降鈣素原在兒童腸道病毒感染診療中的應(yīng)用研究

許鑫松 李剛

[摘要]?目的?探討降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢測(cè)在白細(xì)胞（white?blood?cell，WBC）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive?protein，CRP）升高的腸道病毒感染病例中對(duì)抗生素運(yùn)用的指導(dǎo)作用。方法?回顧性分析2018年8月至2022年8月在湖州市第一人民醫(yī)院兒科住院病例中WBC、CRP升高的腸道病毒感染患兒200例，其中PCT升高組和PCT正常組患兒各100例，再根據(jù)是否使用抗生素治療將其分為PCT升高+未使用抗生素組（n=28）、PCT升高+抗生素組（n=72）、PCT正常+未使用抗生素組（n=58）、PCT正常+抗生素組（n=42）。比較各組病例治療有效率和癥狀緩解時(shí)間。繪制受試者操作特征（receiver?operating?characteristic，ROC）曲線，分析PCT對(duì)抗生素使用的指導(dǎo)價(jià)值。結(jié)果?PCT正常組治療有效率高于PCT升高組、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間短于PCT升高組（P<0.05），PCT正常組與PCT升高組的皰疹持續(xù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PCT升高+抗生素組的治療有效率高于PCT升高+未使用抗生素組，發(fā)熱及皰疹持續(xù)時(shí)間均短于PCT升高+未使用抗生素組（P<0.05）；PCT正常+未使用抗生素組和PCT正常+抗生素組間的各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。通過(guò)ROC曲線繪制曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）為0.783（95%CI：0.662～0.905，P<0.001），當(dāng)PCT的截?cái)嘀禐?.1ng/ml時(shí)，取得最大約登指數(shù)為0.491，對(duì)應(yīng)敏感度為66.7%，特異性為82.4%。結(jié)論?對(duì)于WBC、CRP升高的腸道病毒感染患兒，當(dāng)患兒PCT?>0.1ng/ml時(shí)加用抗生素治療較為合理。

[關(guān)鍵詞]?腸道病毒；降鈣素原；抗生素；白細(xì)胞；C反應(yīng)蛋白

[中圖分類號(hào)]?R725.6；R446.1??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.011

Application?of?PCT?in?the?diagnosis?and?treatment?of?enterovirus?infection?in?children

XU?Xinsong，?LI?Gang

Department?of?Pediatrics，?the?First?Peoples?Hospital?of?Huzhou，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?guiding?effect?of?procalcitonin?（PCT）?detection?on?antibiotic?use?in?cases?of?enterovirus?infection?with?elevated?white?blood?cell?（WBC）?and?C-reactive?protein?（CRP）.?Methods?A?retrospective?analysis?was?performed?on?200?children?with?enterovirus?infection?with?elevated?WBC?and?CRP?from?August?2018?to?August?2022?in?the?Department?of?Pediatrics?of?the?First?Peoples?Hospital?of?Huzhou，?including?100?children?in?the?elevated?PCT?group?and?100?children?in?the?normal?PCT?group.?Then，?according?to?whether?they?had?been?treated?with?antibiotics，?they?were?divided?into?elevated?PCT+no?antibiotics?group?（n=28），?elevated?PCT+antibiotics?group?（n=72），?normal?PCT+no?antibiotics?group?（n=58），?and?normal?PCT+antibiotics?group?（n=42）.?The?treatment?effectiveness?and?symptom?remission?time?of?each?group?were?compared.?The?receiver?operating?characteristic?（ROC）?curve?was?drawn?to?analyze?the?guiding?value?of?PCT?for?antibiotic?use.?Results?The?treatment?effectiveness?of?PCT?normal?children?was?higher?than?that?of?PCT?elevated?children，?and?the?duration?of?fever?was?shorter?than?that?of?PCT?elevated?children?（P<0.05），?while?the?duration?of?herpes?was?not?statistically?significant?between?the?two?groups?（P>0.05）.?For?the?children?with?elevated?PCT，?the?treatment?effectiveness?of?antibiotic?group?was?higher?than?that?of?non-antibiotic?group，?and?the?duration?of?fever?and?herpes?was?shorter?than?that?of?non-antibiotic?group（P<0.05）.?There?was?no?difference?between?the?two?groups?with?normal?PCT?（P>0.05）.?the?area?under?the?curve?（AUC）?plotted?by?ROC?curve?is?0.783?（95%CI：?0.662-0.905，?P<0.001），?when?the?cut-off?value?of?PCT?was?0.1ng/ml，?the?maximum?approximate?entry?index?was?0.491，?the?corresponding?sensitivity?was?66.7%，?and?the?specificity?was?82.4%.?Conclusion?For?children?with?enterovirus?infection?with?elevated?WBC?and?CRP，?it?is?reasonable?to?add?antibiotics?when?PCT?>0.1ng/ml.

[Key?words]?Enterovirus;?Procalcitonin;?Antibiotics;?White?blood?cell;?C-reactive?protein

腸道病毒（enterovirus，EV）屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，兒童感染后可出現(xiàn)多種不同的臨床表現(xiàn)，包括手足口病（hand，foot?and?mouth?disease，HFMD）、皰疹性咽峽炎（herpangina，HA）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，其中以手足口病及皰疹性咽峽炎最為常見(jiàn)，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛和咽峽部皰疹等[1-2]。腸道病毒傳染性強(qiáng)，幼托機(jī)構(gòu)、早教機(jī)構(gòu)、社區(qū)等人群較為集中的場(chǎng)所易出現(xiàn)大范圍感染[3-4]。該病毒感染后引起的多數(shù)病例臨床癥狀較輕，但少數(shù)病例可出現(xiàn)驚厥、肺水腫、腦水腫等嚴(yán)重癥狀[5]。在臨床工作及文獻(xiàn)查閱中發(fā)現(xiàn)腸道病毒感染后常表現(xiàn)為血常規(guī)與炎癥指標(biāo)明顯升高，但其中仍有不少患兒合并細(xì)菌感染，這對(duì)臨床治療中決策是否應(yīng)用抗生素帶來(lái)一定困難[6-7]。

降鈣素原（procalcitonin，PCT）是降鈣素的前體，是細(xì)菌感染的敏感性指標(biāo)，特異性好，不受免疫狀態(tài)影響，是指導(dǎo)抗生素運(yùn)用的重要參考指標(biāo)[8-9]。本文旨探討PCT在白細(xì)胞（white?blood?cell，WBC）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive?protein，CRP）升高的腸道病毒感染病例中對(duì)抗生素合理運(yùn)用的指導(dǎo)作用。

1??資料和方法

1.1??一般資料

本研究選取2018年8月至2022年8月在湖州市第一人民醫(yī)院兒科住院病例中WBC、CRP升高的腸道病毒感染患兒200例進(jìn)行回顧性分析，以PCT>0.05ng/mL為升高的標(biāo)準(zhǔn)，其中PCT升高組患兒100例，PCT正常組患兒100例，再根據(jù)是否使用過(guò)抗生素將其分為PCT升高+未使用抗生素組（n=28）、PCT升高+抗生素組（n=72）、PCT正常+未使用抗生素組（n=58）、PCT正常+抗生素組（n=42）。比較各組病例的治療有效率、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、皰疹持續(xù)時(shí)間的差異。各組患兒年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（倫理審批號(hào)：2019KY209），患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2??納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1??納入標(biāo)準(zhǔn)??符合《手足口病診療指南（2018年版）》[10]及《皰疹性咽峽炎診斷及治療專家共識(shí)（2019年版）》[11]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患兒年齡1個(gè)月至14周歲；監(jiān)護(hù)人配合檢測(cè)、治療。

1.2.2??排除標(biāo)準(zhǔn)??①患有嚴(yán)重的心、肝、腎臟等疾病；②先天性或后天性免疫功能缺陷；③患有遺傳代謝性疾病；④監(jiān)護(hù)人不配合診療。

1.3??檢驗(yàn)及治療方法

所有患兒在入院24h內(nèi)抽取靜脈血，采用免疫熒光法進(jìn)行PCT檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)室參考值：0～0.05ng/ml。所有患兒均給予α干擾素[批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20040038，生產(chǎn)單位：北京三元基因藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：50μg/（ml·支）]霧化及退熱、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，聯(lián)合使用抗生素組在一般治療基礎(chǔ)上加用抗生素治療。

1.4??觀察指標(biāo)

觀察各組的治療有效率、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、皰疹持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)。

1.5??療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①治愈：治療72h內(nèi)體溫正常、咽峽部皰疹消退。②顯效：治療72h后，體溫明顯下降、咽峽部皰疹明顯減少。③無(wú)效：治療72h后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至加重。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney?U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)。通過(guò)繪制受試者操作特征（receiver?operating?characteristic，ROC）曲線分析PCT在指導(dǎo)抗生素運(yùn)用中的價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（area?under?the?curve，AUC），以AUC>0.9為具有較高的診斷效能，0.7

2??結(jié)果

2.1??PCT升高組與PCT正常組臨床資料及療效比較

PCT升高組與PCT正常組患兒的臨床資料比較見(jiàn)表1。PCT正常組治療有效率高于PCT升高組，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間短于PCT升高組，皰疹持續(xù)時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.2??PCT升高+未使用抗生素組和PCT升高+抗生素組的臨床療效比較

PCT升高+抗生素組的治療有效率高于PCT升高+未使用抗生素組，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和皰疹持續(xù)時(shí)間均短于PCT升高+未使用抗生素組，見(jiàn)表3。

2.3??PCT正常+未使用抗生素組和PCT正常+抗生素組的臨床療效比較

PCT正常+未使用抗生素組和PCT正常+抗生素組的治療有效率、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、皰疹持續(xù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.4??PCT檢測(cè)在指導(dǎo)抗生素應(yīng)用中的價(jià)值

將200例病例中未使用抗生素治療的86例患兒作為研究對(duì)象，以PCT為檢驗(yàn)變量，治療是否有效為分類變量，繪制ROC曲線。PCT的AUC值為0.783（95%CI：0.662～0.905，P=0.000），當(dāng)PCT的截?cái)嘀禐?.1ng/ml時(shí)，取得最大約登指數(shù)0.491，對(duì)應(yīng)敏感度為66.7%，特異性為82.4%，見(jiàn)圖1。

3??討論

EV屬于小核糖核酸病毒科成員，目前報(bào)道有124個(gè)型，其中66個(gè)型與人類感染有關(guān)，人感染后可出現(xiàn)多種急性傳染性疾病，其中HFMD、HA在兒童較為多見(jiàn)[12]。2013年以前腸道病毒71型（enterovirus?type?71，EV71）、柯薩奇病毒A16型（coxsaekievirus?A16，CoxA16）是兒童感染的主要血清型，近些年來(lái)發(fā)現(xiàn)非EV71和非CoxA16腸道病毒在兒童感染中占大多數(shù)，其中HFMD中CoxA6檢出最多，HA中CoxA4檢出最多[13]。

病毒感染時(shí)WBC、CRP一般不升高，但當(dāng)EV感染人體后可通過(guò)免疫調(diào)控作用促使機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，從而使WBC、CRP升高[14-15]。這就導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在腸道病毒感染治療中經(jīng)常出現(xiàn)抗生素使用不合理的情況[6-7，16]。因此，需要另外一種檢測(cè)指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)抗生素的合理運(yùn)用。PCT是降鈣素的前體，?是細(xì)菌感染的敏感性指標(biāo)，特異性好，不受免疫狀態(tài)影響，且檢測(cè)方便，便于在門診、急診開(kāi)展，是一種指導(dǎo)抗生素合理運(yùn)用較為理想的指標(biāo)[8，17-18]。

本研究顯示在PCT正常的情況下，抗生素治療并不能提高治療有效率、縮短發(fā)熱及皰疹持續(xù)時(shí)間，而在PCT增高的情況下，使用抗生素治療可顯著提高治療有效率，縮短發(fā)熱及皰疹持續(xù)時(shí)間，使患兒在治療過(guò)程中受益。通過(guò)繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)PCT值與治療效果之間存在相關(guān)性，當(dāng)PCT的截?cái)嘀禐?.1ng/ml時(shí)，取得最大約登指數(shù)0.491，推薦PCT>0.1ng/ml時(shí)給予抗生素治療較為合理。

綜上所述，腸道病毒感染可通過(guò)影響機(jī)體免疫功能而導(dǎo)致CRP升高，但這并不代表合并細(xì)菌感染。PCT對(duì)細(xì)菌感染特異性高，敏感度較好，不受機(jī)體免疫狀態(tài)影響，可在腸道病毒感染中作為指導(dǎo)抗生素合理應(yīng)用的有效指標(biāo)，有利于腸道病毒感染患兒得到及時(shí)且合理的治療。

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（收稿日期：2022–11–07）

（修回日期：2023–08–18）

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