中學生非自殺性自傷案例的心理輔導

劉明蕾

摘要：非自殺性自傷（NSSI）行為，是指個體在沒有自殺意圖的情況下蓄意傷害自己且不被社會接受的行為。NSSI多始于青少年早期且持續多年。近年來，青少年心理危機愈發凸顯，非自殺性自傷行為逐漸成為更多中學生面臨的情緒危機之一，悄悄在學生群體中興起并相互效仿。借由一則真實案例呈現了中學生出現NSSI行為后的心理干預過程，包括原因分析、輔導方法和效果、案例反思等，以期能夠提升對中學生NSSI行為干預的效果。

關鍵詞：NSSI；心理干預；敘事療法

中圖分類號：G44文獻標識碼：B文章編號：1671-2684（2023）26-0055-04

非自殺性自傷（NSSI）行為，是指個體在沒有自殺意圖的情況下蓄意傷害自己且不被社會接受的行為。研究表明，NSSI多始于青少年早期且持續多年。近年來，非自殺性自傷行為逐漸成為中學生面臨的情緒危機之一，悄悄在學生群體中興起并相互效仿。目前，關于NSSI與自殺行為的關聯，心理學界持不同觀點。部分學者認為，NSSI行為是部分個體的情緒適應和表達能力較差導致的應對壓力和不良事件的消極方式，對個體進行積極應對方式的訓練可以減少NSSI的發生。另外也有研究表明，NSSI和自殺是一個連續體，隨著時間的推移，NSSI發生的頻率會越來越高，傷害越來越大，最終導致自殺。

個體出現 NSSI行為，很多時候是在提醒我們個體在情緒管理和表達方面出現了值得關注的信號。特別是青春期的孩子，由于情緒多變敏感，易沖動，自尊水平高，對內心關注多，無論NSSI是否最終與自殺行為關聯，作為教育工作者都應重視這種行為，及時覺察原因，提供心理支持，減少長期NSSI對其心理和身體帶來的傷害。本文以真實案例為基礎，呈現了中學生出現NSSI行為后的心理干預過程。

一、個案概況

小靜（化名），女，八年級學生。一次課上英語老師發現小靜正在用美工刀劃手臂，立即柔聲制止并沒收美工刀，請班長帶小靜到醫務室處理傷口。下課后，英語老師帶小靜來接受輔導。

在充分的共情下，我與小靜建立了信任關系，小靜向我吐露心聲。原來她從五年級就開始自傷，有一次爸爸媽媽在家爆發了激烈的爭吵，自己很害怕，不知道怎么做，于是用圓規戳了自己幾下，似乎這樣做之后就沒那么怕了。那段時間家里氣氛很緊張，小靜經常躲在自己的房間里，難受的時候就用圓規戳自己。斷斷續續持續到六年級，因為新冠疫情原因在家參加線上學習，但學習總是沒法投入，第一次用美工刀割了手臂導致出血。從那之后一發不可收拾，心情不好就會割手臂。到現在這種行為已經持續了好幾年，期間也會覺得自己這樣做不對，很自責，嘗試停下來后又忍不住反復，會更用力割自己，既自責又絕望。進入初中以來，因為比較內向，在班上沒什么朋友，難過的時候就會用刀割手臂，班主任和周圍的同學并不知道自己這樣，因為無論多熱都穿長袖，掩蓋手臂的傷痕。小靜說，父母知道自己有這樣的行為，一開始很關心，也會制止，后來見自己并無改善，也逐漸不耐煩，到現在已經麻木了。

掀起小靜的袖子，可以看到密密麻麻的劃痕，有些是陳年舊傷，還有些是還在結痂的新傷口。講完自己的故事，小靜面無表情地對我說：“老師，你別管我了，我是個沒用的人，我也麻木了。”

二、個案輔導

（一）原因分析

小靜的自傷行為第一次出現，是在父母關系不和引發了她緊張、害怕的情緒，而自己又不知如何處理的情況下，采用自傷行為來緩解情緒。后來因為情緒管理能力沒有得到及時的提升，又繼續采用這種情緒緩解的方式，其他多種誘發因素（學業壓力大、人際關系緊張）也會讓她反復自傷，逐漸形成依賴行為，最后使自己陷入無法自拔的惡性循環。父母對小靜自傷行為的“麻木”態度和小靜在校人際資源的欠缺，也是促使她持續自傷的重要原因。目前看來，小靜的自傷行為讓她逐漸喪失了改變的動力和勇氣。

（二）輔導計劃與過程

鑒于小靜的自傷行為持續較久，并且她的改變動力嚴重不足，需要長期連續的輔導和陪伴，所以制定如下的輔導計劃并付諸實踐。

第一，評估自殺風險，確定危機等級。

首先對小靜進行心理危機風險評估，以確定小靜是否有自殺的風險。如果有風險，需要先進行危機干預；如暫時無風險，可進行下一步的輔導干預。

小靜對我基本沒有隱瞞，可以感受到她對我的信任，因此我首先對她的自殺風險進行了評估。

心理教師：看到你手臂上的傷痕，我很心疼。每一次劃傷手臂的時候，你一定非常難過吧！絕望時，站在窗邊，甚至有跳下去的沖動，經常有這樣的想法嗎？

小靜：嗯，每次如果割得太久了，麻木了，就會想一了百了。但是最終我沒有勇氣！

心理教師：什么想法讓你最終放棄了這個念頭？

小靜：我也不知道，可能是有點不甘心吧！我還有很多事沒有做過，我想到外面的世界看看。

心理教師：對未來的渴望讓你更看重自己的生命，這是你的力量！

小靜：可是我怕我堅持不下去……

心理教師：你很想改變目前的情況，但是因為找不到好的方法，所以想通過結束生命來結束困擾？假如老師愿意和你一起面對這個困難，尋找解決方法，你愿意嘗試嗎？

小靜再次沉默，流下了眼淚。從進入輔導室起，她的情緒一直非常平靜。此刻，即使她沒有回答我，我也感受到她內在生命的渴望。根據評估，我判斷小靜暫時沒有很大的自殺風險，但是需要及時干預。為了保證安全，我與小靜進行了安全約定，下次再有沖動自殺的想法可以來找我，我與她共同尋求解決辦法。

本次輔導耗時一個多小時，雖然還未涉及小靜的核心問題，但是與小靜建立了信任關系，也幫助她舒緩了心情。在結束輔導前，我給小靜布置了一項作業：留意一下，自己在什么時候不太會有自傷的想法，不自傷的時候一般都感受如何，想法如何？如果這期間情緒困擾難以承受，可以隨時來找老師，如果自己可以承受則約定下周同一時間再來心理室。 針對控制不了的自傷行為，可以先用橡皮筋彈手腕來替代刀片劃手臂，盡量不傷害自己。

第二，開展家庭輔導，尋找人際支持。

除了直接對小靜進行輔導，還需要對小靜的家庭系統進行適當的干預。我與小靜的父母達成一致，積極關注小靜的自傷行為，予以支持。另外，幫助小靜在班上尋找重要他人，獲得人際支持。

送走小靜之后，通過班主任邀請小靜父母到校，我跟班主任一起進行了一次三方會談。小靜父母反饋，小靜從小就比較內向，小學的時候也很少見她與其他同學一起玩。父母確實知道她的自傷行為，之前也會關心她，但是時間久了，覺得她有點無病呻吟，就慢慢想淡化。我為小靜父母講解了青春期的情緒特點，指出目前自傷已經嚴重影響她對自己的評價，甚至還有自殺風險。小靜的父母才意識到問題的嚴重性，然后我對如何回應小靜的情緒、如何主動與她溝通和關心她給予了一些建議。

另外，在班級管理方面，班主任也表示，可以安排一些熱心的同學坐在小靜附近，多給予她幫助，帶動她。小靜很喜歡語文老師，班主任跟語文老師溝通后，在課堂上給予小靜更多的關注和肯定，盡量讓她在班級中有更多的積極體驗。

第三，修復自我認知，重聚心理能量。

對于NSSI的干預常用CBT療法，通過正念訓練、痛苦難受訓練、情緒調節訓練和人際效能訓練讓個體實現改變與接納的平衡。但是我認為，DBT需要比較高的認知接受能力和自控力，但是小靜目前心智發育不夠成熟，且深陷情緒困擾，可能并不太適合。我決定運用敘事療法的理念，幫助小靜重建對自我的認知，把自己和自傷行為區分開。同時可以通過影響地圖的繪制，幫小靜找到自傷行為的安全因素和危險因素，增加對自傷行為的理性認識和控制感，積累心理能量。

小靜第二次到訪時，當她告訴我她再一次劃傷自己的時候，我還是很難過，同時我也清楚地明白：小靜的自傷行為干預任重而道遠。我決定先從這次的自傷開始，走進小靜的內心世界。以下為輔導片段。

小靜：那天從您這里回去，我也告訴自己，我不是一個人，老師會跟我一起。雖然我覺得自己沒用，但這次我還是有些期待的。開始的兩三天都還好，我把您給我的橡皮筋戴在手上，提醒自己，每次如果心情不好，我就用橡皮筋彈自己，那幾天好像這個橡皮筋是我的定心丸一樣。

心理教師：你接納了老師的建議，對自己重新有了期待和積極的暗示，這是個很大的進步。

小靜：開始我也是這么想的，但是事實證明，一切都是假的，我是不可能擺脫它的……

心理教師：你說的它指什么？

小靜：讓我傷害自己的聲音，有個聲音一直告訴我，讓我去割自己。

聽到這里，我與小靜進行了確認。她知道聲音是內心的沖動，而不是真實存在的，所以可以確定小靜并不是幻聽，只是由于自傷行為太久，對自己產生了深刻的懷疑。于是我使用敘事療法的外化技術確認小靜的癥結。

心理教師：如果給這種聲音取個名字，你愿意怎么稱呼它？

小靜：它會讓我不受控制，讓我失控，就叫它“失控”吧。

接下來，我與小靜一起繪制了影響地圖，確認了“失控”的危險因素，按影響程度排序為：一個人的時候、有某些挫折事件的時候、回家晚上睡覺前。并確認安全因素——語文課上，課間同學一起聊天而自己圍觀的時候，看自己喜歡的書時。通過外化和影響地圖的繪制，我提醒小靜，“失控”僅在某些時刻頻繁出現，還有很多時候是沒有出現的。結合上次布置的家庭作業，小靜反饋，自己沒有被“失控”影響，沒有傷害自己的時候，心理是平靜的，覺得自己其實也沒有那么差勁。

經過前面的輔導，小靜的情緒比來時好了一些，我讓她評估了自己想要趕走“失控”的愿望水平，她評價為6分，剩余的4分表示還沒有找到可以讓自己不受“失控”影響的方法。所以接下來的輔導中，我需要給她提供一些方法支持。

第四，開展行為訓練，記錄聚焦積極。

小靜提到自己曾經嘗試控制自己，不去自傷，但并未堅持到底，反而變本加厲。在第一次的輔導中，我為小靜提供了橡皮筋法代替自傷行為。在前面重建自我認知時，又幫小靜梳理了她自身的力量和周圍安全因素對她的幫助。五感放松法作為補充方法，主要就是針對自傷行為無法控制而出現的時候，幫助小靜專注當下，平復心情，增強行為的控制力，轉移負面情緒引發的自傷念頭。最后，使用希望卡片技術幫小靜記錄美好感覺，聚焦積極方面。以下為輔導片段。

心理教師：我們一起來玩玩粉色小象的游戲吧。現在請你在腦海中想象一頭粉色的小象，想好了請點頭示意老師。接下來，請你不要在腦海中想象一頭粉色的小象，你做到了嗎？

小靜：剛開始確實做不到，后來我看到那個沙具，就做到了。說不要想象的時候，我發現越是不要越是頑固。于是我想，如果我的腦袋里裝了別的東西，也許就沒有粉色小象的位置了，我把注意力放在老師身后的那些小公仔身上，果然粉色小象就不見了。

小靜指著沙盤柜上一個沙具，我很為她高興，因為她在做不到的時候還能努力，并找到了方法。

心理教師：老師為你的妙招點贊！其實這就是老師接下來想跟你分享的五感放松法。你腦海中的“失控”聲音就像這頭粉色小象，越是不想它出現，越是很難趕走它，最好的做法就是像你剛才那樣，用其他事物來替代它的位置，讓自己擺脫它的影響。具體來說，就是每當“失控”出現，再次來干擾你時，首先用橡皮筋彈手腕，讓自己清醒一下，接下來完成以下五個任務（有條件時盡量記錄，沒有條件也要說出來）：（1）找到5種看到的物品；（2）找到4種聽到的聲音；（3）改變3種可以觸摸的物品；（4）聞一聞2種自己身邊的物品；（5）回到自己的想法和感受上。

講解完畢，我帶領小靜進行了練習。為了讓她的動力再足一些，我邀請她寫下希望卡片。

心理教師：小靜，如果有一天“失控 ”不來了，你變成了你希望的樣子，你會做些什么？

小靜：（沉默）我想我可能會像其他同學一樣，放肆喝一杯大大的奶茶，睡個長長的午覺，慢悠悠地起床，然后到陽臺上……老師，你別擔心，我不是想跳下去，我是想認真地看看外面的風景，最后可能再去買一本自己喜歡的書吧！

心理教師：這真是美好的時刻！假如一切如你所愿，你覺得誰看到你的變化最感到開心？

小靜：我想，可能是高老師（語文老師）吧！高老師在周記中給我留言，說我是一只迷路的精靈，希望我快點走出迷霧，找到屬于自己的路。我想，如果我變得正常了，她一定會為我感到高興。

心理教師：那你愿意把你的愿望寫在希望卡片上，然后跟高老師分享，請她做你的見證人嗎？

小靜：好！

這次輔導用了接近一個半小時，在希望卡片完成的那一刻，我看到有亮光重新出現在小靜的眼中。最后我給她布置了作業，請她把每一個成功趕走“失控”的時刻記錄下來，如果沒有成功，也不要自責，可以到老師這里尋找力量。

三、輔導效果與反思

我們約定每周見面一次，在后面的連續三周時間里，小靜都能按時赴約，并講述她的改變。她提到爸爸媽媽尤其是爸爸對她態度的變化，提到新同桌對她的關照，還提到語文課上自己被臨時安排做演講記分員時的手忙腳亂。看得出來，她很享受這種改變。三周內她出現過兩次自傷行為，之后馬上來找了我。相比之前，這兩次的傷害程度不深，并且她能不再過分責備自己。

反觀本次輔導，讓我對NSSI行為的輔導有了如下三方面的認識。

首先，中學生的NSSI自傷行為更多與消極情緒的不當表達有關，情緒管理能力的不成熟加劇了行為的成癮，成癮后難以自控的自傷又會讓學生陷入自責困境中。自傷行為影響學生的自我認知和自尊自信，如果單純進行行為訓練，復發可能性大。

其次，本次輔導的流程是：評估自殺風險—修復學生支持系統—修復學生自我認知—開展行為訓練，主要采用了敘事療法的外化技術、評估技術、見證人技術等。用更適合中學生的對話方式，幫助學生重新找回對自己的正確認識，這樣做不用直面學生的不合理認識，避免學生不接受新的信念而影響輔導關系，同時也可以從學生的敘述中發掘學生更多本身具有的資源。

最后，輔導NSSI學生切忌急于給方法，急于否認學生的錯誤認知。盡管輔導的核心是修正學生的錯誤認知，但是認知技術的使用需要建立在深度共情和穩固的信任關系上。另外，NSSI學生的行為接近成癮，在輔導過程中難免會出現反復甚至惡化，輔導老師需要有足夠的耐心。

參考文獻

[1]付播，潘苗. 青少年非自殺性自傷行為的研究進展[J]. 中國預防醫學雜志，2022（4）：310-315.

[2]錢婷，張麗霞，吳雅萍. 青少年非自殺性自傷的危險因素分析及防范對策[J]. 基層醫學論壇，2022（23）：120-123.

編輯/張國憲 終校/石 雪