 min 給予預(yù)防性抗生素。（3）術(shù)中管理：巡回護(hù)士在患者進(jìn)入手術(shù)室后，仔細(xì)核查患者信息，并由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士簽字確認(rèn)。麻醉科、手術(shù)室制定ERAS 麻醉管理核心措施，護(hù)理作為貫穿圍手術(shù)期重要學(xué)科，醫(yī)院培養(yǎng)了包括疼痛、營(yíng)養(yǎng)、心理、呼吸等專(zhuān)業(yè)專(zhuān)科護(hù)士，運(yùn)用清單式管理建立ERAS 護(hù)理協(xié)作單并錄入移動(dòng)管理系統(tǒng)，促進(jìn)各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)。創(chuàng)建2 條靜脈通道，用于輸血以及麻醉藥物的輸注。術(shù)中補(bǔ)液需加溫，舒適、合理擺放患者體位，合理設(shè)置手術(shù)室溫度（22～25 ℃）、濕度（45%～65%），器械護(hù)士在術(shù)前及切口縫合前清點(diǎn)器械數(shù)量和手術(shù)物品。密切觀察患者生命體征，根據(jù)患者感受，術(shù)中加強(qiáng)覆蓋，使用加溫毯全程保溫（30～40 ℃），在手術(shù)結(jié)束前配合術(shù)者置入胸腔引流管及胸腔沖洗。麻醉護(hù)士提前準(zhǔn)備所需麻醉相關(guān)藥物及物品，遵醫(yī)囑實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。常規(guī)人工氣道建立，連接呼吸機(jī)，合理設(shè)置氣道壓、潮氣量和呼吸頻率實(shí)施機(jī)械通氣。麻醉維持給予患者持續(xù)靜脈泵入麻醉藥物。及時(shí)清理氣道分泌物。術(shù)前30 min 洗手整理器械，清點(diǎn)手術(shù)器械及物品的數(shù)量。常規(guī)消毒鋪巾，正確傳遞手術(shù)器械給手術(shù)醫(yī)生。手術(shù)時(shí)間＞3 h 的患者，為預(yù)防感染，需追加1 次抗生素。待患者清醒后，送至病房并與病房護(hù)士交接。（4）術(shù)后管理：音樂(lè)療法+舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛干預(yù)具有更滿意鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。加強(qiáng)檢查并記錄患者的全身皮膚、局部傷口及導(dǎo)管位置、刻度等，術(shù)后需密切觀察患者病情變化，每日評(píng)估患者自理能力，制訂符合患者自身情況的鍛煉方案，術(shù)后4 h 協(xié)助患者翻身，術(shù)后6 h 協(xié)助患者坐起10～30 min，術(shù)后1 d 協(xié)助患者下床活動(dòng)，10 min/次，3～5 次/d，術(shù)后3 d 鼓勵(lì)患者病區(qū)活動(dòng)，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，幫助患者舒展關(guān)節(jié)，指導(dǎo)全身肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，提升機(jī)體疼痛閾值。胸外科、呼吸科、放療科護(hù)理人員還專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)了康復(fù)操，后期帶領(lǐng)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后1 周指導(dǎo)患者用呼吸訓(xùn)練器鍛煉呼吸功能，或爬樓梯鍛煉，根據(jù)耐受狀況逐漸增加層數(shù)，促進(jìn)患者快速康復(fù)。出院時(shí)給予康復(fù)指導(dǎo)，引導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)、規(guī)律復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

①?lài)中g(shù)期指標(biāo)：尿管拔管時(shí)間、下床時(shí)間、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估術(shù)后24 h 疼痛程度（評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重，分值0～10 分）、胸管拔管時(shí)間、住院時(shí)間。②肺康復(fù)指標(biāo)：采用德國(guó)耶格肺功能儀Master Screen Pneumo 測(cè)定患者術(shù)前和術(shù)后3 d 呼氣流量峰值（PEF），監(jiān)測(cè)患者靜息狀態(tài)下血氧飽和度（SpO2），進(jìn)行6 min 步行試驗(yàn)。③心理狀態(tài)指標(biāo)：采用廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）[7]及美國(guó)精神病學(xué)會(huì)制定的患者健康問(wèn)卷（PHQ-9）[8]，均采用0～3 分評(píng)分法，總分分別為27 分與21 分，評(píng)分越高表示患者心理狀態(tài)越差。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括肺部感染、胸腔積液、持續(xù)漏氣、切口愈合不良、出血、肺不張等。并發(fā)癥發(fā)生率=（肺部感染+胸腔積液+持續(xù)漏氣+切口愈合不良+出血+肺不張）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤滿意度：采用南京市胸科醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表，Cronbach?s α 信度系數(shù)為0.939，滿分為100 分，0～59分為不滿意，60～79 分為滿意，≥80 分為非常滿意[9]。護(hù)理總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組尿管拔管時(shí)間、下床時(shí)間、VAS 評(píng)分、胸管拔管時(shí)間和住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

住院時(shí)間（d）觀察組 40 4.21±0.53 18.54±1.18 1.43±1.12 4.68±0.42 4.25±1.03對(duì)照組 40 6.35±1.61 20.36±1.31 2.07±1.26 5.32±0.55 6.67±1.04 t 7.985 6.5292.401 5.849 10.456 P＜0.001＜0.0010.019＜0.001＜0.001組別 例數(shù)尿管拔管時(shí)間（h）下床時(shí)間（h）VAS 評(píng)分（分）胸管拔管時(shí)間（d）

2.2 兩組肺康復(fù)指標(biāo)比較

護(hù)理后，兩組PEF、SpO2、6 min 步行距離與護(hù)理前比較均顯著升高，且觀察組護(hù)理后PEF、SpO2、6 min 步行距離均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組肺康復(fù)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組肺康復(fù)指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組GAD-7、PHQ-9 評(píng)分比較

護(hù)理后，兩組GAD-7、PHQ-9 評(píng)分與護(hù)理前比較均顯著降低，且觀察組GAD-7、PHQ-9 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組GAD-7、PHQ-9 評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組GAD-7、PHQ-9 評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組總滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

隨著環(huán)境污染加重以及人們生活方式的轉(zhuǎn)變，肺癌的發(fā)病率急劇上升。臨床一般采用手術(shù)治療該病，圍術(shù)期開(kāi)展規(guī)范干預(yù)措施，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，更有利于患者術(shù)后康復(fù)。常規(guī)護(hù)理無(wú)循證指導(dǎo)，臨床應(yīng)用有所受限[10]。且常規(guī)護(hù)理術(shù)前需較長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水，患者機(jī)體消耗嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。實(shí)施ERAS 管理路徑，根據(jù)患者認(rèn)知程度，多形式宣教減輕患者心理應(yīng)激，強(qiáng)化認(rèn)知，促使患者手術(shù)前保持最佳狀態(tài)。

研究表明，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲會(huì)導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂、腸道水腫、睡眠障礙，且不能減少術(shù)中誤吸、反流等問(wèn)題，增加患者痛苦[12]。ERAS 管理路徑縮短術(shù)前禁食水時(shí)間，打破傳統(tǒng)觀念，并適當(dāng)予以糖水，提高患者腸道耐受性，減輕其口渴、饑餓、緊張感，降低身體代謝性應(yīng)激反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，更有利于患者恢復(fù)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組尿管拔管時(shí)間、下床時(shí)間、VAS 評(píng)分、胸管拔管時(shí)間和住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見(jiàn)ERAS 管理路徑可有效減輕肺癌手術(shù)患者疼痛，促進(jìn)快速康復(fù)，這與羅紀(jì)等[15]研究結(jié)果一致。患者進(jìn)行胸外科手術(shù)后最突出與常見(jiàn)的問(wèn)題是疼痛，若疼痛較為劇烈，術(shù)后肺不張等多種并發(fā)癥發(fā)生率將增加，機(jī)體康復(fù)進(jìn)程延緩，疼痛的有效管理可增加術(shù)后機(jī)體舒適性[16]。ERAS 管理路徑中做好術(shù)中保暖措施，有助于維持患者正常體溫，減少冷刺激，以防機(jī)體低體溫?fù)p傷，且保暖措施可縮短腸麻痹時(shí)間，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明ERAS 管理路徑較常規(guī)護(hù)理更能減少并發(fā)癥的發(fā)生。肺癌患者術(shù)后情緒不佳，加之免疫功能下降、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳等，肺功能康復(fù)受到不同程度影響[18-19]。本研究結(jié)果還顯示，兩組PEF、SpO2、6 min步行距離與護(hù)理前比較均顯著升高，但觀察組護(hù)理后PEF、SpO2、6 min 步行距離均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是由于常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施單一、籠統(tǒng)，干預(yù)措施不及時(shí)，康復(fù)護(hù)理效果不佳，而ERAS 管理路徑較常規(guī)護(hù)理更加規(guī)范、全面，更有利于肺功能康復(fù)。同時(shí)術(shù)前患者良好的心理狀態(tài)對(duì)術(shù)后康復(fù)極為重要[20]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后兩組GAD-7、PHQ-9 評(píng)分與護(hù)理前比較均顯著降低，且觀察組GAD-7、PHQ-9 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明ERAS 管理路徑通過(guò)多途徑的健康教育，個(gè)性化的心理護(hù)理，顯著改善了肺癌手術(shù)患者的不良情緒，提高患者治療信心。此外，本研究中觀察組總滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步表明了ERAS 管理路徑患者及其家屬的接受程度更高。

綜上所述，ERAS 管理路徑可有效促進(jìn)肺癌手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，改善肺功能，減輕不良情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度，值得臨床應(yīng)用。