入院時血清循環腫瘤DNA水平與上皮性卵巢癌手術預后的關系

李莉,段春紅,張惠淵

(駐馬店市第一人民醫院 婦產科,河南 駐馬店 463000)

上皮性卵巢癌(epithelial ovarian cancer,EOC)是卵巢癌最為常見的一種病理類型,約占卵巢癌的70%[1]。以手術為主的治療方案是臨床治療EOC的重要手段,可切除腫瘤病灶,降低腫瘤負荷,提高患者整體生存率,但在實際隨訪中發現,EOC患者術后復發率較高,部分患者的5 a生存率僅為31%左右[2]。探尋腫瘤標志物來預測預后是提高EOC患者總體生存率的關鍵。循環腫瘤DNA(circulating tumor DNA,ctDNA)是外周血中細胞外游離的腫瘤細胞來源的片段狀DNA,可反映機體內所有腫瘤病灶的分子異常情況[3-4]。有研究發現,ctDNA在腫瘤患者體內常呈升高趨勢,且其濃度與腫瘤分期、大小密切相關,對腫瘤的早期診斷及預后評估具有一定的積極意義[5]。目前,臨床上關于血清ctDNA與EOC患者手術治療預后關系的相關報道較少,關于其在EOC患者預后評估中的作用仍存在一定爭議?；诖?本研究旨在分析入院時ctDNA水平與EOC手術治療預后的關系,以期為EOC臨床治療、預后改善提供經驗指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經駐馬店市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。選取駐馬店市第一人民醫院2020年5月至2022年3月擬行手術治療的EOC患者。納入標準:(1)EOC符合《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南(第四版)》[6]中相關診斷標準;(2)在駐馬店市第一人民醫院接受全面分期手術或腫瘤細胞減滅術治療;(3)凝血功能正常、精神正常。排除標準:(1)合并其他類型的惡性腫瘤;(2)術前進行新輔助放、化療;(3)復發性EOC;(4)合并感染性或傳染性疾病;(5)非上皮性類型及交界性腫瘤。剔除標準:(1)未規律隨訪;(2)中途轉院;(3)參與同期其他臨床研究。依據上述標準共納入68例EOC手術治療患者,年齡52～76(64.28±5.82)歲;體重指數(body mass index,BMI)22.50～28.00(25.25±2.43)kg·m-2。均已告知患者及其家屬研究細則,且其自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1血清ctDNA測定

入院時,采集患者空腹外周靜脈血3 mL,室溫靜置2 h后進行離心處理(3 500 r·min-1、10 cm半徑,離心20 min),取血清,采用QiAamp Circulating Nucleic Acid Kit試劑盒(德國凱杰公司)提取血清ctDNA,應用Qubit熒光計定量ctDNA濃度,應用Agilent SureSelect XT Custom試劑盒構建(上海易匯生物科技有限公司)DNA測序文庫,應用Qubit 2.0熒光計初步定量,稀釋文庫,應用Agilent 2100生物分析儀檢測插入片段長度,實時熒光定量PCR法檢測文庫有效濃度,應用二代測序技術檢測ctDNA水平。

1.2.2一般資料及其他實驗室指標采集

一般資料:年齡、BMI、合并高血壓[未應用降壓藥情況下,非同天測量3次收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg]、合并糖尿病(隨機血糖≥11.1 mmol·L-1或空腹血糖≥7 mmol·L-1或葡萄糖負荷試驗2 h血糖≥11.1 mmol·L-1)、合并高脂血癥[空腹血清高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol,HDL-C)<1.0 mmol·L-1,低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)≥4.1 mmol·L-1,甘油三酯(triglyceride,TG)≥2.3 mmol·L-1,總膽固醇(total cholesterol,TC)≥6.2 mmol·L-1,符合以上標準中1項及以上,即可判定為高脂血癥]、國際婦產科聯盟(International Federationof Gynecologyand Obstetrics,FIGO)分期(Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期)、分化程度(高分化、中分化、低分化)、病理類型(漿液性、非漿液性)、手術治療方式(全面分期手術、腫瘤細胞減滅術)、術后輔助化療等。實驗室指標:采集所有患者入院時空腹外周靜脈血10 mL,分裝2管,1管離心處理后取血清,采用全自動血細胞分析儀(桂林優利特醫療電子有限公司,型號URIT-5360)測定血小板計數、白細胞計數、血紅蛋白、中性粒細胞等,另一管采用全自動生化分析儀(桂林優利特醫療電子有限公司,型號URIT-8020A)檢測糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、人附睪蛋白4(human epididymis protein 4,HE4)、空腹血糖等。

1.2.3治療及預后

治療:早期EOC患者實施全面分期手術治療,中晚期患者實施腫瘤細胞減滅術治療,依據患者實際情況進行受累器官、腹膜后淋巴結清掃術、術后化療等。預后判定:所有患者在術后跟蹤隨訪1 a,每3個月門診隨訪1次,6個月后每6個月門診隨訪1次。隨訪期間,患者影像學及生化檢查提示異常,并進一步經穿刺活檢證實患者出現病情進展即可判定為預后不良。病情進展包括:患者出現遠處轉移、1個或多個病灶組織增大>50%或出現新病灶等。將預后不良納入不良組,反之納入良好組。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 隨訪結果

隨訪1 a,68例EOC手術患者中,預后良好共39例,占57.35%。預后不良共29例,占42.65%。

2.2 一般資料及實驗室指標比較

不良組Ⅲ～Ⅳ期占比、術后進行輔助化療占比、ctDNA、CA125、CEA、HE4水平均高于良好組(P<0.05);兩組其余資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料及實驗室指標比較

2.3 相關性

經點二列相關性證實,血清ctDNA水平與EOC患者手術治療預后不良呈正相關(r=0.817,P<0.001)。

2.4 多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析結果顯示,入院時ctDNA水平高是EOC患者手術治療預后不良的危險因素(OR>1,P<0.05)。見表2。

表2 EOC患者手術治療預后不良的多因素logistic回歸分析

3 討論

研究表明,EOC患者在經手術聯合化療等系統治療后,其總體生存率仍未明顯提高,患者術后易復發且已發展為化療耐藥,這也是導致患者病死率居高不下的重要原因[7]。而本研究通過隨訪發現68例EOC手術患者中預后不良占42.65%,略低于王媛秋等[8]人的48.06%,這可能與樣本量、納入標準、FIGO分期差異等有關,但均提示EOC手術治療預后不良風險較高。因此,迫切需要腫瘤標志物來判斷預后。近年來,隨著ctDNA檢測技術的提升及臨床對ctDNA研究的深入,ctDNA在腫瘤的發生、發展、腫瘤分子分型及治療檢測中的作用也逐漸引起醫學研究者的關注?，F有研究表明,ctDNA可應用于晚期腫瘤患者的治療動態監控管理以評估療效及藥物耐藥機制等[9]。此外,ctDNA檢測應用也從晚期向早期患者突破,如腫瘤早期篩查及術后微小殘留病灶監測等,由此推測,ctDNA或可成為EOC手術治療預后評估的可靠指標,但目前臨床上關于其在EOC患者手術治療預后評估中的相關研究鮮少,因此,分析其與EOC手術治療預后的關系具有積極意義。

本研究發現,不良組入院時血清ctDNA水平高于良好組,且經點二列相關性及多因素logistic回歸分析證實,血清ctDNA水平與EOC患者手術治療預后呈正相關,且其水平升高是EOC患者手術治療預后不良的危險因素。ctDNA是腫瘤細胞釋放入血液循環中的DNA片段,可實時反映患者體內腫瘤突變及腫瘤負荷情況。Ogasawara等[10]研究評估了17例EOC患者術前及復發是匹配血漿中的突變頻率,發現6例患者復發時的ctDNA突變率高于初級診斷時的突變率,提示ctDNA水平高可能是檢測EOC患者復發的重要指標。另有研究表明,ctDNA可用于檢測晚期乳腺癌患者的腫瘤負荷,其水平升高與臨床療效呈顯著相關[11]。而腫瘤負荷是指腫瘤對機體的危害程度,其包括腫瘤大小、腫瘤分期等多項指標。入院時血清ctDNA水平高提示EOC患者腫瘤負荷較重,這可能是導致手術治療預后不良的重要原因之一。研究發現,ctDNA可通過DNA甲基化來調控表觀遺傳,并通過表觀遺傳機制參與腫瘤的發生、發展過程[12]。RASSF1A基因是ctDNA甲基化標志物,其是一種抑癌基因,可促進EOC腫瘤細胞凋亡,抑制其增殖,而RASSF1A基因發生高甲基化后會導致其表達失活,減弱了其對腫瘤促凋亡作用,進而利于腫瘤細胞增殖、分化、轉移[13]。入院時血清ctDNA水平升高可能意味著ctDNA甲基化濃度較高,這可能是導致EOC手術治療預后不良的原因。

多項研究已證實,EOC患者FIGO分期、輔助化療、腫瘤標志物水平(CA125、CEA、HE4)與預后的關系[14-15]。本研究發現,不良組Ⅲ～Ⅳ期占比、術后進行輔助化療占比、CA125、CEA、HE4水平均高于良好組,但多因素logistic分析時上述指標并非是EOC患者手術治療不良的危險因素,這可能與樣本量小、因素間互相影響等因素有關。本研究也存在一定的局限性,如本研究并未對血清ctDNA水平進行動態觀察,且隨訪時間較短,關于其動態變化與及其與EOC手術治療遠期預后的關系仍需前瞻性研究進行證實;另本研究樣本量較少且為單中心研究,這可能會影響研究結果外推,未來會擴大樣本量并進行多中心研究,以進一步驗證研究結論。

4 結論

本研究數據提示入院時血清ctDNA水平與EOC手術治療預后關系密切。臨床上應加強對該類患者的重視程度并采取合理、有效的措施進行干預,以降低EOC患者手術治療預后不良風險。但是本研究為小樣本研究,隨訪時間僅為1 a,缺乏長期隨訪數據,關于入院時血清ctDNA與EOC手術治療遠期預后的關系仍需前瞻性、大樣本的研究進一步證實。