閉環管理模式用于婦科圍術期抗菌藥物管理效果評價

黃 亭，沐 宇，劉 源，曹 政，石祥奎，張 靜

（江蘇省徐州市婦幼保健院，江蘇 徐州 221009）

手術部位感染（SSI）是婦科手術最常見的并發癥，可導致醫療成本增加、住院時間延長，嚴重者甚至導致死亡［1］。預防性使用抗菌藥物是減少SSI的重要措施［2］，婦科圍術期抗菌藥物普遍存在無指征用藥、聯合用藥不適宜、用藥療程過長等不合理現象［3］。不合理使用抗菌藥物是導致不良反應發生及細菌耐藥的主要原因。故減少抗菌藥物不合理用藥、保障患者用藥安全一直是藥師重要的工作任務。2020 年，國家衛生健康委員會辦公廳發布《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（國衛辦醫發〔2020〕8號），強調臨床藥師要參與抗菌藥物的臨床應用管理，加強抗菌藥物醫囑審核和處方點評。重點關注預防性使用和聯合使用抗菌藥物的情況，同時要通過信息化手段實現抗菌藥物的智能管理［4］。但醫囑點評存在滯后性，且臨床藥師數量不足，不能覆蓋所有婦科病區，導致醫囑審核不及時，不能及早干預不合理用藥等問題。2021年7月，我院基于杭州逸耀智能審方系統和合理用藥管理系統，以及婦科圍術期抗菌藥物預防性使用精細化規則，形成閉環管理模式。本研究中探討了閉環管理模式用于婦科圍術期抗菌藥物管理的效果，為婦科圍術期抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 閉環管理模式構建

1.1 審方系統合理用藥規則設置和工作流程

1.1.1 婦科圍術期抗菌藥物預防性使用規則的設置

以藥品說明書、《婦產科抗生素使用指南》［5］、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》［6］、《婦科手術部位感染防控的專家共識（2020 年版）》［7］、《婦產科圍手術期抗菌藥物預防使用指導方案》［8］、美國婦產科醫師學會（ACOG）《婦科手術感染預防》［9］等國內外指南和專家共識為依據，確定審核內容，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會審批，在合理用藥管理系統中設置婦科圍術期抗菌藥物預防性使用的精細化規則。

醫囑前置審核內容包括用藥指征、用藥時機、藥物選擇、用法用量、重復用藥和用藥療程。審方系統對不適宜醫囑的警示等級設為3-8 級［10］，其中4 級以下視為合理醫囑；5 級為提醒醫師醫囑存在問題，若醫師未根據警示內容修改醫囑，則需經過審方藥師審核；6-7級為自定義內容，如提醒醫師預防用藥療程應控制在24 h內；8級為系統直接攔截，醫師必須修改醫囑。

1）用藥指征規則。根據婦科常見手術名稱和切口類型設置規則。（1）經腹或腹腔鏡下的婦科良性疾病手術（除外子宮切除術）明確為清潔手術，切口類型屬Ⅰ類。國內外指南均不推薦預防性使用抗菌藥物，有感染高危因素者可預防用藥。（2）經陰道的子宮切除術、陰道前后壁修補術，腹腔鏡下子宮切除術、子宮肌瘤剝除術（使用舉宮器）屬Ⅱ類切口手術，具有預防性使用抗菌藥物的指征。

2）藥物選擇規則。根據醫院抗菌藥物配備情況，結合國內外指南和專家共識，設置藥物選擇規則。（1）Ⅰ類切口手術。單一用藥，主要為第1代、第2代頭孢菌素，包括頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢替安和頭孢尼西。（2）Ⅱ類切口手術。藥物選擇同Ⅰ類切口手術，可聯合甲硝唑、奧硝唑、嗎啉硝唑等硝咪唑類抗菌藥物，或單獨開具頭孢美唑、頭孢西丁等頭霉素類抗菌藥物。（3）具有頭孢菌素過敏史的患者，因本院無克林霉素和磷霉素，可開具依替米星。由于系統無法判斷抗菌藥物的用藥目的是治療或預防，當術后出現異常需要升級抗菌藥物時會出現誤判，故未設置直接攔截，藥物選擇規則警示等級為5級。

3）用法用量規則。根據藥品說明書設置抗菌藥物的單次劑量、單日最大劑量、單日最小劑量、給藥頻次和給藥途徑。所有藥物的給藥途徑均為靜脈滴注。用法用量規則的警示等級為5級。

4）重復用藥規則。根據抗菌藥物抗菌譜特點，設置重復用藥規則。如頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢等藥物抗菌譜覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌，而甲硝唑、奧硝唑、嗎啉硝唑等藥物抗菌譜亦覆蓋厭氧菌，二類聯合屬重復用藥。重復用藥規則的警示等級為8級。

5）用藥時機和用藥療程規則。由于智能審方系統功能不完善，不能對用藥時機和用藥療程進行審核，僅能設置提醒功能。在醫師申請手術時，審方系統通過識別手術申請單中的手術信息，提醒醫師預防用藥時機應在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h 內。當醫師未開具預停醫囑時，系統則無法對用藥療程進行審核，僅能在術后開具抗菌藥物醫囑時提醒醫師預防用藥療程應在24 h內，必要時延長至48 h。

1.1.2 醫囑前置審核工作流程

審方系統對婦科圍術期抗菌藥物醫囑進行實時審核。當醫師開具抗菌藥物醫囑時，合理用藥系統會判斷是否違反規則。若醫囑存在問題，合理用藥系統會給醫師彈出相應的警示內容，建議醫師修改醫囑，若修改后的醫囑合理，則自動通過；若醫師未修改醫囑，5 級警示問題醫囑則推送至審方系統，由審方藥師再次審核，審方藥師會根據患者的年齡、診斷、病程記錄、手術信息等綜合判斷。對于需要干預的問題醫囑，審方藥師將其打回，并與醫師電話溝通，反饋審方意見，提出用藥建議，若醫師不采納審方藥師建議，可雙簽通過。定期匯總、分析干預記錄及結果。

1.2 臨床藥師干預

臨床藥師參與婦科圍術期抗菌藥物管理，重點關注審方系統無法審核的預防用藥時機和用藥療程。臨床藥師參與病區早交班和臨床查房，實時審核圍術期抗菌藥物醫囑，對存在的不合理用藥情況進行干預，及時與醫師溝通，為醫師提供用藥建議。對于擇期手術需要預防用藥的患者，提醒醫師預防用藥時機。

1.3 醫囑點評

臨床藥師每月對各婦科病區手術患者圍術期抗菌藥物進行點評。設計醫囑點評表，記錄病案號、年齡、診斷、手術名稱、切口類型、抗菌藥物名稱、用藥時機、用法用量、用藥療程等內容。以合理用藥系統中設置的規則為評價標準，對預防用藥指征、用藥時機、藥物選擇、用法用量、重復用藥和用藥療程進行合理性評價。

1.4 結果反饋

定期將審方藥師未干預成功、臨床藥師干預和醫囑點評存在的不合理用藥問題反饋至各婦科病區，解答醫師的疑問并提供用藥建議。醫務科每月公示不合理用藥情況，并納入科室績效考核。臨床藥師定期開展婦科圍術期抗菌藥物合理使用專題講座，重點強調各病區存在的突出問題，提出針對性改進措施。

2 閉環管理模式的應用效果評價

2.1 資料收集

納入標準：病歷資料完整，手術切口類型為Ⅰ類和Ⅱ類。

排除標準：術前出現體溫升高，血常規、C 反應蛋白、降鈣素原等感染指標異常，術前合并感染和術后因出現感染征象轉為治療。

病例選擇：選取我院2021 年1 月至6 月（管理前，828 例）和2022 年1 月至6 月（管理后，710 例）婦科手術患者的病歷資料。

2.2 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.3 評價結果

預防使用合理情況：共納入預防使用抗菌藥物的手術患者1 538例，其中Ⅰ類切口手術797例，包括管理前432例、管理后365例；Ⅱ類切口手術741例，包括管理前396例、管理后345例。比較管理前后抗菌藥物預防使用合理性，結果抗菌藥物用藥指征、藥物品種選擇、用法用量、重復用藥、用藥時機和用藥療程合理率均明顯升高。詳見表1。

表1 管理前后抗菌藥物預防使用合理情況比較Tab.1 Comparison of rational prophylactic use of antibiotics before and after management

藥物品種選擇和重復用藥：Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物以第1代、第2代頭孢菌素為主，管理前存在選擇級別較高的哌拉西林他唑巴坦，無指征選擇依替米星和拉氧頭孢，單用硝咪唑類作為預防用藥；管理后未再出現此類不合理情況。對于不經陰道的婦科清潔手術，不建議聯合硝咪唑類。Ⅰ類切口手術聯合用藥比例由58.33%（252/432）降至30.41%（111/365），差異顯著（P＜0.05）。Ⅱ類切口手術主要是經由陰道的子宮切除術，預防用抗菌藥物需要覆蓋腸桿菌科細菌、腸球菌屬和厭氧菌。預防用抗菌藥物以第1代、第2代頭孢菌素和硝咪唑類聯合為主，品種選擇基本合理。但存在頭霉素、氧頭孢烯和硝咪唑類聯合用藥，屬于重復用藥，管理后未再出現此類不合理情況。詳見表2。其中，第1代、第2代頭孢菌素包括五水頭孢唑林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢尼西，青霉素類包括哌拉西林鈉他唑巴坦，頭霉素類包括頭孢美唑、頭孢西丁，氧頭孢烯類包括拉氧頭孢，氨基苷類包括依替米星，硝咪唑類包括甲硝唑、奧硝唑、嗎啉硝唑。

表2 管理前后Ⅰ類切口和Ⅱ類切口手術預防用藥抗菌藥物品種選擇比較［例（%）］Tab.2 Comparison of the selection of antibiotics in type Ⅰincision and type Ⅱincision surgery before and after management［case（%）］

預防用藥時機：婦科手術的預防用藥時機均應在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h。比較管理前后預防用藥時機，結果Ⅰ類切口手術預防用藥時機合理率由67.36%（291/ 432）升至92.60%（338/ 365），差異顯著（P＜0.05）；Ⅱ類切口手術由83.84%（332/ 396）升至100.00%（345/345），差異顯著（P＜0.05）。

預防用藥療程：根據婦科手術切口類型進行精細化管理，建議Ⅰ類切口手術用藥療程短于24 h，Ⅱ類切口手術用藥療程短于48 h。管理后61.37%（224/365）的Ⅰ類切口手術用藥療程控制在24 h內，79.71%（275/345）的Ⅱ類切口手術用藥療程控制在48 h 內。用藥療程超過48 h的比例均顯著下降（P＜0.05）。詳見表3。

表3 管理前后Ⅰ類切口和Ⅱ類切口手術抗菌藥物預防用藥療程比較［例（%）］Tab.3 Comparison of prophylactic drug course of antibiotics in type Ⅰincision and type Ⅱincision surgery before and after management［case（%）］

3 討論

3.1 借助審方系統的閉環管理模式促進臨床合理用藥

目前，國內外指南對不同婦科手術圍術期抗菌藥物預防使用的指征、藥物品種選擇、聯合用藥、用藥時機和療程均作出了明確的規定，但在臨床實踐中，仍有諸多不合理現象。我院基于審方系統開展醫囑前置審核工作，由審方系統+審方藥師共同協作，實現醫囑實時審核、合理用藥提示和不合理醫囑干預。臨床藥師重點關注審方系統無法審核的問題醫囑，及時提供修改建議，工作更具有針對性。同時，每月對各病區醫囑進行點評，并將審方藥師未干預成功、臨床藥師干預和醫囑點評存在的不合理用藥醫囑反饋至各婦科病區，形成閉環管理的模式。

通過閉環管理，我院婦科圍術期抗菌藥物預防使用在品種選擇、用藥時機、重復用藥、用法用量等方面改進效果顯著，但在用藥指征、聯合用藥、預防用藥療程等方面有待繼續改進。1）用藥指征。因除子宮切除術外的腹腔鏡手術屬于清潔手術，國內外指南已達成共識，均不推薦預防用藥。研究顯示，與開腹手術相比，腹腔鏡手術發生術后感染的風險很低［11］。國內一項回顧性研究表明，隨著婦科清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用率的下降，術后SSI 發生率未見明顯差異［12］，提示SSI 的發生與抗菌藥物的預防使用無明顯相關性。一項關于選擇性非子宮切除的腹腔鏡手術預防性使用抗菌藥物的隨機、雙盲試驗發現，預防性使用抗菌藥物組術后感染的發生率較安慰劑組低，但差異不顯著（5.7%比9.3%，P=0.44）［13］。故醫師應嚴格把握預防用藥指征，避免過度使用抗菌藥物。2）聯合用藥。對于確需預防性使用抗菌藥物的婦科清潔手術，因可能的污染菌不涉及厭氧菌，故不建議聯合硝基咪唑類抗菌藥物，單一用藥即可。本研究結果顯示，Ⅰ類切口手術聯合用藥比例由58.33%降至30.41%，但仍占較大比例，需要進一步規范。3）預防用藥療程。循證研究表明，術后超療程預防用藥并不能降低SSI 的發生率［14］。過度使用抗菌藥物反而會增加細菌耐藥性、艱難梭菌感染和腎損傷的風險［15］。本研究結果顯示，預防用藥療程合理率由24.76%升至69.58%，但仍有38.63%的Ⅰ類切口手術預防用藥療程超過24 h，20.29%的Ⅱ類切口手術預防用藥療程超過48 h。故臨床藥師應進一步加強與醫師的溝通，以規范預防用藥療程。

3.2 存在問題與改進措施

目前，國內多家醫院已開展處方/醫囑前置審核工作［16］。多項研究表明，通過審方系統和審方藥師個體化審核相結合，提高了審核效率和質量，而處方/醫囑不合理率明顯下降，保障了患者的用藥安全［17-20］。但在實際審方過程中存在假陽性和假陰性的問題，如存在頭孢菌素過敏史的患者，可以選擇依替米星作為預防用藥，系統無法提取，首次病程中記錄過敏信息，出現假陽性，需要審方藥師進一步判斷。對于行清潔手術的患者，不具有預防性使用奧硝唑的指征，但醫師同時開具頭孢唑林和奧硝唑時審方系統判斷自動通過。針對此類問題，需要藥師對規則進行優化。此外，由于審方系統無法從病歷中實時獲取患者的病情變化，如出現體溫和血常規異常，導致術后升級抗菌藥物時無法進行判斷。同時，審方系統無法對用藥療程進行審核，需要臨床藥師進行干預，醫囑點評時進一步結合病歷信息判斷合理性。另外，在審方過程中，也應重視與醫師的溝通，結合臨床反饋的意見不斷完善審方系統和用藥規則，以促進審方工作的順利開展。

3.3 小結

通過采取閉環式的綜合管理模式，預防性使用抗菌藥物在品種選擇、用藥時機、聯合用藥、重復用藥、用藥療程等方面的合理性得到了較大提高，體現了綜合管理措施的有效性和可行性。在婦科圍術期抗菌藥物的使用管理中，應逐步完善和改進智能審方系統，優化用藥規則，提高審方藥師工作效率；臨床藥師應充分發揮主動性和專業性，加強與醫師的溝通與反饋，促進婦科圍術期抗菌藥物的合理使用。