以家庭為中心探視模式在預防ICU患者譫妄中的應用研究

徐 楊

（赤峰市醫(yī)院重癥醫(yī)學科，內蒙古 赤峰，024000）

譫妄是一種神經(jīng)精神疾病，其特征是意識水平波動、認知功能受損以及睡眠周期紊亂，ICU 患者發(fā)生譫妄是一個非常嚴重的問題，因為它的發(fā)病率在20%～80%[1]。對于ICU 患者來說，譫妄的預后是長期的，包括病死率和發(fā)病率增加、長期認知功能障礙、功能狀態(tài)下降、住院時間長、住院費用增加等[2]。另外，譫妄也被證明對患者家屬產(chǎn)生極大影響，約75%家屬患有焦慮癥，這嚴重影響了他們的生活質量[3-4]。譫妄的機制尚不清楚，很可能是危重癥期間受多種途徑影響而改變正常認知的結果。ICU 譫妄的管理歷來具有挑戰(zhàn)性，因為在譫妄發(fā)生后，幾乎沒有一個藥物能夠被證明對譫妄有顯著的治療效果。以家庭為中心的護理（FCC）是一種非藥物干預，強調家庭成員與醫(yī)務人員之間的伙伴關系，其中醫(yī)務人員需要與家庭成員建立合作關系，共享信息并鼓勵他們參與患者護理活動[5-7]。盡管人們越來越認識到家庭在ICU 護理的重要性，但由于專業(yè)人員認為ICU 探視可能會導致護理混亂、感染傳播和倦怠的風險增加，世界各地大多數(shù)ICU 仍限制探視時間。并且很少研究集中于評估FCC 對ICU 患者譫妄的影響，這種缺乏證據(jù)的情況可能會阻礙ICU 實施FCC 護理干預措施。本研究旨在分析以家庭為中心探視模式在預防ICU患者譫妄中的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2022年10月赤峰市醫(yī)院收治的124 例ICU 患者作為研究對象，根據(jù)護理干預措施的不同分為對照組（n=60）和觀察組（n=64）。對照組中，男性34 例，女性26 例；年齡29～79 歲，平均年齡（56.92±9.99）歲；生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）13～22 分，平均分數(shù)（16.66±4.52）分；原發(fā)疾病：腎臟疾病20 例、消化系統(tǒng)疾病10 例、肺部疾病15 例、外科手術15 例。觀察組中，男性36例，女性28 例；年齡26～78 歲，平均年齡（57.23±9.87）歲；生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）13～22 分，平均分數(shù)（16.48±4.26）分；原發(fā)疾病：腎臟疾病22 例、消化系統(tǒng)疾病11 例、肺部疾病16 例、外科手術15 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該計劃提交赤峰市醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查，獲得批準后實施。所有受試者及其監(jiān)護人簽署了完全知情的同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①具有完整臨床資料的患者、入院前未出現(xiàn)譫妄的患者以及ICU 停留時間≥72 h 的患者。譫妄的診斷標準：臨床上，患者處于意識模糊狀態(tài)，或表現(xiàn)出異常的精神興奮、不安、抵抗、叫喊以及豐富的妄想和幻覺癥狀[8]。②年齡≥18 歲。

排除標準：①既往有癲癇、精神疾病、急性腦血管病、神經(jīng)外科或惡性腫瘤病史的患者；②藥物鎮(zhèn)靜患者；③中途退出研究或轉院患者。

1.3 護理方法

兩組均按照ICU 專科護理感染防范要求，規(guī)定每位患者只允許1 名家屬探視，一次進入ICU 病房家屬不得超過5 人，所有探視家屬都必須使用消毒皂或含酒精的洗手液洗手來保持手部衛(wèi)生，并穿戴一次性個人防護設備，所有探視家屬均得到為 ICU 患者營造安全和寧靜環(huán)境的最低要求的口頭和書面指導。在插管、中心靜脈或導尿管插入術、支氣管鏡檢查、電復律和心肺復蘇術等手術過程中，探訪家屬將被要求離開房間。

對照組采用現(xiàn)行的探視模式2 次/d，探視時間不得超過20 min。觀察組實施FCC 護理模式：①成立研究小組，包括1 名護理部副主任，8 名ICU 專科護理人員（5 名床旁護士，2名聯(lián)絡護士，1 名護士長），護理部副主任負責協(xié)調人員組織課題的開展和監(jiān)督管理，護理人員通過搜索國內外對ICU 譫妄預防最新指南和文獻，構建FCC 護理方案，并以電子郵件方式邀請包括呼吸、消化、感染等多學科護理專家對方案進行修正或完善，制訂最終的FCC 護理方案，護士長負責對護理人員進行相關培訓。②干預措施實施：每位患者每天最多可連續(xù)4 h 接受一名親密家屬的探視。同意參加探視的家庭成員必須參加ICU 探視前的3～4 次家庭會議，在會議上，他們將獲得有關ICU 環(huán)境、常見ICU 治療、康復和基本感染控制實踐、ICU 多學科工作以及有關譫妄預防的信息的指導。此外，家屬會收到一本信息手冊，手冊中會解釋患者ICU 住院期間和之后發(fā)生的事情，以幫助患者家屬保持情緒穩(wěn)定，并在不增加ICU 工作人員工作量的情況下改善與親屬的合作。探視階段床旁護士一對一指導探視家屬參與實施譫妄預防的相關護理措施，如指導患者家屬與患者通過握手方式進行互動，與患者談論其關心的人或事，讓患者感知來自家人的關愛，鼓勵家屬主動表達自己情感，并給予鼓勵和安慰，讓患者建立康復的信念，協(xié)助患者使用視覺、聽覺輔助工具，對患者進行認知訓練，也可以通過家人照片、視頻、信件等素材進行認知刺激，每天探視時間不得超過5 h。③探視后，由負責聯(lián)絡的護士組織召開探訪家屬專題座談會，回答家屬咨詢問題的同時，聽取家屬意見，針對探視過程中問題及時整改，與患者家屬共同商討下一次探視的主要內容，通過重癥監(jiān)護家庭需求量表（CCFNI）[9]調查其需求，對患者所提出需求進行相關知識和技能的培訓。

1.4 觀察指標

①譫妄發(fā)生率：每日早9 點、晚7 點由訓練有素的護理人員使用ICU 意識模糊評估法(CAM-ICU)評估ICU 譫妄發(fā)生率。如患者出現(xiàn)注意力不集中、意識水平急性改變或波動，并同時出現(xiàn)思想紊亂或意識清晰度改變則判斷患者為譫妄狀態(tài)。②譫妄相關不良事件發(fā)生率：包括拔管、墜床、自殺等不良事件。不良事件發(fā)生率=（拔管+墜床+自殺）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③預后：短期預后包括ICU 住院時間、ICU 獲得性感染、病死率等，于入住ICU 前及出院3 個月后采用癥狀自評量表（SCL-90）評估患者長期預后情況，該量表共包含軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性及其他10 個維度90 個條目，每個條目均采用1～5 分的5 級評分制，總分范圍90～450 分，分數(shù)越高表明患者的精神狀態(tài)越差。④滿意度：出院前測量并記錄患者及家屬的護理滿意度。使用自制的護理滿意度問卷，問卷總Cronbachsa 為0.947，其中包括服務態(tài)度、操作標準和其他項目。超過90 分表示非常滿意，80～90 分表示滿意，70～79分表示總體滿意，低于70 分表示不滿意。護理滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率、譫妄相關不良事件發(fā)生率比較

觀察組譫妄發(fā)生率、譫妄相關不良事件發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者譫妄發(fā)生率、譫妄相關不良事件發(fā)生率比較 [n（%）]

2.2 兩組患者短期預后比較

短期預后顯示，觀察組譫妄持續(xù)時間、ICU 住院時間明顯短于對照組，ICU 獲得感染發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組病死率低于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。長期預后顯示，入住ICU 前兩組患者SCL-90 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性；出院3 個月后，兩組患者SCL-90 評分均明顯下降，且觀察組SCL-90 評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者短期預后比較

表3 兩組患者SCL-90 評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者SCL-90 評分比較 （±s，分）

注：與同組ICU 入住前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)ICU 入住前出院3 個月后對照組60178.93±22.41112.38±16.87*觀察組64174.88±21.68 91.45±14.22*t 1.023 7.486 P 0.308＜0.001

2.3 兩組患者及家屬護理滿意度比較

觀察組護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者及家屬護理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

譫妄是一種急性腦功能障礙，在ICU 中尤其常見，3/4 的機械通氣患者患有該病，而未接受機械通氣的患者中，也高達一半的患者出現(xiàn)譫妄，由于譫妄與病死率增加、ICU 住院時間延長、護理成本增加和長期認知障礙有關。因此，確定可降低 ICU 患者譫妄風險和負擔的干預措施對于提高醫(yī)療質量至關重要。

陳國慶等[10]學者的研究表明，對ICU 環(huán)境的恐懼是ICU譫妄的主要決定因素，沒有家人探視的ICU 患者譫妄風險增加了3 倍以上。不熟悉的ICU 環(huán)境、嘈雜的設備和儀器，以及患者對疾病的懷疑，很容易給患者帶來心理壓力，例如恐懼或緊張。考慮到ICU 獲得性感染、護理混亂和醫(yī)療工作量，大多數(shù)ICU 仍采用嚴格的探視制度。由于家庭成員提供的支持較少，患者極易產(chǎn)生分離焦慮，這可能導致譫妄。認識到家庭成員在重癥監(jiān)護室（ICU）中的重要作用是以患者為中心的護理的基石，在ICU 患者的治療中發(fā)揮著重要作用。本文研究結果顯示，觀察組譫妄發(fā)生率、譫妄相關不良事件發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與大多數(shù)研究基本一致，家庭成員探視時間的延長使患者能夠充分感受到家人的支持，并有助于適應環(huán)境變化[11-12]。

此外，家庭成員提供的定向訓練、記憶誘導可能會改善患者對環(huán)境的感知，緩解恐懼。本文研究結果顯示，觀察組譫妄持續(xù)時間、ICU 住院時間明顯短于對照組，ICU 獲得感染發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組病死率低于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Rosa RG 等[13]學者研究發(fā)現(xiàn)，靈活的探視時間與短期預后指標之間的關聯(lián)，這既可能是探視時間的延長增大了這種干預的潛在益處，也可能與本研究有效地發(fā)揮探視家屬在臨床護理中作用有關，兩組在病死率比較上差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較小有關。本文研究結果還顯示，觀察組SCL-90 評分顯著低于對照組，這說明FCC 護理模式可以促進患者康復，改善其生活質量。

本文研究結果顯示，觀察組護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示FCC 干預對提高患者及家屬護理滿意度具有有益的效果，這與之前的研究結果一致[14-15]。當患者經(jīng)歷生理危機時，家庭成員可能處于心理危機狀態(tài)。先前的研究指出，ICU 環(huán)境可能會導致家庭情緒困擾，頻繁的溝通可以讓家庭更好地了解醫(yī)療保健流程，獲得及時準確的信息，并有效地參與護理[16]。 本研究證實了FCC護理模式對預防ICU 患者譫妄護理效果良好。然而，仍存在一些不足。首先，我們沒有分析譫妄的危險因素；其次，樣本量較小，統(tǒng)計可能存在誤差；最后，尚不知FCC 護理模式是否適用于ICU 內其他疾病。未來將進行更深入的研究。

綜上所述，以家庭為中心探視模式可降低ICU 患者譫妄的發(fā)生率及相關不良事件發(fā)生率，有利于縮短譫妄持續(xù)時間、ICU 停留時間，降低院內感染風險，提高患者的心理健康水平。