套袖式吻合技術在腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術中的安全性、有效性及近期療效分析

李益明，陳揆龍，劉詩富

永安市立醫(yī)院普外科，福建三明 366000

低位、超低位直腸癌是臨床上非常常見，且棘手的一種惡性腫瘤疾病，目前臨床上雖然可實施手術切除治療，但是因為切除部分直腸組織，早期此類手術往往面臨造成肛門損傷，部分患者需要進行造口，嚴重影響患者的身心健康[1-2]。目前的臨床上手術提倡進行保肛治療，即通過縮短切除長度+吻合手術，此類手術雖然理論上可以減少肛門約括肌損傷，但同時也存在各種缺陷，再加上超低位直腸癌距離肛門太近，實際上手術難免造成損傷，再加上常規(guī)吻合術常有術后患者恢復不佳出現(xiàn)腸瘺情況[3-4]。因此直至今日，超低位直腸癌的保肛手術吻合治療仍然是臨床上的難題，如何提升吻合效能，減少手術損傷，降低患者的造口率，仍然是臨床上關注重點[5-6]。袖套式吻合術是近些年我國新研究出來的一種特殊的吻合技術，有前瞻性報告顯示其效能理想，但是缺乏足夠的文獻支撐。基于此，本研究隨機選取2016年2月—2021年1月期間永安市立醫(yī)院收治的50例超低位結直腸癌患者，旨在明確在腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術中實施袖套吻合術吻合的臨床價值，并與傳統(tǒng)吻合術相對照，以為后續(xù)研究與臨床應用提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院收治的50例超低位結直腸癌患者，隨機均分為兩組。觀察組（n=25）年齡33～78歲，平均（54.95±5.78）歲；病程1～5年，平均（3.14±0.67）年；體質指數(shù)（body mass index, BMI）18～29 kg/m2，平均（23.57±3.14）kg/m2；結直腸癌分期：Ⅱa期患者17例，Ⅱb期患者8例。對照組（n=25）年齡41～80歲，平均（54.33±7.21）歲；病程1～5年，平均（3.08±0.57）年；BMI 18～29 kg/m2，平均（23.65±3.76）kg/m2；結直腸癌分期：Ⅱa期患者18例，Ⅱb期患者7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。入組患者均對本研究知情，且簽署知情同意書，且經本院醫(yī)學倫理委員會審批批準實施本研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合直腸癌診斷標準，且術前指診腫瘤下緣距肛門＞2 cm，＜5 cm；②年齡＜80周歲；③癌組織存在實性瘤，且直徑＞1 cm；④術前評估可達R0切除，自愿簽署手術須知，且具有保肛意愿。

排除標準：①直腸癌為繼發(fā)性癌癥、T4患者；②BMI＞35 kg/m2患者；③術前影像學懷疑側方淋巴結節(jié)轉移患者；④無法耐受血、尿、心臟等各項檢查患者。

1.3 方法

術前實施區(qū)域動脈灌注化療，在化療前對患者進行血管數(shù)字剪影造影，確認腫瘤血管，然后基于Seldinger法對右側股動脈進行插管，對腫瘤部位周圍的結腸動脈選取合理的動脈進行插管，并依據(jù)數(shù)字剪影造影引導將微導管插入腫瘤血管供應動脈，然后經導管進行動脈化療給藥。術前僅實施1次該方案化療。化療后1周接受腹腔鏡手術。

對照組實施傳統(tǒng)腹腔鏡下切除吻合術，在術前對患者實施常規(guī)宣教，安撫患者情緒。手術開始后輔助患者取得截石位，手術行符合吸入式麻醉方案，依據(jù)患者的情況選取合理的腹腔鏡穿刺孔，并進行觀察孔穿孔，然后置入觀察鏡，找到腫瘤位置，并確認其的大小，浸潤情況。然后進操作孔置入操作超聲刀，對病灶周圍組織的乙狀腸系膜進行分離，對動靜脈進行結扎處理后，沿靜脈清掃淋巴結節(jié)。然后將病灶直腸提調至適宜位置，處理病灶組織。然后打開腹膜反折，以病灶下2 cm進行切割吻合處理，取出相關病灶組織，檢查7個吻合情況，然后與病灶上緣10 cm處截斷腸管，在腹腔鏡觀察鏡輔助下進行吻合操作，術后對患者實施常規(guī)抗感染治療。

觀察組實施腹腔鏡袖套吻合術：術前常規(guī)操作與對照組相同，在完成淋巴結節(jié)清掃，乙狀結腸分離后對結腸系膜進行剪裁處理，以病灶上緣15 cm處對乙狀結腸系膜進行截斷處理，裸化腸管，后對結腸系膜行游離處理，直至盆腔底部，擴張肛門后，經約括肌處理腸管，牽拉直腸暴露其內部組織，然后于病灶下緣，實施雙層縫合，以封閉腸管，后勾離病灶及附近組織于體外，距離病灶上緣15 cm處截斷結腸。然后將直腸殘端嵌套入肛外2 cm左右，聯(lián)合近端結腸鏡實施袖套吻合，使用3～0可吸收風險縫合直腸與結腸漿膜肌層，約8針，完成后拆除懸吊，再將肛周與結腸殘端進行縫合，約8針。完成后確認患者的血運情況，后實施常規(guī)腹腔沖洗，其他組織處理，無誤后置管封閉穿刺點，結束手術。

1.4 觀察指標

觀察比較兩組患者的臨床治療效果。參照實體瘤治療效果標準，將療效分為完全緩解（complete remission, CR）、部分緩解（partial remission, PR）、病變穩(wěn)定（stable progression disease, SD）、病變進展（disease, PD），CR與PR為治療有效。CR：患者的所有目標病灶完全消失，且維持30 d；PR：基線病灶最大直徑之和減少超過50%，且中至少維持30 d；SD：患者的病情即基線病灶最大直徑之和介于部分緩解和病變進展之間，且未出現(xiàn)新的病灶；PD：基線病灶最大直徑之和至少增加20%以及檢查掃描到新的病灶。治療有效率=（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

觀察比較兩組患者的圍術期指標，包括手術時間、術中失血量、遠端切緣長度、淋巴結節(jié)清除數(shù)、術后排氣、下床時間、住院時間等。

觀察比較兩組患者的安全性，即腸管損傷、傷口感染、尿潴留、吻合口瘺、腸梗阻、尿路感染發(fā)生率。

觀察比較兩組患者的手術結局，包括造瘺率、永久造瘺率、1年期生存率、2年期生存率、3年期生存率。

1.5 統(tǒng)計方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)計算，計量資料經檢驗符合正態(tài)分布，用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

兩組治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者圍術期指標比較

兩組手術時間、淋巴結節(jié)清除數(shù)、術后排氣、下床時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但觀察組術中失血量、遠端切緣長度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較()

表2 兩組患者圍術期指標比較()

組別觀察組（n=25）對照組（n=25）t值P值手術時間（min）182.53±42.23 165.37±33.45 1.593 0.118術中失血量（mL）90.55±25.31 135.45±26.37 6.142＜0.001遠端切緣長度（cm）1.23±0.35 2.31±0.54 8.392＜0.001淋巴結節(jié)清掃（個）13.55±4.65 12.31±3.54 1.061 0.294術后排氣（d）2.25±0.45 2.37±0.44 0.953 0.345下床時間（d）4.55±1.31 4.89±1.24 0.942 0.351住院時間（d）7.88±2.06 8.01±2.26 0.213 0.833

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組手術并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者手術結局比較

觀察組臨時造瘺率與永久造瘺率低于對照組，3年期生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術結局比較[n（%）]

3 討論

超低位直腸癌是臨床上常見的棘手問題，因為癌變組與肛門約括肌過于接近，手術存在兩難的選擇，是保證癌變組織切除率，還是保住肛門，避免造成患者生存質量大幅度降低，該問題一直困擾臨床[7-8]。直至醫(yī)學界發(fā)現(xiàn)直腸癌多沿腸管上緣轉移，僅極少情況向下轉移，基于此保肛治療成為可能，但隨之而來是，在癌變組織切除后，因為遠端直腸較短及其他諸多因素，造成無法良好的將其與上端直腸進行吻合連接，常有患者出現(xiàn)腸瘺的報告[9]。此外還有吻合口裂開、感染、出血等等，而此類并發(fā)癥的危險程度又較高，一旦未能及時處理，患者極有可能出現(xiàn)嚴重的腐蝕性血管出血、腹腔感染、嚴重腹腔積液。因此選取合適的吻合方案，對于超低位直腸癌具有重要意義[10]。

本研究應用的套袖吻合術，是新式吻合方案，其于2018年才發(fā)明出來，雖然該方案的臨床經驗不足，但是理論上其進行了一種大膽的開創(chuàng)，該術式可以避免腹部輔助切口，減少手術損傷[11]。兩組患者的治療有效率均為100%，該情況是因為手術可直接切除全部或部分病灶，因此以腫瘤尺寸為參考的治療效果可認定為有效。手術并發(fā)癥結果顯示，觀察組發(fā)生率（32.00%）顯著低于對照組（68.00%）（P＜0.05），主要是因為套袖吻合術是將結腸與直腸殘端進行雙重縫合，并非傳統(tǒng)意義上的吻合，因此其就不存在吻合口，理論上也不會出現(xiàn)吻合口漏、吻合口瘺的情況，該方式的吻合相較于傳統(tǒng)的吻合方案其的穩(wěn)定效能有極大幅度的增加，而且因為是經肛門勾出縫合操作，也不容易出現(xiàn)吻合失敗的問題，因此理論認為其可以在術后快速進食，恢復，以提升機體效能，減少術后并發(fā)癥，減少疾病、手術損傷[12-13]。觀察組患者術后的恢復信息與常規(guī)腹腔鏡吻合術相近，則是因為兩種手術本身的外部創(chuàng)傷相近，均是在腹腔鏡下進行。觀察組患者的造瘺率低于對照組，則是因為套袖吻合術最大的優(yōu)勢是不借助常規(guī)吻合下的縫合操作，可以極大程度地保護肛門外約括肌的完整性，同時減少盆腔植物神經的損傷，該情況有助于避免患者在術后出現(xiàn)肛門問題，促進肛門恢復，另外造瘺率的降低還有助于減少患者術后的病死率。既往的臨床文獻一般為單獨觀察，雖然沒有進行對照，但是其的結果一般顯示套袖式吻合技術的超低位直腸癌腹腔鏡手術的風險性有一定的降低，患者術后造瘺率相對較低，其發(fā)生率為15.15%，但是患者在術后的排便功能優(yōu)良率在6月復查時可達96.67%，故可以認為該方案下可以顯著提升患者的肛門恢復結局，有助于避免出現(xiàn)造瘺[14]。而最近的分析，蘇昊等[14]的研究結果顯示：實施套袖式吻合技術技術的術中失血量、遠端切緣長度較低，在40例患者中僅4例出現(xiàn)臨時造口，后均逐漸好轉，其中1例（2.5%）患者術后出現(xiàn)結腸殘端出血，4例（10%）患者術后出現(xiàn)肛周糞水性皮炎，2例（5%）患者術后出現(xiàn)肛周疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率較低，且后續(xù)對癥處理后均好轉。

綜上所述，在超低位直腸癌患者腹腔鏡手術保肛手術中行套袖式吻合技術療效與常規(guī)腹腔鏡下手術效能一致，同時其安全性有顯著提升，有助于減少腸瘺、造口率，提升患者的術后近中期生存率。