疏肝理脾湯治療慢性乙型肝炎的療效及對血清Treg/Th17變化的影響

吳春明 歐陽欽 劉三海 趙安靜

[摘要]?目的?探討疏肝理脾湯治療慢性乙型肝炎病毒（hepatitis?B?virus，HBV）感染者的療效及對血清調節性T細胞（regulatory?cells，Treg）/輔助性T細胞17（T?helper?cell?17，Th17）變化的影響。方法?選取2021年3月至2022年3月溫州市中醫院收治的96例HBV感染者，采用隨機數字表法分為對照組（n=48）和觀察組（n=48），對照組給予恩替卡韋片治療，觀察組在對照組的基礎上給予疏肝理脾湯治療，比較兩組患者的療效、透明質酸（hyaluronic?acid，HA）Ⅳ型膠原（type?Ⅳ?collagen，ⅣC）、層粘連蛋白（laminin，LN）、Ⅲ型前膠原肽（procollagen?Ⅲ?peptide，PⅢP）]、血清白細胞介素（interleukin，IL）-22、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor-α，TNF-α）、血清Treg/Th17相關因子水平的變化（Treg、Th17、Treg/Th17）及不良反應。結果?觀察組患者治療后的總有效率高于對照組（P<0.05）；HA、ⅣC、LN、PⅢP、IL-22、IL-6、TNF-α、Treg、Th17、Treg/Th17明顯降低（P<0.05）；不良反應總發生率低于對照組（P<0.05）。結論?疏肝理脾湯可提高HBV感染者的臨床療效，改善肝纖維化指標，降低炎癥因子水平，下調血清Treg/Th17，安全性較好。

[關鍵詞]?疏肝理脾湯；慢性乙型肝炎；調節性T細胞；輔助性T細胞17

[中圖分類號]?R285.6??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.024

Effect?of?Shugan?Lipi?decoction?on?chronic?hepatitis?B?and?its?impact?on?serum?Treg/Th17?changes

WU?Chunming，?OUYANG?Qin，?LIU?Sanhai，?ZHAO?Anjing

Department?of?Infectious?Diseases，?Wenzhou?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Wenzhou?325000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?therapeutic?effect?of?Shugan?Lipi?decoction?on?chronic?hepatitis?B?virus?（HBV）?infection?and?its?influence?on?the?changes?of?serum?regulatory?T?cells?（Treg）?/T?helper?cell?17?（Th17）.?Methods?Totally?96?patients?with?HBV?infection?admitted?to?Wenzhou?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine?from?March?2021?to?March?2022，?were?selected?and?randomly?divided?into?control?group?and?control?group?（n=48）?and?observation?group?（n=48），?control?group?was?given?entecavir?tablet，?observation?group?was?given?Shugan?Lipi?decoction?on?the?basis?of?the?control?group，?hyaluronic?acid?（HA），?type?Ⅳ?collagen?（ⅣC），?laminin?（LN），?procollagen?Ⅲ?peptide?（PⅢP），?interleukin?（IL）-22，?IL-6，?tumor?necrosis?factor-α?（TNF-α），?Treg/Th?17?and?their?adverse?reactions.?Results?The?total?effective?rate?of?observation?group?was?higher?than?that?of?control?group?（P<0.05）.?The?levels?of?HA，?Ⅳ?C，?LN，?PⅢP，?IL-22，?IL-6，?TNF-α，?Treg，?Th17?and?Treg/Th17?were?significantly?decreased?in?the?observation?group?（P<0.05）.?The?total?adverse?reaction?rate?of?control?group?was?significantly?lower?than?that?of?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?Shugan?Lipi?decoction?can?improve?the?clinical?curative?effect?of?patients?with?HBV?infection，?improve?the?indicators?of?liver?fibrosis，?reduce?the?level?of?inflammatory?factors，?and?down-regulate?the?serum?Treg/Th17，?which?is?safe.

[Key?words]?Shugan?Lipi?decoction;?Chronic?hepatitis?B;?Regulatory?T?cells;?Helper?T?cells17

慢性乙型肝炎（chronic?hepatitis?B，CHB）是乙型肝炎病毒（hepatitis?B?virus，HBV）持續感染超過6個月，肝臟出現不同程度的炎癥壞死或纖維化，主要臨床癥狀有食欲減退、乏力、肝區不適等，還可能會出現面色晦暗、脾臟增大等，此外持續的炎癥反應導致患者發生肝纖維化、肝硬化等，從而威脅患者的生命健康[1-2]。目前，CHB的治療主要采用核苷類似物、干擾素、保肝類藥物等，其中恩替卡韋是通過作用于病毒DNA聚合酶以發揮抗病毒作用，但因HBV基因組存在高變異性，長期服用可能改變病毒基因耐藥性和病毒活性，進而增強炎癥反應和加速肝纖維化進程[3-4]。CHB中醫感染屬于“肝著”“積聚”“脅痛”等范疇，患者多因機體正氣虧虛，濕熱疫毒侵入機體，以致于肝郁氣滯、疏泄失常、脾失運化、氣血失調、濕熱之邪困于脾，從而出現腹脹納差、胸脅脹痛、肢軟乏力等癥，歸納病機為肝氣郁結、脾胃虧虛、濕熱內蘊，治療以疏肝解郁、健脾健胃為原則[5]。疏肝理脾湯源于柴芍六君子湯，由柴胡、白芍、白術等組成，具有健脾健胃、疏肝解郁的功效[6]。目前，疏肝理脾湯對HBV感染者在肝纖維化、炎癥因子、血清調節性T細胞（regulatory?cells，Treg）/輔助性T細胞17（T?helper?cell?17，Th17）等方面的研究較少，本研究旨在探討疏肝理脾湯治療HBV感染者的療效及對血清Treg/Th17變化的影響，現報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年3月至2022年3月溫州市中醫院收治的HBV感染者96例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組48例。納入標準：①CHB的西醫診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[7]；②CHB的中醫診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]中的肝郁脾虛證；③年齡18～70歲；④患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①惡性腫瘤；②伴自身免疫性疾病；③合并其他病毒感染；④妊娠期或哺乳期婦女。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經溫州市中醫院倫理委員會批準（倫理審批號：WZSZYYY202012659）。

1.2??方法

對照組予恩替卡韋（批準文號：國藥準字H20223001，生產單位：佛山德芮可制藥有限公司，規格：0.5mg/片）0.5mg/次，1次/d，睡前空腹服用。觀察組在對照組基礎給予疏肝理脾湯，藥方組成：柴胡9g、白芍15g、枳殼10g、黃芪20g、炒白術10g、桂枝6g、陳皮8g、炙甘草6g。每日1劑，水煎煮至300ml，早晚服用。

1.3??觀察指標

1.3.1??臨床療效標準[8]??顯效：臨床癥狀消失，肝脾恢復正常或回縮，無壓痛及叩擊痛，肝功能恢復正常，HBV?DNA、乙型肝炎E抗原（hepatitis?B?E?antigen，HbeAg）、乙型肝炎表面抗原（hepatitis?B?surface?antigen，HbsAg）轉陰；有效：臨床癥狀明顯減輕，肝脾腫大穩定不變，無明顯壓痛及叩擊痛，肝功能檢查恢復正常或較之前異常值降低50%以上，HBV?DNA、HbeAg或HbsAg有一項轉陰；無效：臨床癥狀、肝功能等指標未達到上述標準。

1.3.2??肝纖維化??透明質酸（hyaluronic?acid，HA）、Ⅳ型膠原（type?Ⅳ?collagen，ⅣC）、層粘連蛋白（laminin，LN）、Ⅲ型前膠原肽（procollagen?Ⅲ?peptide，PⅢP），采用放射免疫法測定。

1.3.3??炎癥因子??血清白細胞介素（interleukin，IL）-22、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor-α，TNF-α）采用酶聯免疫吸附法測定。

1.3.4??Treg/Th17比率??采用FACS?Calibur流式細胞儀（美國Becton?Dickinson公司）測定Treg、Th17水平，并計算Treg/Th17。

1.3.5??不良反應??統計兩組患者的不良反應（包括惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、皮疹）發生情況。

1.4??統計學方法

采用SPSS?22.0統計學軟件對數據進行處理及分析。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??臨床療效比較

觀察組患者治療后的總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.872，P<0.05），見表2。

2.2??治療前、后肝纖維化指標的比較

兩組患者治療后HA、ⅣC、LN、PⅢP水平均明顯降低（P<0.05），且觀察組患者治療后的HA、Ⅳ?C、LN、PⅢP水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3??治療前、后的炎癥因子水平比較

兩組患者治療前、后IL-22、IL-6、TNF-α水平明顯低于治療前（P<0.05），且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4???治療前、后Treg/Th17比較

兩組患者治療后的Treg、Th17和Treg/Th17明顯降低（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05），見表5。

2.5??兩組患者治療后的不良反應發生率比較

觀察組患者治療后的不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.360，P=0.037），見表6。

3??討論

肝主疏泄，性喜條達而惡抑郁；脾主運化，為氣血生化之源；肝脾生理上相互協調、相互為用，肝氣郁結易招木旺乘土[9]。《素問·舉痛論》中提到：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。”指出肝的疏泄功能失常與情志不暢密切相關；《素問·痹論》中“飲食自倍，腸胃乃傷”，指出飲食不節則損傷脾胃，導致脾虛運化失常，中焦氣機升降失調，脾土反悔肝木，進而使肝膽失于疏泄，肝氣郁結；《素問·至真要大論》中“風氣大來，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉”，指出風邪外襲，郁結少陽，肝氣郁結，肝失疏泄，易傷脾胃，以致肝郁脾虛證[10]。本研究所采用的疏肝理脾湯中，柴胡疏泄氣機之郁滯、使肝氣條達，白芍養血柔陰、緩急止痛，枳殼下氣消積，黃芪補氣升陽、益衛固表，炒白術補脾健胃、燥濕利水，桂枝溫通衛陽，陳皮理氣散逆，炙甘草益氣和中、調和諸藥，諸藥合用，具有健脾健胃和疏肝解郁的功效。

現代藥理學研究證實，柴胡中的多種成分對治療肝炎具有較好的作用，其中柴胡多糖有抗炎和免疫雙重功效，豆甾醇可控制小鼠肝損傷，異鼠李素可減輕氧化應激以抑制肝星狀細胞活性，減輕肝纖維化等[11]。白芍總苷可通過減輕炎癥反應和氧化應激反應，從而提高大鼠免疫力和肝功能[12]。枳殼中的橙皮苷可通過抑制肝細胞凋亡、降低肝組織環氧化物酶2活性以發揮保肝作用[13]。黃芪水提取物和醇提取物可降低四氯化碳誘導的急性肝損傷[14]。白術提取物可降低炎癥因子的表達，改善肝腎功能[15]。桂枝揮發油可減輕病毒對細胞的攻擊[16]。陳皮具有調節免疫、減輕炎癥的作用[17]。甘草提取物可保護大鼠的肝損傷，調節免疫功能[17]。本研究中，觀察組患者治療后的總有效率明顯高于對照組，提示疏肝理脾湯治療HBV感染療效確切。

HA、ⅣC、LN、PⅢP可用于判斷肝纖維化程度和活動度[18]。本研究中，治療后觀察組HA、Ⅳ?C、LN、PⅢP水平均明顯低于對照組，提示疏肝理脾湯可改善患者肝纖維化，考慮可能與疏肝理脾湯中柴胡、白芍等成分有關。CHB屬于一種炎癥性疾病，IL-22可參與多種自身免疫性疾病，引起組織、細胞免疫炎癥損傷[19]；IL-6可參與肝細胞炎癥損傷[20]；TNF-α屬于一種促炎因子，其水平與肝硬化、肝癌等多種疾病密切相關，且隨著病情嚴重程度顯著升高[21]。本研究中，治療后，觀察組上述炎癥因子水平均明顯低于對照組，提示疏肝理脾湯對降低炎癥因子水平效果更佳，考慮可能與疏肝理脾湯中白芍、白術等多種成分的抗炎作用有關。CHB的發生和進展實質上是免疫系統和病毒相互作用的過程，Treg能夠抑制免疫反應，維持自身免疫耐受等[22]；Th17細胞具有促炎的作用，可分泌IL-6、IL-17等細胞因子，與機體的免疫功能有關，參與機體的損傷[23]；當機體處于穩定或無炎癥損傷狀態下，Treg、Th17會處于動態平衡，但若機體出現炎癥或損傷時則會導致Treg/Th17失衡[24]。本研究中，觀察組患者治療后Treg、Th17、Treg/Th17均明顯低于對照組，提示疏肝理脾湯可下調血清Treg/Th17。此外，本研究結果還顯示，觀察組患者的不良反應總發生率低于對照組，提示疏肝理脾湯安全性較好。

綜上，疏肝理脾湯可提高HBV感染患者臨床療效，改善肝纖維化指標，降低炎癥因子水平，下調血清Treg/Th17，安全性好。

[參考文獻]

[1] KOYAMA?Y，?BRENNER?D?A.?Liver?inflammation?and?fibrosis[J].?J?Clin?Invest，?2017，?127（1）：?55–64.

[2] 趙琳，?張玉.?音樂放松療法對慢性乙型肝炎患者心理狀態、應對方式及生活質量的影響[J].?中國健康心理學雜志，?2021，?29（11）：?1670–1674.

[3] ZHANG?G，?YU?X，?LIU?P，?et?al.?Efficacy?of?nucleoside?analogs?for?chronic?hepatitis?B?virus-related?hepatocellular?carcinoma?after?curative?treatment：?A?Meta-analysis[J].?Digest?Dis?Sci，?2018，?63（12）：?3207–3219.

[4] 耿麗潔，?孫玉，?張少華.?氧化苦參堿對慢性乙型肝炎患者血清炎癥細胞因子水平及肝纖維化指標的影響[J].?山東醫藥，?2021，?61（17）：?65–67.

[5] 張小燕，?李小峰.?五行音樂療法改善慢性乙型肝炎（肝郁脾虛證）患者焦慮，抑郁癥狀的效果[J].?臨床與病理雜志，?2021，?41（12）：?2862–2869.

[6] 王秀珍，?郭琳，?柳越冬.?疏肝理脾湯對大腸癌術后肝郁脾虛證患者心理狀態及免疫功能影響[J].?遼寧中醫藥大學學報，?2021，?23（2）：?66–69.

[7] 王貴強，?王福生，?莊輝，?等.?慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J].?中國病毒病雜志，?2020，?10（1）：?1–25.

[8] 鄭筱萸.?中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].?北京：?中國醫藥科技出版社，?2002：?143–151.

[9] 吳波明，?胡愛榮，?應茵，?等.?疏肝理氣方改善肝郁脾虛型慢性乙型肝炎肝功能、肝纖維化的作用以及對腸道菌群的影響[J].?中華中醫藥學刊，?2020，?38（9）：?206–209.

[10] 陳柏堯，?王建超，?徐藝倪，?等.?慢性乙型肝炎從肝郁脾虛論治研究進展[J].?遼寧中醫雜志，?2021，?48（2）：?203–206.

[11] 田園碩，?嚴海藝，?王心意，?等.?基于網絡藥理學研究柴胡治療肝炎的分子作用機制[J].?中西醫結合肝病雜志，?2021，?31（4）：?361–365，?372.

[12] 嚴鳴光，?鐘芳芳，?郭建軍，?等.?白芍總苷對自身免疫性肝炎大鼠免疫調節機制的研究[J].?中華生物醫學工程雜志，?2018，?24（5）：?324–327.