基于Granada- Ⅱ分類法評價住院患者應用醫保限制性中成藥注射劑的藥物相關問題

李耀華，顧 平，任雪飛

（1. 四川省射洪市第三人民醫院，四川 遂寧 629209； 2. 四川省遂寧市第一人民醫院，四川 遂寧 629000）

現代藥學服務逐漸從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉換，服務的形式和內容也在不斷深化［1］。藥物相關問題（DRPs）是指在藥物使用過程中出現偏離用藥目的的結果［2］，可能導致治療效果不佳，藥品不良反應（ADR）增多，增加患者不必要的經濟負擔。DRPs管理已成為現代藥學服務的重要形式之一。隨著全民醫保時代的到來，醫保患者已成為醫院最大的服務對象。但醫保部門對目錄內部分藥品的支付范圍、用藥療程等進行了限定，如違規使用，存在拒付風險［3］。通過監測醫院的藥品用量發現，醫保限制性中成藥注射劑用量逐年增加，且醫保拒付比例也同步增加。Granada-Ⅱ分類法是以患者為中心，按照藥物治療的必要性、有效性和安全性進行分類。本研究中采用Granada-Ⅱ分類法對住院患者應用醫保限制性中成藥注射劑的DRPs 進行分析，以期為臨床合理用藥和降低醫保限制性藥品拒付風險提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

提取四川省射洪市第三人民醫院醫院信息系統2021 年1 月至12 月應用醫保限制性中成藥注射劑出院患者的病歷，剔除住院時間不超過3 d 患者的病歷，共收集1 166份病歷（涉及患者1 166例）。

1.2 方法

本研究中根據Granada - Ⅱ分類法、《2020 年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、藥品說明書、相關指南、共識等制訂中成藥注射劑臨床應用DRPs 評價標準［4-5］，詳見表1。分別由2 位研究者根據評價標準獨立評價，如遇分歧由第三方裁決，達成一致后對中成藥注射劑臨床應用DRPs、患者情況和使用科室等進行分析。

2 結果

2.1 患者一般資料

1 166 例患者中，男554 例（47.51%），女612 例（52.49%）；年齡1～101 歲，平均（64.65 ± 20.46）歲，＜18 歲65 例（5.57%），18～40 歲75 例（6.43%），41～60歲193例（16.55%），61～80歲625例（53.60%），＞80歲208例（17.84%）。

2.2 醫保限制性中成藥注射劑DRPs 發生科室分布

1 166 例患者中，422 例患者發生DRPs，累計發生515 藥次DRPs。其中，DRP2，DRP4，DRP6，DRP5 分別發生183 藥次（35.53%）、148 藥次（28.74%）、113 藥次（21.94%）、71 藥次（13.79%）；發生DRPs 排前2 位的科室分別為內科（51.07%）和中醫科（31.84%）。詳見表2。

表2 醫保限制性中成藥注射劑DRPs發生科室分布（n=515）Tab.2 Distribution of clinical departments with DRPs of Chinese patent medicine injections restricted by medical insurance（n=515）

2.3 10 個醫保限制性中成藥注射劑DRPs 發生情況

發生DRPs的醫保限制性中成藥注射劑共涉及10個藥物，其中參麥注射液（104 藥次，占20.19%）和清開靈注射液（101 藥次，占19.61%）發生的DRPs 最多。515 藥次DRPs 中，DRP2 發生183 藥次（35.53%），主要表現為超適應證、超醫保限定的適應證用藥用藥；DRP4 發生148 藥次（28.74%），主要表現為療程過短、劑量過低；DRP5 發生71 藥次（13.79%），主要表現為禁忌證用藥、藥品不良反應、溶劑選擇不合理；DRP6 發生113 藥次（21.94%），主要表現為超劑量、超療程用藥。詳見表3。

表3 10個醫保限制性中成藥注射劑DRPs發生情況（n=515）Tab.3 Incidence of DRPs of 10 Chinese patent medicine injections restricted by medical insurance（n=515）

3 討論

3.1 醫保限制性中成藥注射劑和DRPs 評價

為提高醫?；鹗褂寐?，保證醫?；鹂沙掷m運行，國家基本醫療保險藥品目錄除了對藥品信息及醫保支付類別進行明確外，還對目錄內部分藥品限定了支付范圍［6］。中成藥注射劑成分復雜，現有的制劑技術還達不到極精細的純度，故中成藥注射劑的ADR 發生率高［7］。醫保限制性中成藥注射劑的不合理使用，不僅會導致醫保拒付，還會增加ADR 的發生和患者的經濟負擔。Granada-Ⅱ分類法簡潔明了，將DRPs 分為用藥的必要性、有效性和安全性問題，幫助藥師快速、準確地判斷藥物治療過程中存在或可能存在的問題［8］，對減少醫保限制性中成藥注射劑的違規使用和促進藥物的合理使用具有重要意義。

3.2 患者一般情況與DRPs 科室分布

本研究中發現，使用限制性中成藥注射劑的多為61～80 歲的老年患者。老年患者生理機能減退，組織器官衰老，導致中成藥注射劑的使用比例也更高［9］。應用限制性中成藥注射劑最多的科室為內科和中醫科，這2 個科室多收治慢性病患者，住院人次多，易發生DRPs［10］。故應重點監測內科和中醫科醫保限制性中成藥注射劑的應用情況，及時發現DRPs，及時糾正。

3.3 醫保限制性中成藥注射劑DRPs 必要性、有效性與安全性分析

本研究中發現，該院使用醫保限制性中成藥注射劑發生DRPs 較多的為參麥注射液和清開靈注射液，這可能與藥物本身作用廣泛相關。參麥注射液為益氣復脈劑，具有養陰生津、益氣固脫、生脈等作用，可用于休克、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）、病毒性心肌炎、慢性肺源性心臟病（簡稱肺心?。┘霸黾踊瘜W治療患者的免疫力。清開靈注射液為清熱解毒劑，具有清熱解毒、化痰通絡、醒神開竅等作用，可用于治療急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、腦血栓形成、腦出血。這2 個藥品適應證廣泛，故臨床應用廣泛，但醫保支付范圍小，導致發生DRPs較多。

用藥必要性問題主要表現為DRP2，即超適應證、超醫保限定的適應證用藥。參麥注射液醫保限制支付條件為限二級及以上醫療機構并有急救搶救臨床證據或腫瘤放化療證據的患者，但本研究中發現廣泛用于冠心病和慢性肺心病的治療，超出醫保支付范圍；而用于慢性胃炎、慢性胃竇炎、腰椎間盤突出等，完全超出藥品說明書使用范圍，屬超適應證用藥。清開靈注射液用于肝硬化、慢性胃竇炎、高血壓等疾病，也屬超適應證用藥，不符合醫保支付范圍。醫保限制性藥品用藥后會導致醫保拒付，超適應證用藥會浪費醫療資源，增加患者的經濟負擔，醫師應嚴格掌握適應證，根據診療指南確定可替代藥品；如確需使用，應向患者或家屬說明原因，并保留患者自費知情同意書。

有效性問題主要表現為DRP4，即療程過短。中成藥的療程對療效影響大，應至少使用3 d［11］。療程過短，藥物不能在患者體內維持穩定、有效的血藥濃度，無法確保藥物的療效，浪費醫療資源［12］。建議醫師在患者入院時評估病情，預估住院時間，減少中成藥注射劑的使用。

用藥安全性問題發生次數最多（35.73%，184/515），主要表明為DRP5 和DRP6。DRP5 主要表現為溶劑選擇不合理。參麥注射液藥品說明書中要求使用葡萄糖注射液，而調查發現較多使用0.9%氯化鈉注射液。參麥注射液的有效成分偏酸性且含有大分子有機物，與氯化鈉注射液（pH 4.5～7.0）配伍后可能會因鹽析作用而產生不溶性微粒，增加輸液不良反應；另外，與氯化鈉注射液配伍后pH 值發生變化，有效成分因溶解度下降而降低，不僅降低藥物療效，還增加對人體的危害［13］?？紤]到部分危重癥患者的血糖波動情況，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》推薦其使用0.9%氯化鈉注射液作為參麥注射劑的溶劑［14］。故除糖尿病及重癥患者，不建議參麥注射液用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑。DRP6 主要表現為療程過長。注射用血塞通（凍干）、注射用血栓通（凍干）的藥品說明書均明確規定15 d 為1 個療程，停藥1～3 d 后可進行第2 個療程，上述兩藥的作用均為擴血管、抗血小板聚集，長期使用可能導致出血［15-16］。故足療程用藥后應及時停用，確需再使用時，應評估患者病情后再開始第2 個療程，忌長時間連續使用。

3.4 小結

本研究中通過Granada-Ⅱ分類法發現該院醫保限制性中成藥注射劑存在DRPs 必要性、有效性和安全性方面的問題，主要表現為超適應證用藥、用藥療程不適宜和溶劑選擇不合理。醫院應加強規范使用醫保限制性中成藥注射劑的培訓力度，加強對此類藥物的管控；臨床藥師應加強醫保限制性中成藥注射劑合理使用的宣傳和教育，發現問題及時與臨床醫師溝通，在促進合理用藥的同時避免違規使用醫保限制性中成藥注射劑。