謝晶日教授辨治慢性腹瀉經驗擷菁※

馬金鴿 婁宏君 謝晶日 孫志文 饒顯俊 周曌瑩

(1.黑龍江中醫藥大學2020級碩士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院檢驗科,黑龍江 哈爾濱 150036;3.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院消化一科,黑龍江 哈爾濱 150036;4.黑龍江中醫藥大學2021級碩士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040;5.黑龍江中醫藥大學 2020級博士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性腹瀉是多因素導致的消化系統疾病,常年可發病,以夏、秋季節顯著,在我國發病率約為3%～5%,臨床表現為便次變頻,糞質變稀或摻雜未消化食物,甚或大便直下,如水傾瀉,病情周期較長,常超2個月[1-2]。西醫對于慢性腹瀉常予抗生素、止瀉藥、止痛藥等對癥治療,效果迅速,但停藥后易反復,日久可增加患者心理負擔,影響生活質量,嚴重者還可出現貧血、營養不良、水電解質紊亂等并發癥[3]。中醫以審因辨治、標本兼顧作為基本指導思想,對于慢性腹瀉的治療效果顯著,可有效緩解伴隨癥狀,減輕藥物不良反應,延緩病情發展[4]。

謝晶日,主任醫師、教授,碩士、博士研究生導師,博士后指導老師,第五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,享受國務院政府特殊津貼專家,龍江醫派首席傳承指導老師。謝晶日教授杏林厚濟將近五十載,培育大批優秀骨干,承前啟后,積淀深博,對于消化系統疾病見解獨到,創新性提出“肝脾論”學術思想,廣泛應用于臨床。茲將謝晶日教授治療慢性腹瀉的經驗介紹如下。

1 病因病機淺尋

慢性腹瀉屬中醫學泄瀉的范疇,首載于《內經》,文中有“濡瀉”“飧瀉”“洞泄”等別稱,并對其病機有較為詳細的介紹。如《素問·陰陽應象大論》言：“濕勝則濡泄。”“清氣在下,則生飧泄。”《素問·臟氣法時論》言：“脾病者,虛則腹滿腸鳴,飧泄食不化。”闡述泄瀉的根本離不開脾胃功能受損。陳無擇在《三因極一病證方論·泄瀉敘論》中提出“喜則散,怒則激,憂則聚,驚則動,臟氣隔絕,精神奪散,以致溏泄”,認為泄瀉的發生與五臟密切相關,五臟情志過極,臟腑失調,精氣離散,神不守舍可致泄瀉。現代醫家學者通過總結前人經驗并加以完善,使其認識發展逐步深入。黃明河教授認為,脾腎陽氣虛衰為泄瀉發病的根本,治療上側重調補脾腎、溫陽化濕[5]。陸拯教授認為,泄瀉反復發生系毒邪作祟所致,治療當以祛瘀毒殘邪[6]。謝晶日教授追古溯源,推陳出新,認為泄瀉發病的本源在于肝脾功能不調,濕邪是關鍵性病理因素[7],二者常互為因果,交織纏綿。肝木受阻,脾虛運化無權,可生濕,又脾喜燥惡濕,濕盛時可反向阻礙肝脾正常生理功能。誠如《外經微言》曰：“肝木自郁,郁甚而克主愈力,脾胃受傷,氣難轉輸……土無木克,則脾胃之氣自易升騰。”肝郁克土,土不得健,氣機郁滯而泄瀉自發。治宜暢達肝氣,肝木條達故脾胃可復。

2 臨床診療特色

2.1 辨證論治 謝晶日教授指出,慢性腹瀉病位關鍵在肝、脾,久病常累及于腎,本病病程長者為多,虛實夾雜之證居大部,病因病機較復雜,遂根據多年經驗并結合病癥自身特點,將慢性腹瀉分為肝郁脾虛證、脾虛濕盛證、脾腎兩虛證3個主要證型。

2.1.1 肝郁脾虛證—疏肝理脾,氣暢則泄止 肝郁脾虛是慢性腹瀉臨床上最常見的證候,肝和脾除在位置上相聯絡外,還在生理上相互協調,病理上相互影響[8]。《金匱要略》有言：“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾。”謝晶日教授認為,當今經濟跳躍式增長,人們追求更好物質條件的同時,所面臨的各方面壓力也隨之增大,不及時排解,會出現煩躁、惱怒、抑郁、憂慮等消極心理,久之影響肝的疏泄。肝、脾同居中焦,為人體代謝、循環的重要器官,肝為剛臟,主升主動,推動全身氣機運行,助脾運輸水液和精微物質,一旦肝氣失于條達,可致脾運化功能受阻,水濕蓄積,發為水腫、泄瀉、痰飲等病。《景岳全書·泄瀉》言：“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時夾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發,此肝脾二臟之病也。”情志不調,肝失疏泄,木壅克土,脾胃受損,水谷不分,下達腸腑,發為泄瀉。誠如葉天士所言“木能疏土而脾滯以行,此乃克以制用之機”。謝晶日教授指出,此證型患者病情受情緒波動影響大,可有便前腹痛、便后痛減等表現,治療時應注重補脾柔肝、肝脾同治,疏肝理脾,氣暢則泄止,將疏肝理氣貫穿治療全過程,可用痛瀉要方化裁,取“除風能勝濕”之旨。方中防風為風中之潤藥,具有祛邪不傷正特點,與白芍相伍,可達不止瀉而瀉自止目的[9-10]。若肝火旺盛出現心煩、急躁者,加川楝子、郁金、梔子等瀉火除煩;肝失所養,夜寐難安、焦慮者,加酸棗仁、首烏藤、蓮子心等養血安神,但應盡量避免使用煅龍骨、煅牡蠣等重墜之品,以防清陽難舉,泄瀉不愈;脾虛甚,見乏力、納差者,加薏苡仁、黨參等健脾之味,同時還應注意過用疏散之品易傷肝陰,可酌加白芍、甘草、烏梅等緩肝急以護陰津。現代藥理學研究證實,防風中有效提取物可通過調節5-羥色胺(5-HT)信號軸,減少腹瀉型腸易激大鼠結腸黏膜肥大細胞,從而調控機體炎癥反應[11]。

2.1.2 脾虛濕盛證—健脾祛濕,護胃以安中 現代人多追求生活品質提升,平日恣食佳肴,過飲美酒,貪戀寒涼,長年累月,脾胃損傷。《景岳全書》言：“泄瀉之本,無不由乎脾胃。”脾胃為氣機升降之樞紐,脾升胃降,維持動態平衡,同時胃納脾運,協同完成對水谷的消化與傳導,為機體正常生理活動提供物質基礎。謝晶日教授認為,泄瀉的發生是脾胃虛弱和濕邪相互作用的結果,外受濕淫,阻遏中焦,脾虛濕盛,脾為濕困,氣機失于斡旋,脾不升清,胃不降濁,腸腑傳化異常,清濁不分,發為泄瀉;亦脾運化受阻,水濕內生,下至魄門混雜而出。《醫宗必讀·泄瀉》有言：“脾土強者,自能勝濕,無濕則不泄。”脾氣健旺,水液自可正常運轉輸送。謝晶日教授在治療此類證型患者時,主張健脾祛濕,護胃以安中,可用參苓白術散為基礎方加減。本方源于《太平惠民和劑局方》,為健脾滲濕代表方劑[12-13],謝晶日教授臨證時常佐陳皮、雞內金、山藥等養胃護中之品,胃氣充盛,邪不可干。瀉下勢急,清稀如水者,加豬苓、茯苓、澤瀉等滲利下焦之品,因勢利導,以達“利小便而實大便”目的;中氣下陷,見少腹墜脹、二便失遺者,加黃芪、升麻、柴胡等,正所謂“下者舉之是也,胃氣上騰,則注下自止[14]”;同時不忘關注脾陰的衰旺,唐容川指出“脾陰不足,水谷仍不化也”,可酌情使用麥冬、沙參、天花粉等,以期“脾陰足則諸邪息”[15]。

2.1.3 脾腎兩虛證—益火補土,扶陽達止瀉 《景岳全書》言：“非精血無以立形體之基,非水谷無以成形體之壯。”腎為先天之本,主封藏,脾胃為后天之本,主腐熟運化,兩者相互資生。《本草綱目》中有：“腎氣虛弱則陽氣衰劣,不能熏蒸脾胃。”脾胃生成水谷精微依賴于腎火的溫煦,腎所藏之精血離不開脾胃的不斷充養。《仁齋直指方論》言：“人皆以泄為脾恙,而不知腎病有泄焉。”《景岳全書·泄瀉》中指出：“腎中陽氣不足,則命門火衰,而陰寒獨盛……即令人洞泄不止也。”說明久瀉的發生不單在脾,腎為胃關,由于年老體虛、恣欲無度、他臟牽連等原因,最終導致腎陽不充,火不暖土,脾胃運化失職,飲食水谷難化,谷反為滯,泄瀉難愈;脾土貧瘠,虛寒內生,先后天不實,逐成泄瀉[16]。《張氏醫通》言：“腎臟真陽虛則水邪勝,水氣內溢,必漬脾而泄瀉。”《醫貫》言：“今腎既虛衰,則命門火熄矣。火熄則水獨治,令人多水瀉不止。”指明久瀉的發生責之于脾腎兩虛。謝晶日教授治療脾腎兩虛證主張益火補土,扶陽以止瀉,靈活運用附子理中湯加減治療。理中湯又名人參湯,主入少陰,溫補中焦,然加峻猛之附子,可引諸藥下達命門,誠如黃元御所言“附子暖水燥土,瀉濕除寒”,共奏脾腎并補之功。腎陽虛為主,出現腰膝酸冷、小便清長、夜尿頻等表現者,加肉桂、巴戟天、杜仲等溫固下元,補先天以療后天;脾陽虛甚,以腹部冷痛、完谷不化、浮腫等為主要表現者,加山藥、桂枝、小茴香等稼穡后天。現代醫學研究表明,附子理中湯中含有147種活性成分,通過多靶點、多路徑參與機體代謝,具有減緩炎癥反應,改善腸道狀態的作用[17-18]。

2.2 通澀相濟,邪去而正安 謝晶日教授治療泄瀉時強調明辨虛實主次,邪正兼顧,精準把握時機,適時應用通澀之類,切勿急功近利。《臨證指南醫案·泄瀉門》言：“若濫加人參、五味對正雖虛而尚有留邪者則此證永無愈期。”《景岳全書》言：“不當固而固,閉門留寇也。”久泄非獨虛也,脾虛為本病發生之本,然病機可發生轉化,出現氣滯、寒濕、濕熱、瘀血等病理產物,臨證時應避免過早應用澀劑,施治不當“關門留寇”,綿綿無期。“諸濕腫滿,皆屬于脾”(《素問·至真要大論》),脾氣衰弱,失于輸布,水濕滋生,濕邪稽留腸腑,濕從寒化,出現畏寒怕冷、四肢倦怠者,加豆蔻、蒼術、草果等;濕從熱化,有口干口苦、小便黃者,加黃連、苦參、金錢草等;土虛木乘,氣滯甚者胸脅脹痛,痛無定處者,加香附、佛手、香櫞等,以增疏肝行氣之力;飲食生活不規律,食積內壅見噯腐吞酸、泄下敗卵者,加神曲、麥芽、雞內金等;積滯重者,可酌加枳殼、大黃、厚樸等導滯通腑;久病入絡,氣滯血瘀見唇舌紫暗,有瘀斑者,加紅花、雞血藤、川芎等化瘀通絡,此為“通因通用”,隨證擊退,以復脾胃升降。

《醫學入門》言：“滑脫不禁,然后用藥澀之。”謝晶日教授指出,若用上法均無效,中氣不固、滑脫仍難斂者,為防津液精微流失及陽氣進一步衰微,應急當治標,收斂固澀,常用二神丸加味。《方外奇方》載：“破故紙屬火,收斂神明,能使心包之火與命門之火相通。”二神丸中補骨脂主入少陰,堅固元陽,肉豆蔻辛溫而澀,溫能益脾,澀能止瀉,大腸傳導正常且元氣不散,脾氣得健,瀉下可愈。相關研究證實補骨脂-肉豆蔻有減緩腸胃蠕動、調節腸道菌群的作用[19]。謝晶日教授還根據腹瀉程度靈活應用訶子、五味子、五倍子、石榴皮、芡實、罌粟殼等收澀之品,控制病情,固澀津液。

2.3 養生調攝,防舊疾復之 養成良好的飲食生活習慣是預防慢性腹瀉及其復發的有效途徑。《景岳全書》有言：“飲食自倍,脾胃乃傷。”謝晶日教授常教導患者平素飲食上應禁涼飲、辛辣、肥甘之品,適量攝入瘦肉、蛋奶等營養豐富食物,多食易消化吸收的蔬菜瓜果,不暴飲暴食,以護脾胃功能。腹瀉嚴重時減少水分攝入,適當飲用少量淡鹽水,大量脫水時及時就醫行系統治療。生活上注意保暖保溫,不久居潮濕之地、不冒雨涉水,適時增減衣被。情志精神改變亦是胃腸道疾病發生或誘發的重要因素[20]。謝晶日教授在診療過程中常叮囑患者日常保持心情愉悅,減輕心理壓力,多聽輕音樂,適當行體育鍛煉,如慢跑、太極等,提高自身抗病能力。謝晶日教授還常強調,醫者要多與患者溝通交流,給予患者關愛和理解,想患者所想,鼓勵患者積極配合,早日擺脫痼疾。

3 驗案舉隅

尹某,男,31歲。2020年9月9日初診。主訴：大便不成形10個月,加重2個月。患者述平時受涼易發生腹瀉,晨起尤甚,曾自服腸炎寧等藥物,癥狀稍有緩解,但反復發作,為明確診斷曾于當地醫院行結腸鏡檢查,結果示“腸黏膜光滑,未見明顯異常”,近2個月因工作勞累,貪食瓜菜,上述情況加重,為求中醫治療,遂前來就診。刻診：腹瀉,每日2～3次,甚達4次,完谷不化,腹部冷痛,喜溫熱,偶有腸鳴音亢進,手足不溫,小便正常,面色少華,形體消瘦,體倦乏力,易緊張、焦慮,飲食尚可,寐差多夢,舌質淡,苔白,脈沉細無力。西醫診斷：慢性腹瀉;腸易激綜合征。中醫診斷：泄瀉(脾腎陽虛證)。治則：溫腎暖脾,澀腸固脫。處方：柴胡10 g,炒白術20 g,茯苓15 g,薏苡仁15 g,延胡索15 g,黨參15 g,補骨脂15 g,訶子10 g,煅龍骨20 g,煅牡蠣20 g,陳皮15 g,炒白芍25 g,防風15 g,甘草10 g,香櫞15 g,干姜10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共14劑。并耐心囑患者飲食生活規律,注意精神調攝。2020年9月23日二診,患者服藥后,腹瀉、腹痛有所緩解,每日1～2次,完谷不化癥狀減輕,近日納食不馨,局部冷感明顯,舌質淡,苔白膩,邊齒痕,水潤,脈沉滑。初診方去延胡索,加雞內金15 g、桂枝15 g、小茴香15 g,共14劑,用法同前。2020年10月7日三診,患者服藥后,面色較前紅潤,已無腹瀉,大便正常,每日1次,腹部冷痛基本消失,自覺體力改善,手足不溫明顯緩解,睡眠基本正常,舌質淡紅,苔白,脈沉微滑。為鞏固效果,囑患者平素可口服附子理中丸。隨訪至今未見復發,余癥悉平。

按：謝晶日教授常言,臨證時不應局限于書本,謹守病機者為智,提倡依人定法,以法選方,隨方加減。本例患者病史較久,又因飲食失節等使病情進一步加劇,后天失職無以滋養先天,久而脾腎雙虧,故辨證為脾腎陽虛證。方中干姜、甘草、黨參、炒白術寓理中丸之意,共奏溫運補脾之功,謝晶日教授喜用黨參易人參,一則黨參價錢較低廉,不會加重患者經濟負擔,二則黨參性平溫和,以便久服緩治;補骨脂辛苦性溫,扶命門之火以佐脾陽,訶子澀腸止瀉,二者合用既可暖腎溫脾,又可增強收澀固脫之力;體倦乏力為脾虛不能潤澤四肢百骸而致,故用茯苓、薏苡仁補氣健脾祛濕;防風可引諸藥入脾經,散肝醒脾,炒白芍養血柔肝止痛,兩者相配升發清陽而不傷肝陰;甘草酸甘化陰,可緩解腹痛,并加延胡索助止痛之力;寐差多夢為脾不養心,心血不足,心腎失交之象,故加煅龍骨、煅牡蠣重鎮安神助眠;易緊張、焦慮為肝氣不疏表現,加柴胡、香櫞解郁暢達肝氣,防木旺乘土;陳皮固護中焦,防重墜伐胃。二診時病勢得緩,但此疾非一時能愈,遂去延胡索,加雞內金健運脾胃,增加食欲,桂枝、小茴香溫運中陽以振奮氣機。三診腹痛、腹瀉已除,恐患者病程漫長,遂以理中丸補氣健脾,充養元氣,鞏固療效。治療中收散有度,標本兼顧,根據四診靈活調整,以補益脾腎為根本,適時運用通澀,往往效如桴鼓。