對心腦血管疾病高風險人群進行干預的最新進展

彭仁聰，林日琦，潘華生，伍崇信

廣西醫科大學附屬武鳴醫院心血管內科，廣西南寧 530199

心腦血管疾病（cardiovascular and cerebrovascular diseases, CVD）是所有與血管病變有關的心腦疾病的總稱，主要包括心力衰竭（heart failure, HF）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）（coronary heart disease, CHD）、心律失常、高血壓和腦卒中等。盡管近年來藥物和器械有所改進，但CVD患者的病死率及發病率仍然高于癌癥和傳染病[1-2]。心血管疾病是造成全球生命危險的最大單一因素，占中國死亡人數的40%以上[3-4]；而腦卒中預計到2030年仍是全球僅次于缺血性心臟病的第二大死因[5]。

1 心腦血管疾病的發病率在全球范圍內呈上升趨勢

2016年，中國CVD患病人數估計為9 380萬，是1990年（4 060萬）的兩倍多[6]。1990—2016年，CVD的年齡標準化患病率整體顯著增加14.7%[6]。2016年，缺血性中風（ischemic stroke, IS）的年齡標準化患病率最高（1 534/10萬），其次是缺血性心臟病（ischemic heart disease, IHD）（1 507/10萬）和外周動脈疾病（peripheral arterial disease, PAD）（1 441/10萬）[6]。1990—2016年，因CVD導致的年死亡人數從的251萬增加到397萬；其中，PAD相對增長率最高（268.7%），其次為心房顫動和撲動（184.9%）、IHD（184.1%）、IS（83.8%）、主動脈瘤（aortic aneurysm, AA）（72.4%）和心內膜炎（45.8%）；只有風濕性心臟病的發病率顯著下降，下降近一半（-47.9%）[6]。IHD、IS和出血性中風（hemorrhagic stroke, HS）是2016年心血管疾病死亡的前三大原因（年齡標準化病死率：分別為137.7/10萬、56.9/10萬和76.0/10萬），占心血管疾病死亡總數的2/3[6]。在IHD、IS、HS、AA和心內膜炎中，男性的病死率遠高于女性[6]。

CHD是發達國家和發展中國家發病率和病死率的主要原因[7-8]，大多數年輕的（50歲以下）冠心病研究對象對危險因素的管理較差[9]。中國以研究對象為中心的心臟事件評估研究的最新報告發現，中國ST段抬高型心肌梗死（myocardial infarct, MI）的發病率逐漸上升。國內的一項流行病學調查結果顯示中國中青年人群中CHD的患病率呈上升趨勢[10]，這被認為是吸煙、高血壓、糖尿病和血脂異常的流行等因素所致。以上數據共同支持“控制危險因素將有助于減少中國冠心病的健康和經濟負擔”的觀點[11]。另外，最近的一項回顧性研究表明，與過去幾十年相比，中國年輕CHD研究對象的心臟死亡和主要心血管不良事件的總發生率有所增加[12]。

高血壓是心血管疾病的主要可調整危險因素，是中國的頭號死因[13]。隨著人口老齡化現象的加重，高血壓、冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的衛生支出正逐年增加[14-15]。有調查發現，中國18～24、25～34、35～44、45～54、55～64歲人群高血壓患病率已分別達到4.0%、6.1%、15.0%、29.6%、44.6%[16]。國內外研究均表明[17-18]，從高血壓前期到高血壓期，心血管病的發病風險逐年增加，尤其是中青年人群。國內有研究發現，65%的基線血壓為130～139/80～89 mmHg的35～59歲的受試者，在15年的隨訪中發現血壓升高至＞140/90 mmHg，與血壓控制在＜30/80 mmHg者相比，心血管病風險增加3倍[18]；來自美國的一項研究中的青年受試者，在31年的隨訪中觀察到受試者的心血管病死亡風險有增加趨勢[19]。中國的高血壓和高血壓前期的患病率很高，但對高血壓的認識率、治療率和控制率均很低。

在發展中國家和發達國家，由于IS的發病率上升，發病率和病死率高，以及中青年人群長期面臨巨大的心理、生理和社會壓力，中青年人群發生IS已成為日益嚴重的問題。盡管IS發病率會隨年齡增長而增加，但估計18～50歲的中青年人群IS發病率就已經占到了10%～20%；與老年人中風相比，中青年人群IS的發病率在全球范圍內呈上升趨勢[20]。在許多歐洲國家和地區的研究中，中青年人群IS的年發病率為5/10萬～15/10萬人次；在大多數北美洲，中青年人群IS的年發病率為20/10萬人次；澳大利亞和亞洲的研究，以及在一些非洲國家和伊朗研究中，中青年人群IS的年發病率高達40/10萬人次[21]。與老年人的中風相比，由于潛在危險因素和病因的多樣性，中青年IS的異質性更大[22]。

HF的風險隨著年齡的增長而增加，是老年人住院的主要原因（≥65歲）。然而，在過去的十年中，美國中青年人（＜65歲）的HF相關死亡人數增長最快[23]。相關學者對137 582例主要診斷為HF的住院研究對象進行調查發現[24]，因HF住院的成年人有27%年齡＜65歲；其中，在非西班牙裔黑人男性和女性中，59%和43%因HF住院的患者年齡＜65歲；在因HF住院的西班牙裔男性和女性中，分別有41%和25%的研究對象年齡＜65歲；相比之下，21%和12%因HF住院的非西班牙裔白人男性和女性年齡＜65歲。CVD的主要危險因素有：高血壓、血脂異常、HF、糖尿病和吸煙等。國內外的多項隨機臨床試驗和前瞻性隊列研究均表明，控制這些危險因素有利于總體人群CVD的一級和二級預防。

2 國內外建立了多種心腦血管疾病的發病風險預測模型

目前，在多項相關研究的基礎上，國內外己建立了多種預測CHD、動脈粥樣硬化性心血管疾病等發病風險的模型或簡化方法，并且有些被納入了CVD的防治指南，作為醫護或疾控人員開展CVD各級預防的有效工具。目前國外應用較廣泛的CVD風險評估方法主要有：Framingham風險評分（Framingham Risk Score, FRS）、集群隊列風險方程（Pooled Cohort Risk Equations, PCRE）、系統性冠心病風險評估（Systemic Coronary Risk Evaluation,SCORE）、WHO/國際髙血壓聯盟（International High Blood Pressure Alliance, ISH）心血管病風險預測圖等。以上幾個國外的CVD風險評估模型比較適用于歐美成年人[25-26]，但對中國個體或群體發生心血管病的綜合危險預測存在高估的可能。而我國常用的心腦血管疾病風險評估方法有：國人缺血性心血管病10年發病危險度評估表、血脂指南危險分層方法、中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風險預測研究（簡稱China-PAR）等。國內外這些風險評估模型主要納入包括年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病、肥胖等傳統的心腦血管疾病危險因素，這些因素與心腦血管疾病的發生密切相關。

3 除了傳統的危險因素，非傳統危險因素同樣影響著心腦血管疾病的防治

除了主要傳統危險因素，還有非傳統危險因素與CVD發病風險相關[25]；研究發現，MI和腦卒中的絕對風險隨著心理困擾程度的增加而增高，心理困擾與急性CVD事件有強烈的劑量依賴性[26]。正念減壓療法、自助和積極目標干預、基于網絡的認知行為療法能夠緩解患者的心理痛苦，促進心理健康[27-29]。醫護人員可借鑒相關的心理干預方法降低中青年CVD高危人群的心理困擾水平，同時還要促進其健康生活行為方式的改變[30]，這些生活行為方式應該包括認知行為、飲食行為、運動行為等。有研究證實，日常飲食中的高鈉攝入與腦卒中危險性增高相關，鉀及魚類攝入量增多與腦卒中危險性降低相關[31-32]。研究還發現，缺乏運動的人，其發生腦卒中和死亡的風險均明顯高于經常參加運動的人；2018年美國心臟協會/美國心臟病學會指出增加有氧運動對心腦血管疾病的防治有益，防治作用優于藥物[32-33]。有調查研究發現，家庭支持對保持更高的生活質量方面發揮著重要作用，能夠降低常見的慢性病的發生。

4 存在的問題與展望

在關于心腦血管疾病的防治研究中，對高危人群的危險因素進行評估、分層和干預，對心、腦疾病的管理至關重要。目前對CVD的診斷主要依靠臨床判斷、影像學檢查和一些生化指標。理想的診斷標志物應具有高度特異性和敏感性、快速和無創性。多年來，臨床醫生一直試圖針對心腦血管疾病的防治，建立更全面有效的干預模型顯得尤為重要。尋找一些生物標志物和疾病危險因素來幫助識別、早期預防、干預和治療，以預測、評估、預防不良心腦血管事件的發生。但臨床上可常規應用的指標相對有限。相信隨著越來越多研究的開展，針對心腦血管疾病做到等精準的防治，改善其生存和生活質量，減少社會負擔與家庭經濟支出；同時也可為評估未來我國心腦血管疾病潛在疾病負擔，制訂防治策略提供基礎數據。