微創空心螺釘與解剖鋼板內固定治療SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床對比研究

陳躍坤，林委，張孝維，許文生

福建省漳州市第二醫院骨科，福建漳州 363100

跟骨骨折可以歸屬到跗骨骨折，通常由車禍撞擊、外力擠壓、高空墜落等原因引起，跟骨骨折發生后，患者的足跟部會出現明顯的腫脹瘀斑和劇烈的疼痛感，若是治療不積極，患者的足部功能將會嚴重受損，進而影響患者的運動能力[1]。跟骨骨折有很多治療方法，如微創空心螺釘、傳統手術、解剖鋼板等，這些方法各有其優缺點，臨床需要謹慎選擇，否則若是患者治療不當，將有可能引發愈合畸形、創傷性關節炎、跟骨負重疼痛等并發癥，給患者生活質量甚至是身心健康造成嚴重的負面影響[2]。本文方便選擇2020年1月—2023年1月期間就診于福建省漳州市第二醫院骨科且確診為SanderⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的56例患者臨床資料進行回顧研究，試對比微創空心螺釘或解剖鋼板內固定治療的臨床療效和安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇本院骨科且確診為SanderⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的56例患者臨床資料進行回顧研究，將采取微創空心螺釘內固定治療的30例患者設為研究組，將采取解剖鋼板內固定治療的26例患者設為對照組。研究組男19例，女11例；年齡28～70歲，平均（49.54±11.26）歲；Sander分型：Ⅲ型者16例，Ⅱ型者14例；骨折原因：摔倒滑倒6例，高空墜落9例，交通事故15例。對照組男17例，女9例；年齡29～69歲，平均（48.99±11.27）歲；Sander分型：Ⅲ型者15例，Ⅱ型者11例；骨折原因：摔倒滑倒7例，高空墜落8例，交通事故11例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：參考《臨床診療指南：骨科分冊》[3]及X線等檢查，予以“跟骨骨折”確認；Sander分型為Ⅱ型或Ⅲ型；均為單側骨折；均為新鮮骨折；未接受任何治療；無手術禁忌證和麻醉禁忌證；患者信息全面無誤。

排除標準：存在心腦血管病變、惡性病變、嚴重內外科疾病者；病理性骨折者；陳舊性骨折者；凝血功能異常者；患有疼痛性疾病等干擾性疾病者；跟骨或足踝部患有其他病變者；哺乳期女性及孕產婦；有精神病者；依從性不佳者。

1.3 方法

在兩組患者入院后先給予影像學檢查，以明確骨折情況，隨后給予止痛、預防血栓、消除腫脹等治療。在此基礎上，對照組采取解剖鋼板內固定術：取側臥體位，使患者患側足部向上，在患者大腿根部系止血帶進行止血。于患者跟骨外側取切口，呈“L”形，給予全程切開直至骨面，待骨折位置、跟距關節面全部暴露后，使用剝離器將骨折、關節復位好。經C形臂機檢查復位理想后，以克氏針作臨時固定，并選擇形狀、大小適宜的解剖鋼板置入其中進行固定。若需要植骨，則應在置入鋼板前進行人工骨植骨。術畢，留置引流管，縫合切口，給予加壓包扎，以抗生素預防感染。

研究組采取微創空心螺釘內固定治療：取側臥體位，使患者患側足部向上，在患者大腿根部系止血帶進行止血。在跟骨前端、跟骨結節各打入2.5克氏針，跟骨撐開器撐開，糾正內翻及恢復跟骨長度。兩側給予擠壓復位。C形臂機機觀察跟骨復位情況，隨后C形臂機機引導，對距下關節面進行斯氏針撬撥復位，若復位理想，從外側將克氏針置入，使用臨時固定距粉碎骨折塊，外側打入一枚空心螺釘至載距突，固定距下關節面，后側跟腱兩側各打入一枚全螺紋空心螺釘軸向交叉固定，跟骨結節視情況必要時加用空心螺釘加強固定。術畢，以抗生素預防感染。

1.4 觀察指標

對比兩組的手術用時、切口長度、骨折斷端愈合時間、手術切口愈合時間、術中失血量、入院至出院時間以及手術前后的Bohler角、跟骨寬度、Gissane角、踝-后足評分（American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS）、疼痛評分。疼痛評分以視覺模擬評分法進行評估，患者在醫護人員提供的、等距離刻有0～10數字的游標卡尺上移動游標，使其位于患者自覺疼痛程度符合的數值上，數值越高，疼痛程度越嚴重[4]。Bohler角、跟骨寬度、Gissane角屬于解剖學指標，跟骨和后關節面二者最高點的連線、關節面切點和跟骨結節上緣的連線，二者相較形成的夾角即為Bohler角，角度縮小代表后關節面塌陷，因此角度越大，恢復得越好；跟骨前關節面和跟骨后關節面形成的夾角即為Gissane角，關乎跟骨骨折治療前后的跟骨解剖結構，測量結果越小，恢復得越好[5]。AOFAS可反映患者足部功能，使用美國足踝外科協會制定的評分系統進行評估，維度共有對線、功能、疼痛3個，滿分100分，評分越高，足部功能越完善[6]。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較以t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術用時、骨折斷端愈合時間、手術切口愈合時間、入院至出院時間、切口長度、術中失血量對比

研究組的手術用時、骨折斷端愈合時間、手術切口愈合時間、入院至出院時間、切口長度短于對照組，術中失血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術用時、骨折斷端愈合時間、手術切口愈合時間、入院至出院時間、切口長度、術中失血量對比()

組別研究組（n=30）對照組（n=26）t值P值手術用時（min）34.14±3.51 59.82±6.05 19.744＜0.001骨折斷端愈合時間（個月）3.05±0.47 4.43±0.92 7.208＜0.001手術切口愈合時間（d）13.94±2.60 23.27±5.97 7.761＜0.001入院至出院時間（d）7.25±1.17 13.85±2.64 12.375＜0.001切口長度（cm）2.32±0.73 12.47±1.56 31.869＜0.001術中失血量（mL）28.37±3.32 82.83±6.62 39.702＜0.001

2.2 兩組患者手術前后的Bohler角、跟骨寬度、Gissane角、AOFAS評分、疼痛評分對比

術前，兩組的Bohler角、疼痛評分、跟骨寬度、AOFAS評分、Gissane角對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后，研究組的Bohler角、跟骨寬度、Gissane角與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組AOFAS評分及疼痛評分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后的Bohler角、跟骨寬度、Gissane角、AOFAS評分、疼痛評分對比()

組別研究組（n=30）對照組（n=26）t值P值AOFAS評分（分）術前61.44±7.38 61.57±7.43 0.066 0.948術后85.46±9.02 74.36±8.24 4.779＜0.001 Bohler角（°）術前9.51±1.36 9.82±1.63 0.776 0.441術后26.84±3.79 25.67±2.64 1.320 0.192跟骨寬度（mm）術前47.74±3.44 47.89±3.51 0.161 0.873術后41.07±2.25 42.35±2.86 1.876 0.066 Gissane角（°）術前131.43±13.64 129.73±12.44 0.484 0.630術后91.30±9.37 91.47±9.55 0.067 0.947疼痛評分（分）術前4.37±0.94 4.42±0.96 0.197 0.845術后1.02±0.14 1.45±0.43 5.176＜0.001

3 討論

跟骨骨折是常見的骨折類型，患者除了骨骼發生斷裂和移位，還有可能合并神經或血管損傷，患者大多關節面塌陷、足跟縱向高度丟失，日常生活大受影響，臨床需要給予積極的治療[7]。

Sanders分型是跟骨骨折常見的分型標準，其中Ⅰ型為無明顯移位的關節內骨折，Ⅱ型為累及跟骨后關節面、移位在2 mm以上的骨折，Ⅲ型為累及跟骨后關節面、多呈粉碎性、有2條骨折線從關節面通過、伴有關節面中央塌陷的骨折，Ⅳ型為跟骨后關節面粉碎骨折塊超過4塊、伴有明顯移位的嚴重粉碎性骨折[8]。在這4種分型中，Ⅱ型和Ⅲ型最為常見。相較于AO分型等局限性較多、較少采用的分型標準，Sanders分型主要是根據跟骨的CT三維重建圖像進行分型，以判斷骨折的輕重程度和可能的預后結果，臨床甚至可以將Sanders分型用于治療的指導[9-10]。本文選擇Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折患者作為研究對象，為其選擇微創空心螺釘內固定術和解剖鋼板內固定術進行治療，從結果可以發現，與使用解剖鋼板的對照組進行比較，研究組（微創空心螺釘）患者的手術用時、骨折斷端愈合時間、手術切口愈合時間、入院至出院時間、切口長度相對更短，術中失血量相對較少（P＜0.05），術后的Bohler角、跟骨寬度、Gissane角對比，差異無統計學意義（P＞0.05），AOFAS評分和疼痛評分優于對照組（P＜0.05），可見微創空心螺釘內固定術的療效和安全性均優于解剖鋼板內固定術。原因在于：解剖鋼板內固定術雖然對跟骨骨折有顯著療效，但需要取較長的切口，剝離較多的跟骨組織，術中不僅失血量多，給患者造成的創傷也比較大，切口愈合不良發生風險高[11]；并且手術時間長，跟骨及軟組織長時間暴露于外界，患者發生感染的風險更高，嚴重情況下甚至可能導致愈合不佳甚至是跟骨骨髓炎[12]。而微創空心螺釘內固定術切口小、內部組織不會大面積暴露，手術時間短，不僅不會給患者帶來較大的創傷，術中失血量也比較少，患者發生切口愈合不良的風險比較低，并且由于創傷輕、術后疼痛不嚴重，故患者術后可以更早進行康復鍛煉，其足部功能可以得到更加顯著的改善[13-14]。對比黃堅霖等[15]研究中微創組手術時間（35.26±4.62）min、入院至出院時間（7.36±1.28）d，疼痛評分（1.03±0.25）分、AOFAS評分（84.35±8.91）分，與本文研究組手術時間（34.14±3.51）min、入院至出院時間（7.25±1.17）d，疼痛評分（1.02±0.14）分、AOFAS評分（85.46±9.02）分研究一致，故可證明研究結論的可靠性。

綜上所述，臨床應為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者采取微創空心螺釘內固定術，以改善足部功能，縮短康復時間，促進患者更好地康復。